Невынашивание беременности. Взгляд практического врача

Объём кровопотери при менструации в норме – 50 мл за менструацию. Обильные менструации возможны при субмукозных миомах матки, аденомиозе, полипах эндометрия, гормональных нарушениях. Подсчёты объёма кровопотери различны: считается, что обильное кровотечение – более 4 прокладок 2+ в день, или смена прокладок через 3 часа, или использование 21 прокладки в течение одной менструации. А главное, что свидетельствует об обильности менструации, это – снижение гемоглобина после менструации.

Ошибка наблюдается при назначении транексамовой кислоты с целью остановки кровотечения (назначается маленькая доза). Назначать необходимо по 1 г 3-4 раза в сутки (суточная доза – 4 г) в течение 4-5 дней.

Скудные и короткие менструации говорят о наличии синехий или тонкого эндометрия.

3.3. Репродуктивный анамнез

Важно уточнять:

Начало половой жизни (не было ли цистита после начала половой жизни, что может указывать на уреалазмоз, либо это дефлорационный цистит).

Число половых партнёров: при большом количестве половых партнёров могут быть воспалительные заболевания, ЗППП.

Надо уточнять, через сколько месяцев от начала планирования наступила беременность, не было ли периода бесплодия. Как правило, у 60% пар беременность наступает в течение 5-6 месяцев половой жизни без контрацепции, через год у 20%, более 3-х лет у 5 %, более 5 лет у 1%. Поэтому и рекомендуется, после первого года половой жизни без контрацепции, начинать обследование супружеской пары, и если необходимо, проводить лечение.

Следует уточнять, не было ли периода бесплодия в промежутках между беременностями, так как это может указать на гормональную причину НБ.

Важно знать, какая была контрацепция и когда, по времени, она закончилась. Раньше, при отмене КОК, мы рассчитывали на «Ребаунд» эффект, эффект отмены, считая, что при этом будет хорошая яйцеклетка. Позже исследованиями было доказано, что в этом случае овулирует тот фолликул, который находился в стадии активного роста до начала приёма КОК, и он, после отмены КОК, «старый», «перезревший» и неполноценный.

Кроме того, считается, что для восстановления эндометрия, после отмены КОК, требуется от 3-х до 5 месяцев, так как часто, после использования КОК, диагностируется тонкий эндометрий (на 5-7-й день после овуляции толщина эндометрия должна быть более 8 мм).

И не забываем, что при длительном приёме КОК (более 3-х лет), обязательно нужно следить за уровнем пролактина.

После отмены КОК необходимо контролировать эндометрий с помощью УЗИ, назначать терапию (физиолечение, двухфазная гормональная терапия) для восстановления эндометрия, и только после восстановления эндометрия разрешать беременность.

Так же, после удаления ВМС, сразу же необходимо провести противовоспалительную терапию; после следующей менструации необходимо посмотреть эндометрий по УЗИ, и запланировать беременность через 2-3 месяца.

При дальнейшем сборе анамнеза необходимо уточнить:

Число предшествующих беременностей, когда и как они заканчивались (выкидыш или ПР).

Осложнения предыдущей беременности – ПЭ, ГБ, гестационный СД, ПР, ЗВУР, отслойка плаценты.

Как протекала предыдущая беременность, какую гормональную поддержку получала беременная, не производился ли «серкляж», наложение акушерского пессария.

Каков промежуток между беременностями (промежуток менее 6 месяцев может вновь привести к выкидышу).

Так как выкидыши в очень ранних сроках могут быть обусловлены генетическими причинами, необходимо уточнить, не было ли генетического исследования абортуса. Напомню, что материал для генетического исследования необходимо доставить в генетическую лабораторию как можно раньше, в течение 3-х часов. Если это невозможно (ночь, выходные дни), оставьте материал в холодильнике и доставьте его как можно раньше на исследование. Помните, при наборе хромосом 46ХХ результат может быть обманчив (в исследуемый препарат попали материнские клетки).

Как прерывалась беременность. Выкидыш при эндокринных (по типу анэмбрионии), алло- и аутоиммунных нарушениях начинается с отслойки хориона, проявляется кровотечением, а боли и схватки появляются позднее. Выкидыш при ИЦН начинается с излития околоплодных вод, а уже затем присоединяются схватки, кровотечение.

Не было ли во время выкидыша повышения температуры, гнойных выделений, то есть проявлений хориоамнионита, не было ли повторного выскабливания, как протекал период после выскабливания, какое лечение она получала.

При выкидышах в поздних сроках или преждевременных родах обязательно узнавайте результат патологоанатомического исследования плаценты, это поможет понять причину невынашивания.

Не было ли внематочной беременности, так как при этом, практически всегда, присутствует хронический эндометрит.

В случае медицинского аборта уточняйте срок беременности, метод прерывания беременности, не было ли осложнений в течение послеабортного периода; в случае кровотечения уточняйте, не было ли переливания крови.

Узнавайте группу крови и Rh у беременной. У Rh(-) пациенток узнавайте Rh мужа. В случае резус-отрицательной крови пациентки (при положительном резусе мужа) проводилась ли профилактика резус конфликта после прерывания беременности, нет ли титра АТ.

Резус-конфликтная беременность – это ятрогенная проблема, возникающая от того, что в силу тех или иных причин (наше незнание, отсутствие антирезусного иммуноглобулина) профилактика резус-конфликта не проводилась.

Кому? Когда? В каких ситуациях, чем и в какой дозе надо проводить антирезусную профилактику?

Кому? Всем резус-отрицательным женщинам, если муж резус-положительный, при отсутствии у пациентки титра АТ.

В каких ситуациях? После: 1. родов; 2. выкидышей; 3. внематочной беременности; 4. при появлении кровянистых выделений во время беременности; 5. при больших отслойках; 6. после операции «серкляж»; 7. после пренатальной диагностики (биопсия хориона); 8. за рубежом иммунизацию проводят при биохимической беременности и даже при отсутствии плодного яйца в матке по УЗИ. 9. При повторных кровотечениях возможно повторное введение иммуноглобулина.

Когда? Как можно раньше, чем раньше, тем лучше, но не позднее 72 часов (хотя есть сообщение, что можно проводить и до 10 суток (рекомендации американского колледжа акушеров).

Профилактика проводится любым антирезусным иммуноглобулином однократно в дозе 300 мкг.

Кроме того, во всем мире с 28-30 недель беременности проводится профилактика резус-конфликта всем резус-отрицательным беременным без титра АТ (титр АТ определяется накануне перед иммунизацией), если супруг резус-положительный, так же любым антирезусным иммуноглобулином, в дозе 300 мкг. Причём, если во время беременности профилактика уже проводилась, по поводу кровотечения, или после «серкляжа» и т.д, профилактику в 28-30 недель всё равно необходимо проводить.

И не надо бояться и через несколько дней смотреть титр АТ: он может быть повышен незначительно – 1:1, 1:2; вплоть до родов смотреть титр АТ не стоит.

Все эти мероприятия позволят избежать резус-конфликта и гемолитическую болезнь плода, а это, пожалуй, одна из главных и порой неустранимых причин потерь плода и, несмотря на высокие технологии (внутриутробное определение резуса плода, внутриутробное переливание Эр-массы плоду), нередко не приводит к успеху.

Перспективным является определение резуса плода по крови матери, и тогда примерно 40% женщин не надо будет вводить антирезусный иммуноглобулин.

После родов также в дозе 300 мкг проводится профилактика, если плод резус-положительный, не зависимо от того, была ли она производена в 28-30 недель или нет. Причём, если после родов кровотечение обильное, дозу увеличивают в 2 раза. Действие всех препаратов антирезусных иммуноглобулинов примерно одинаково, в настоящее время наиболее часто используют Иммуноро Кедрион.

И в заключение: титр антител определяется у резус-отрицательных беременных женщин при первом посещении, в 18-20 недель и в 28 недель.

3.4. Гинекологический анамнез

В настоящее время возраст первой беременности 28-30 лет, а первый половой контакт приходится на 14-15 лет, поэтому длительный период контрацепции, порой не совсем правильной, смена половых партнеров, перенесенные инфекции, более раннее начало некоторых гинекологических заболеваний (дебют эндометриоза относят к 15,9 годам) приводят к тому, что к желанной беременности пациентки приходят с заболеваниями женских половых органов, которые приводят как к бесплодию, так и к НБ.

По мнению ученых, у 80% первобеременных женщин имеются факторы перинатального риска.

Узнайте, какими гинекологическими заболеваниями пациентка болела: воспалительные заболевания, кисты, фибромиомы, не ставился ли диагноз эндометриоза.

В настоящее время эндометриозу придаётся большое значение в развитии бесплодия и НБ. Эндометриоз считают загадкой века, «системным, хроническим, гормонально-зависимым воспалительным заболеванием», «перитонитом без микробов».

При наружном эндометриозе развивается «токсическая полость таза», перитонеальная и фолликулярная жидкость при эндометриозе содержит токсические вещества, действующие на ооциты, сперматозоиды и плодное яйцо, что приводит к низкому качеству яйцеклеток, сперматозоидов и к проблемам имплантации, а по некоторым данным, может вызывать пороки развития плода, а неудачные попытки ЭКО, по мнению учёных, происходят вследствие «микроскопических» эндометриоидных очагов.

Необходимо уточнять, не было ли патологии в мазках и ЗППП и какое противовоспалительное лечение пациентка получала.

Уточняйте, не было ли заболеваний шейки матки и разрывов шейки матки при предыдущих родах или поздних выкидышах. Сейчас достаточно часто производят диатермоконизацию шейки матки по поводу CIN II-CIN III женщинам, которые ещё не осуществили свой репродуктивный потенциал. Кроме того, помолодел и рак шейки матки, для лечения которого производится ампутация шейки матки. Все эти ситуации могут привести к развитию ИЦН и прерыванию беременности.

При операциях на матке уточняйте её объём; не было ли вхождения в полость матки, запрашивайте послеоперационную выписку.

При операциях на яичниках уточняйте, по какому поводу была операция, объём операции, проводилась ли реабилитационная терапия. Запрашивайте выписку операции, так как пациенты часто путают диагноз, объём операции.

3.5. Соматический анамнез

Важно знать о всех перенесенных заболеваниях, особенно в пубертатном периоде.