Невынашивание беременности. Взгляд практического врача

На фоне низкой рождаемости актуальной остаётся проблема преждевременных родов. Сегодня примерно 5% от всех родов – это преждевременные роды. Они дают 85% всех перинатальных осложнений, 17% неонатальной, младенческой и ранней, до 5 лет, детской смертности. А по мнению ученых, только 3% детей, родившихся в срок до 26 недель, не имеют патологических изменений.

Все эти факторы объясняют значимость проблемы НБ и определяют её как одну из важнейших проблем современного акушерства и имеющую важное социальное значение.

Ученые отмечают, что с 2013 года эффект мероприятий по сохранению беременности падает.

Сегодня каждая беременность представляет большую ценность, в первую очередь, для самой беременной, а также для государства, и акушеры-гинекологи должны приложить все усилия для сохранения каждой беременности.

А так как максимум потерь приходится на первую половину беременности, а по мнению ряда авторов, до 80% потерь приходятся на первые 12 недель беременности, актуальным является:

качественное обследование до беременности (только 6% супружеских пар обращается к врачу для выяснения возможности забеременеть и выносить беременность);

эффективная прегравидарная подготовка (только 4% беременных проходит прегравидарную подготовку);

эффективное лечение малых сроков беременности.

Со второго триместра уже поздно прогнозировать осложнения беременности. Эти позиции подтверждены на 22-ом общероссийском Форуме «Мать и дитя», в выступлении профессора Хоше Мота из Израиля, где было сказано, что здоровье матери и ребёнка зависит от того, как проводилась прегравидарная подготовка, как вёлся первый триместр беременности, какое наблюдение было в послеродовом периоде.

ГЛАВА II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН, ПАТОГЕНЕЗ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

2.1. Определение невынашивания беременности

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности в сроках от зачатия до 37 недель.

Выкидыш – прерывание беременности до 22 недель с массой плода меньше 500 г.

Очень ранние преждевременные роды – прерывание беременности с 22 недель до 27 недель и 6 дней. С этих сроков у нас в стране исчисляют перинатальную смертность. В некоторых странах Америки и Европы отказались от такого исчисления, так как выживаемость детей в сроке 22 недели мала, и очень ранние преждевременные роды в этих странах исчисляют с 25-26 недель.

Ранние преждевременные роды – с 28 недель до 31 недели и 6 дней.

Преждевременные роды – с 32 недель до 36 нед. и 6 дней.

При этом в 30 % случаев преждевременные роды являются ятрогенными, индуцированными по медицинским показаниям (преэклампсия, сахарный диабет и др.), а в 70% родовая деятельность развивается спонтанно.

Различают спорадический выкидыш, в структуре которого 1/3 беременностей прерывается до 8 недель по типу анэмбрионии, и привычное невынашивание беременности – 3 и более потерь в анамнезе от одного биологического партнера, причем считается, что после 3-х потерь риск следующей неудачи достигает 50%. Однако некоторые ученые считают, что достаточно 2-х потерь, чтобы говорить о привычном НБ.

Что даёт нам, практическим врачам, определение привычного невынашивания?

Считается, что после 2-х потерь необходимо начинать обследование причин НБ и во время наступившей беременности использовать в лечении любой из прогестеронов. А до этого сохраняющая терапия заключается в наблюдении и в симптоматической терапии, так как чаще причиной спорадического выкидыша является патология самого эмбриона (аномальный кариотип, образующийся de novo), и выкидыш является инструментом естественного отбора.

Но в то же время, если беременности предшествует бесплодие, ЭКО, операции на матке, аномалии матки, хронический эндометрит, НЛФ, АФС, возраст более 35 лет, то препараты прогестерона необходимо назначать и при угрозе спорадического выкидыша.

2.2. Особенности прерывания беременности по типу неразвивающейся беременности

В ранних сроках прерывание беременности протекает или по типу неразвивающейся беременности, или по типу самопроизвольного выкидыша.

Задержка плодного яйца в матке отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции, угрожает здоровью и жизни женщины, в том числе, за счет выраженных в различной степени гемостазиологических нарушений, нередко протекающих по типу подострого ДВС-синдрома, который переходит в острый ДВС-синдром при выскабливании, чаще в сроке беременности более 14 недель и при длительной задержке плодного яйца в матке. В настоящее время для прерывания неразвивающейся беременности используются простагландины и антипрогестагены, что приводит к снижению осложнений в виде острого ДВС-синдрома.

Кроме того, согласно Резолюции Всемирного конгресса акушеров-гинекологов ФИГО в 2006 г., все, без исключения, случаи неразвивающейся беременности сопряжены с хроническим эндометритом, он обязательно формируется при отторжении некротизированных ворсин хориона.

2.3. Стадии самопроизвольного выкидыша

Всем нам со студенческих лет известны стадии самопроизвольного выкидыша:

Угрожающий выкидыш;

Начавшийся выкидыш;

Аборт в ходу;

Неполный аборт;

Полный аборт.

Клинические признаки этих стадий одинаковы, это кровотечение разной степени выраженности, боли внизу живота и в пояснице, и только по состоянию шейки матки, по её раскрытию мы ставим стадию выкидыша, так как беременность можно сохранить лишь при угрожающем выкидыше. При угрожающем выкидыше нет раскрытия шейки матки и в этой ситуации беременность можно сохранить, вне зависимости от обильности кровотечения, порой очень обильного.

Назначение прогестерона и транексамовой кислоты в адекватной дозе приводит к остановке кровотечения, и в дальнейшем беременность может быть, сохранена. В некоторых ситуациях для уточнения степени раскрытия шейки матки необходимо использовать цервикометрию.

Случай из далёкого начала моей практики. Пациентка С., поступила из ЦРБ с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 6-7 недель. В анамнезе Б-9 предыдущие 8 беременностей закончились выкидышами в сроке 6-7 нед. В те времена ещё не было нашего помощника – УЗИ, а при вагинальном осмотре обращала на себя внимание плотная, длинная и закрытая шейка матки, а также «широкая» матка, которая позволила заподозрить аномалию развития матки (которая в последующем была уточнена – двурогая). Кровянистые выделения были из небеременного рога. Более того, пациентка сказала, что всегда при выскаблывании расширяли шейку матки. Мы удержались от выскабливания, провели терапию, и беременность была сохранена.

И другая ситуация, когда отправляют в стационар пациентку с открытием шейки матки для проведения сохраняющей терапии, в которой нет смысла. То есть всегда необходимо для решения тактики по сохранению беременности проводить осмотр шейки матки.

2.4. Причины невынашивания беременности

С практической точки зрения, выяснение причин НБ является очень важным: зная причины и понимая патогенез прерывания, можно более успешно проводить лечение.

По данным литературы, начиная с 40-ых годов ХХ века проблема НБ приобретает актуальное значение. В работах тех лет, по исследованию профессора Воронежского медицинского института Черток, лишь в 15 случаях из 85 была ясна причина НБ. Это были: сифилис – 2 случая; пороки сердца – 2 случая; увеличение щитовидной железы – 1 случай; разрыв шейки матки – 5 случаев; гипоплазия шейки матки – 4 случая; предлежание плаценты – 1 случай. В остальных 70 случаях причина выкидыша была неизвестна.

Прошло 80 лет, проведено множество научных исследований, но до сих пор причину НБ не всегда удаётся определить. И если несколько десятилетий назад наиболее значимым в генезе НБ были гормональные изменения и ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность), то в настоящее время доминируют иммунологические и инфекционные нарушения.

Причины спорадического прерывания и привычного НБ идентичны, но при привычном НБ патология репродуктивной системы более выражена.

Кроме того, часто, особенно при привычном НБ, прерывание является следствием не одной, а нескольких причин.

Выделяют медицинские и социальные причины НБ.

Некоторые медицинские причины, относящиеся к патологии беременности, реализуются в течение одной патологически протекающей беременности:

Многоплодная беременность (особенно монохориальная, моноамниотическая и развившийся при этом синдром фетофетальной трансфузии);

Редукция одного из плодов при тройне;

Гестозы беременных;

Отслойка нормально расположенной плаценты;

Предлежание плаценты;

Многоводие и маловодие;