Невынашивание беременности. Взгляд практического врача

Аномалии развития плода.

К таким причинам относятся и выкидыши на фоне обострения экстрагенитальных заболеваний: патологии сердечно-сосудистой системы, почек и др. К прерыванию беременности также могут привести острые инфекционные заболевания и травмы.

Другие медицинские причины имеют более постоянный характер:

Генетические причины (хромосомные аберрации, генные нарушения);

Нейроэндокринные (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения, синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, некомпенсированный до беременности);

Инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные, вызванные условно-патогенными микробами);

Аутоиммунные (АФС, иммунодефицитные состояния);

Врожденные и приобретенные тромбофилии;

Аллоиммунные (совместимость по HLA);

Аномалии гениталий (пороки, гипоплазия матки, ИЦН, опухоли матки).

К этиологическим факторам относят и мужской фактор (нарушение сперматогенеза, нарушение синтеза белков фертильности, фрагментация ДНК сперматозоидов).

Социальные причины НБ:

Возраст: юный и старше 40 лет;

Острый и хронический стресс;

Вредные привычки (курение одного или обоих родителей, алкоголизм, наркомания);

Неправильный образ жизни (питание, жилищные условия, материальная обеспеченность, профвредности).

2.5. Сроки прерывания в зависимости от причин НБ

В зависимости от причин сроки прерывания беременности различны, но максимум потерь приходится на первую половину беременности, а по мнению ученых до 80 % потерь происходит до 12 недель беременности.

Причём, некоторые причины могут реализоваться на протяжении всей беременности, другие – в определённые сроки.

На любом сроке беременность прерывается при генитальных инфекциях, аномалиях и опухолях матки, имммунологических нарушениях, острых стрессах, травмах и острых инфекциях.

В первом триместре беременность прерывается чаще вследствие хромосомных аномалий и генных нарушений. Высок риск прерывания беременности при недостаточности гормональной функции яичников, при гиперандрогении, при аутоиммунных (АФС) и аллоиммунных (совместимость по НLА) заболеваниях, тромбофилиях, при гипоплазии матки и аномалиях её развития, при тяжелой рвоте беременных, декомпенсированном гипо- и гипертиреозе, декомпенсированном сахарном диабете, острых инфекциях.

Причём, чаще в I триместре, беременность прерывается при хромосомных и генных нарушениях, гормональных нарушениях, ауто- и аллоиммунных заболеваниях и тромбофилиях.

Во втором триместре чаще беременность прерывается из-за ИЦН (истмико-цервикальной недостаточности), аутоиммунных заболеваний.

В третьем триместре преобладают все те же причины, что и во втором, но присоединяются различные осложнения беременности (гестоз, мало- и многоводие, аномалии прикрепления плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв плодных оболочек, хориоамнионит).

2.6. Путь длиною в целую жизнь начинается с зачатия

В настоящее время считается, что нарушения иммунных и генетических взаимоотношений между материнским организмом и плодом в ранних сроках беременности (1-2 недели), приводят к патологии беременности. Доказано, что в основе не только невынашивания беременности, но и «больших акушерских синдромов» (преждевременные роды, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, предлежание плаценты) лежит неполноценность инвазии трофобласта.

Имплантация – сложный процесс, в котором участвуют:

эмбрион;

морфология стенки матки;

микробиота эндометрия;

генетический профиль эндометрия;

сократительная способность матки;

эндокринология лютеиновой фазы.

И срыв в одном из этих звеньев может привести или к потере беременности, или к развитию больших акушерских синдромов. Исходя из этого, понимается важность обследования пациенток до беременности и важность проведения адекватной прегравидарной подготовки.

Итак, по мнению профессора З.С. Ходжаевой: «Путь длиною в целую жизнь начинается с зачатия, и условия перинатальной жизни являются определяющими в дальнейшем здоровье».

ГЛАВА III. ПРАВИЛЬНО СОБРАННЫЙ АНАМНЕЗ – ЭТО ВСЕГДА ПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

3.1. Общий анамнез

Уточнения причин НБ начинается с целенаправленного сбора анамнеза, так как именно правильно собранный анамнез – это всегда правильный диагноз. Подобным образом необходимо собирать анамнез не только у пациенток с НБ, но и у пациенток при прегравидарном консультировании.

Как правило, у пациенток с НБ основная жалоба – невынашивание беременности.

Целенаправленно спрашиваете их: не бывает ли у них мигрени, не болели ли суставы, нет ли зябкости кожных покровов, не бывает ли субфебрильной температуры, не было ли когда либо кожных высыпаний, – все эти симптомы могут указать на АФС. На эти мои вопросы одна пациентка вспомнила, что год назад у неё были высыпания на лице, в виде бабочки, другая – что у неё всегда очень холодные руки и ноги, после обследования у обеих был подтверждён диагноз АФС и проведено лечение.

Необходимо уточнять, не бывают ли носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровоподтёки на коже без видимых на то причин. Эти жалобы могут указать на врожденную тромбофилию. Сейчас важное значение для постановки диагноза придают тромбофилическому семейному анамнезу. Необходимо уточнять, не было ли у близких родственников ранних, до 50 лет, инфарктов и инсультов, так как в этих случаях у пациентки может быть врождённая тромбофилия. Кроме НБ, эту ситуацию всегда нужно уточнять при назначении гормональной терапии и гормональной контрацепции.

Важно уточнять наличие у родственников аномалий развития плода, так как в этом случае понадобится кариотипирование супружеской пары и консультация генетиков.

Так же необходимо выяснять, доношенным или недоношенным ребёнком родилась пациентка, так как женщины, рождённые недоношенными, часто страдают нарушениями репродуктивной функции.

Обязательно уточняем наличие вредных привычек у обоих супругов (курение, алкоголизм, наркомания), и перед беременностью необходимо их исключить. В исследованиях японских ученых, в опытах на мышах доказано, что никотин приводит к преждевременной недостаточности яичников, причём, интересный факт: после прекращения действии никотина функция яичников у мышей восстанавливалась в течение 6 месяцев.

Важную роль в НБ играют социальные условия жизни: особенности питания, работы, профессиональные вредности. Уточняйте, не было ли во время предыдущей беременности длительных авиаперелётов (более 4 часов), так как гиподинамия, вынужденное положение могут привести к гиперкоагуляции и, как следствие, к НБ. Так же к гиперкоагуляции и к НБ приводит длительная вынужденная иммобилизация (более 3-х дней), что необходимо учитывать при назначении длительного постельного режима беременным с угрозой выкидыша.

3.2. Анамнез менструальной и детородной функции

В постановке диагноза очень важен анамнез менструальной функции:

Начало менструации (раннее или позднее менархе) может свидетельствовать о гормональной причине НБ.

Длительность менструального цикла: в настоящее время считается нормальным менструальный период от 24 до 38 дней, увеличение более 38 дней может быть при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), гиперандрогении (ГА). А задержка менструации, на фоне нормального менструального цикла, может говорить о наличии ранних, субклинически протекающих выкидышах.

Длительность менструации: в настоящее время нормальной считается длительность 7-9 дней, более 9 дней может указывать на наличие аденомиоза, фибромиомы матки (особенно субмукозной), полипов эндометрия, перегородки матки, хронического эндометрита.