Социальный градиент в формировании здоровья населения

Несмотря на обеспечение в странах стандартизации подходов к сбору материалов, разработка их проводилась в каждой стране по индивидуальной программе и сопоставление может быть проведено лишь по небольшому перечню параметров, в основном с данными, полученными в Великобритании (г. Авон).

Результаты сравнения показывают, прежде всего, выраженные особенности возрастного состава матерей в России и в Великобритании: если в Англии более 40 % матерей родили детей после 30 лет, то в России – основная часть матерей находилась в возрасте моложе 25 лет. Отмечена достаточная близость частоты ряда патологических отклонений, возникающих у детей в разных странах, при более высоких показателях смертности в нашей стране.

Отмечается достаточная близость частоты контактов детей нашей страны и Великобритании с медицинской службой, за исключением частоты контактов с врачом на дому, что более распространено в нашей стране.

Как показывают результаты опроса матерей, более 10 посещений в течение последнего года (т. е. возраста от 2 до 3 лет) в поликлинику сделали 3 % здоровых детей, 5,8 % практически здоровых детей и 20 % больных детей. Ни разу не приходили в поликлинику за это время соответственно 27,2 % здоровых, 15,9 % практически здоровых и 8,4 % больных детей, а еще 14,8 %, 11,9 % и 6 % соответственно выделенным группам здоровья посетили поликлинику 1 раз в течение года. На дом не вызывали врача ни разу лишь 3,6 % больных детей (18,5 % здоровых), 10 и более раз врач посещал детей на дому 18 % больных детей (среди здоровых и практически здоровых – это единичные случаи). Тем не менее по данным официальной статистики, среднее число посещений на одного ребенка более 10, а в некоторых территориях достигает 20 (19,3) посещений на 1 ребенка в год (З.А. Хисамутдинова, 2003), что требует оценки медицинского содержания этих регистрируемых контактов.

В течение года 18–25 % детей ни разу не были осмотрены профилактически. Естественно, доля таких детей больше среди здоровых (25 %), они реже контактируют с медицинскими учреждениями, и, соответственно, реже осматриваются, а это необходимо, т. к. формирование здоровья начинается с этого возраста. В то же время подавляющее большинство детей, независимо от состояния здоровья, осматриваются наблюдающими за ними медицинскими работниками ежегодно, выполняется большое число профилактических посещений (рис. 2.1). Необходима переоценка профессионального содержания этих контактов и конкретных установок (рекомендаций) по осуществлению профилактических мероприятий в семье, которые предоставляются в ходе этих контактов родителям ребенка: насколько они отвечают требованиям времени, понятны родителям и могут быть выполнены в условиях реальной жизни семьи.

В целом необходимо подчеркнуть, что подавляющее большинство детей независимо от состояния их здоровья, контактирует с детскими учреждениями, не выпадает из поля зрения медицинских работников, в связи с этим необходимо выявление тех позиций в состоянии здоровья ребенка, которые врачи-педиатры могут регулировать медицинскими мерами. Это активная профилактическая работа, коррекция возникающих патологических состояний, исходя из представлений современной науки с целью прежде всего предупреждения хронизации возникающих острых состояний, а также целенаправленная деятельность по предупреждению обострений и осложнений.

Рисунок 2.1

Среднее количество контактов (на 1-го ребенка в течение года) по поводу профилактических обследований за 2001 г.

CNN, March, 5, 2001. Household changes can reduce acthma in children.

Сопоставимые в количественном отношении уровни распространенности патологических симптомов и изучаемых заболеваний в разных странах при высоких уровнях смертности детей в России поднимают вопрос о проблемах и качестве медицинского обеспечения этого контингента населения. Например, по данным СДС выявлены высокие уровни распространенности бронхиальной астмы среди детей – 6 %

, причем по данным этого исследования не бедность является фактором риска в развитии этой патологии. В наших исследованиях, не говоря уже о данных официальной статистики, распространенность этой патологии значительно ниже, а смертность детей от болезней органов дыхания существенно выше.

По данным В.К.Таточенко (2003), распространенность основных видов патологии у наших детей вполне сопоставима с зарубежными данными, но по уровню и качеству лечения и реабилитации этих детей наше здравоохранение существенно отстает.

Очевидно, что более высокие уровни смертности детей в нашей стране (табл.2.7) связаны в том числе с деятельностью системы здравоохранения и ее возможностями по обеспечению адекватной коррекции патологических состояний. Так, высокие показатели смертности от врожденных пороков развития можно рассматривать и как следствие проблем с диагностическим оснащением соответствующих служб, и низкой распространенности радикальных хирургических методов, требующих современной аппаратуры и высокой квалификации специалистов.

Таблица 2.7

Смертность детей в возрасте 1–4 года в 1995 г.

(на 100000 детей данного возраста)

Год проведения исследования.

Рисунок 2.2

Младенческая смертность от пневмоний (на 100000 детей, родившихся живыми)

Источник: Смертность населения РФ, 1999, 2000 гг. Статистические материалы, Минздрав РФ.

Особого внимания требуют высокие уровни смертности детей в нашей стране от острых респираторных заболеваний, пневмоний, которые в возрасте 1—14 лет рассматриваются как безусловно предотвратимые. Несмотря на некоторое снижение в последние годы, смертность детей от болезней органов дыхания по-прежнему является проблемой, в том числе характеризует качество деятельности педиатрической службы.

Так, трудно представить себе, что заболеваемость наших детей пневмониями в 100 раз выше, чем у детей Финляндии. В.К. Таточенко (1994) приводит данные, что болеют до 2 % детей (0,5–1,5 %) также как и в других странах.

Однако умирают дети в возрасте до 1 года в среднем по России в 100 раз, и даже в С.-Петербурге, близком как по клинико-географическим характеристикам, уровню образования и культуры, численности населения к Финляндии, в 30 раз чаще, чем в этой стране (рис. 2.2).

На наш взгляд, это может быть связано главным образом с особенностями применяемых в нашей педиатрической практике средств для курации этой патологии. Более того, почти половина среди умерших детей заболели в стационаре, где они находились по поводу других, чаще острых респираторных заболеваний. По мнению В.К. Таточенко, это требует ряда мер в организации стационарного лечения: сокращение госпитализации до 1–3 суток, выделение отдельных палат для требующих длительного лечения больных, расширения показаний для лечения на дому.

В детском возрасте чрезвычайно высоки уровни смертности от инфекций по сравнению с развитыми странами. Эта тенденция прослеживается (мониторируется) в течение длительного времени, но даже в раннем возрасте, среди инфекций как причины младенческой смертности статистически выделяются главным образом только кишечные инфекции и сепсис, а подавляющая часть инфекций не идентифицируется, представляется в статистике в обобщенной группе, не является стимулом к активной работе по их предотвращению и коррекции. Это прямая задача для санэпиднадзора – решить вопрос о возможности управления приводящими к смерти инфекциями, по крайней мере в крупных городах страны.

Социально-психологические проблемы и здоровье женщин

Последние годы являются неблагоприятными в демографической ситуации Российской Федерации за послевоенное время. Общая численность населения сокращается, основные показатели естественного движения населения имеют негативные тенденции, подтверждаются неблагоприятные прогнозы. Все это находится в соответствии с закономерностями демографического поведения населения, отмеченными ранее в других странах в периоды экономических кризисов и социально-политической нестабильности, действием общемировой тенденции к снижению рождаемости.

В результате этого остро встают вопросы защиты жизненных интересов населения как в сохранении численности, так и в обеспечении качества жизни, при этом особое внимание должно быть уделено женщинам, которым принадлежит ведущая роль в формировании здоровья будущих поколений населения России.

Результаты наших исследований свидетельствуют о высоком психологическом напряжении и социальном пессимизме женщин, которые не могут не сказаться на организации их жизни, жизни их семей, количественных и качественных характеристиках воспроизводства населения.

В 1996–1999 гг. лишь каждая 7-я женщина (13,2 %) относилась к своему будущему с оптимизмом, 42 % женщин отмечают обеспокоенность перспективами своей жизни. Причем по сравнению с мужчинами высокая доля обеспокоенных своим будущим отмечается во всех возрастных группах женщин.

При этом доля женщин полностью удовлетворенных своей настоящей жизнью ничтожна (3,6 %), а каждая третья испытывает ощущение неудовлетворенности. Материалы анкетирования показали, что неудовлетворенность своей настоящей жизнью связана, прежде всего, с материальными и психологическими проблемами, в связи с работой, семейными взаимоотношениями, ощущением одиночества, забытости и ненужности. Среди лиц, неудовлетворенных своей настоящей жизнью можно отметить появление негативных характеристик здоровья в более молодом возрасте, чем среди тех, кто испытывает чувство удовлетворенности.

Существенно отличается распределение самооценок здоровья и среди молодых. Среди лиц в возрасте 25–34 года, отмечающих неблагополучие в своей настоящей жизни и неудовлетворенность ею, фактически выявляется распределение оценок здоровья обратное зарегистрированным в группе у лиц с противоположной, благополучной характеристикой (табл.2.8) и соответствует показателям старшей возрастной группы, что еще раз свидетельствует об ускорении процессов возрастных изменений в худших условиях.

Биологические процессы женского организма отражаются в показателях возраста наступления menarche и менопаузы, которые как свидетельствуют результаты исследований в большой мере социально обусловлены – в худших условиях жизни отмечены позднее половое созревание и раннее угасание половой функции.

Таблица 2.8

Распределение женщин 25–34 года с разной самооценкой здоровья в зависимости от удовлетворенности своей настоящей жизнью (%)

Рождение детей – основная биологическая функция женщины. Наши материалы показывают, что в современных условиях фактически наблюдается несовпадение оптимального, с точки зрения женщины, числа детей в семье с действительным, т. е. не реализованы личные возможности участия в воспроизводстве. Кроме того, имеется тенденция к полному отказу от рождения детей или откладыванию рождений.

Интересно отметить, что женщины пенсионного возраста в 10 % случаев считают, что в семье не должно быть детей, в других возрастных группах этого не наблюдается. Однако на вопрос: «Сколько Вы хотите иметь детей?» в 7—10 % случаев женщины независимо от возраста указывают, что не хотят иметь детей, причем среди жительниц крупного города таких ответов значительно больше.

На реализацию желания иметь большее число детей, чем в действительности оказывают влияние, по мнению женщин, в основном такие факторы, как недостаток материальных средств, плохие жилищные условия, неблагоприятные отношения в семье, в меньшей степени состояние здоровья женщины.

В то же время, ни одна из женщин, не имевших детей, отказавшихся от рождения ребенка из-за проблем материальной обеспеченности, профессиональной деятельности, достигнув определенных успехов на профессиональном поприще, не испытывала чувства удовлетворенности супружеством, семьей, т. е. не ощущала полноценности жизни. Вместе с тем, нельзя не заметить, что в мире отмечается тенденция – при признании семьи одной из ведущих жизненных ценностей, происходит трансформация семьи, значительна и продолжает увеличиваться доля лиц, согласных с мнением, что брак – это пережиток. В ряде стран Европы доля таких лиц составляет 30 и более процентов, в России – 21,0 % (А.А. Митрикас, 2004). Более того, до 40 % лиц в ряде стран (Швеция, Финляндия) поддерживают мнение, что для роста и развития ребенка необязательно иметь обоих родителей, т. е. ряд исследований свидетельствуют о девальвации традиционной формы совместной жизни – семьи, возникшей на основании заключения брака, самого представления о браке, формируются другие формы семейной жизни (В.Станкунене, 2004). Вместе с тем формируются силы, поддерживающие необходимость активного противодействия этой тенденции.

В современных условиях, в условиях низкой рождаемости в стране, необходимо бережное государственное отношение к каждой возникшей беременности.

Почти половина всех опрошенных женщин указали, что во время беременности перенесли стрессовые ситуации (45–53 % в городской и 27 % в сельской местности), в основном это конфликты в семье (30–40 %).

Субъективная оценка состояния здоровья женщин (рассматриваются все возрастные категории) тесно связана с взаимоотношениями в семье. В семьях с благоприятным микроклиматом 20,8 % женщин отмечают у себя плохое состояние здоровья, а в семьях с неблагоприятным микроклиматом, конфликтных таких женщин 42,9 %. Выявлены различия и в группах женщин по-разному относящихся к своему будущему. Так, в группе женщин, оптимистично относящихся к своему будущему, 14 % оценивают состояние своего здоровья как плохое, а среди тех, кого часто беспокоит свое будущее таких лиц 32,2 %. Различна доля лиц с плохим состоянием здоровья среди женщин с разным отношением к жизни, так среди удовлетворенных своей жизнью таких лиц 13,3 %, среди неудовлетворенных – 43,8 %.

Мировая литература, рассматривая с разных точек зрения вопросы формирования здоровья, накапливает данные, что именно развитие в раннем периоде детства определяет основные черты здоровья данного поколения в старших возрастах, включая особенности развития различных видов патологии, потенциальное долголетие (И.М.Воронцов, 1997; D.I.P.Barker, 1992) и передачу соответствующих качеств будущим поколениям. Появилось новое направление исследований – эпидемиология истории жизни (life course epidemiology). Изучение отдаленных последствий для здоровья физических и социальных воздействий в разные периоды жизни, начиная с внутриутробного развития. Идея «биологического программирования» – в ряде случаев противопоставляется модели образа жизни во взрослом состоянии. В эпидемиологии истории жизни развиваются положения, что на протяжении всей жизни (развитие и старение – непрерывный процесс от рождения до смерти) различные биологические и социальные факторы, в т. ч. особенности образа жизни, независимо куммулятивно или интерактивно воздействуют на здоровье во взрослом состоянии (D.Kuh и др., 2003), развиваются соответствующие методы и критерии для анализа имеющихся и накапливающихся данных.

В результате наших исследований получены данные, подтверждающие определенную связь внутриутробного развития, веса при рождении и некоторых параметров здоровья в старших возрастах: среди детей, родившихся с весом менее 3-х кг в школьном возрасте отмечается большая доля детей с низкими значениями BMI (до 15) и меньшая с высокими параметрами, среди детей с весом при рождении более 4-х кг, напротив, существенно больше доля лиц опережающих сверстников по росту, с высокими (>20) значениями BMI, ниже возраст menarche у девочек, отмечены лучшие характеристики здоровья (например, не болели в течение года 5,3 % среди родившихся крупными и 17,8 % детей в противоположной по весу при рождении группе).

Наши материалы показывают также, что именно трудности, в т. ч. и материального характера, перенесенные в период детства сказываются более существенно на состоянии здоровья взрослых (среди перенесших такие лишения в детстве женщин здоровых лиц – 2,4 %, с низкой самооценкой здоровья – 23,8 %), чем перенесенные в период получения образования, т. е. в более старшем возрасте (соответствующие показатели равны 11,5 % и 14,8 %). Эта зависимость прослеживается и в других группах. Приведенные данные – очередное подтверждение необходимости обеспечения полноценных условий жизни современному поколению детей, начиная с раннего возраста, так как это будет сказываться на состоянии здоровья в течение всей последующей жизни.

В нашей стране осуществлялось вовлечение женщин в активную производственную и общественную деятельность, что вместе с относительно низким уровнем зарплаты мужчин делало женщину относительно материально независимой от мужа и позволяло ей воспитывать детей одной. Большинство разводов стало происходить по инициативе женщин.

Замужество резко меняло жизнь молодой женщины, далеко не все и не всегда были к этому готовы. После начала семейной жизни 62–69 % женщин пришлось отказаться от различных интересов, увлечений, при этом 80–83 % ссылаются на недостаток времени, 27–35 % на усталость, в результате чего нет сил на те увлечения, которыми когда-то занимались.

Вместе с тем, по результатам опроса более половины (56–58 %) мужчин положительно относятся к профессиональному росту своих жен, не стремятся его ограничивать.

По данным опроса, значительная часть женщин (82–94 %) отмечают трудности в организации семейного быта. В большей мере (62–77 %) эти проблемы связаны с загруженностью по ведению домашнего хозяйства, в 43–46 % – с загруженностью на работе, в 25–28 % случаев с состоянием здоровья, в 9 % – с алкоголизмом супруга, т. е. во многих вопросах жизнеобеспечения семьи женщина остается наедине с реальными, в том числе материальными проблемами семьи.

На возвращение женщин на работу после рождения ребенка, прежде всего, оказывают воздействие экономические факторы. Чем выше доход семьи, измеряемый заработком мужа, тем продолжительнее период, в течение которого женщина не работает после рождения ребенка. Из других факторов следует указать образование (чем более образована женщина, тем быстрее она возвращается на работу), количество и возраст детей, безработица (чем выше уровень безработицы, тем позже женщина возвращается на работу), условия предоставления отпуска по беременности и родам. В то же время каждая пятая (19 %) женщина, находящаяся в отпуске по уходу за ребенком до года, стремится выйти на работу даже в условиях материально благополучной семьи, объясняя это желанием «быть вне дома», расширить сферу своих интересов.