Права граждан при оказании психиатрической помощи

Приказом Роскомнадзора от 5 сентября 2013 г. № 996 утверждены требования и методы по обезличиванию персональных данных. 13 декабря 2013 г. Роскомнадзором утверждены Методические рекомендации по применению данного приказа. В качестве примера реализации методов обезличивания в Методических рекомендациях приведены варианты обезличивания атрибута ФИО пациента, атрибута адреса проживания (адрес проживания пациента может быть обобщён до города проживания), сведений об установленном диагнозе (указанные атрибуты и сведения о диагнозе могут храниться раздельно) и др.

Какие требования по соблюдению врачебной тайны

предъявляются к оформлению листков нетрудоспособности?

Согласно ч. 5 ст. 59 Закона об охране здоровья при оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания. Впрочем, в форме бланка листка нетрудоспособности строка, предусматривающая отметку врача о диагнозе пациента, отсутствует.

Ранее действовавшая форма бланка листка нетрудоспособности, утверждённая приказом Минздравсоцразвития России от 16 марта 2007 г. № 172 обязывала врача указывать рядом со своей фамилией и подписью ещё и специальность, что вело к нарушению нормы о врачебной тайне. Благодаря обращению в министерство юридической службы НПА России в Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 1 августа 2007 г. № 514, было внесено дополнение. Согласно указанному дополнению при оформлении листов нетрудоспособности в некоторых медорганизациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) по согласованию с пациентами или их законными представителями вместо указания отдельных специальностей врача (психиатр, нарколог, дерматолог, венеролог, фтизиатр и др.) могли быть указаны специальности врачей общего профиля (терапевт, семейный врач, педиатр и др.), а также зубной врач, фельдшер.[76 - См. также письмо Минздравсоцразвития России от 20 ноября 2007 г. № 32541/МЗ-14.]

В ныне действующей форме бланке листка нетрудоспособности, утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 г. № 347н, специальность врача не проставляется. Вместо графы «Специальность врача» введена графа «Должность врача». Однако указание должности врача, зачастую, раскрывает его специальность и также не обеспечивает сохранение врачебной тайны.

Новый Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. № 624н ввёл правило, согласно которому при оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медорганизациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) по согласованию с нетрудоспособным гражданином или его законным представителем могут быть указаны должности врачей общего профиля, либо «зубной врач», «фельдшер» (п. 60).

Раскрыть конфиденциальную информацию может не только указание должности врача, но и печать, а также штамп медорганизации. По общему правилу оттиск печати медорганизации должен соответствовать названию, указанному в её уставе. В целях соблюдения врачебной тайны из этого правила предусмотрено исключение. При оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медорганизациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля организации (п. 56).

Продолжает оставаться действующим также межведомственный нормативный акт более широкого спектра действия. Это приказ Минздрава России от 17 мая 1995 г. № 128 и постановление Фонда социального страхования РФ от 17 мая 1995 г. № 25 «О печатях и штампах для оформления медицинских документов». В нём установлено следующее правило: «По согласованию с пациентом или его законным представителем, при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов органы здравоохранения, лечебно-профилактические, учебные и научно-исследовательские учреждения и организации должны использовать специальные печать или штамп учреждения, организации без указания его профиля. Например, вместо «Московская городская психиатрическая (кожно-венерологическая, наркологическая, туберкулезная и др.) больница (диспансер) № 1» следует именовать: «Московская городская больница (диспансер) № 1». В данном документе ничего не говорится, однако, об использовании для указанных целей специальных бланков, хотя потребность в них очевидна.

Порядок осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, утверждённый приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1345н, содержит норму о соблюдении врачебной тайны, ставшей известной в ходе проведения проверок должностными лицами территориальных органов Фонда (п. 12).

Какие специальные правила, касающиеся врачебной тайны, установлены для медицинских заключений и справок?

Помимо листков нетрудоспособности медорганизации согласно п. 3 ст. 78 Закона об охране здоровья вправе выдавать справки и медицинские заключения.

Справки могут содержать сведения:

– о факте обращения гражданина за медицинской помощью и о её оказании;

– о факте прохождения медосвидетельствования, медосмотров, медобследования и (или) лечения;

– о наличии (отсутствии) у гражданина заболевания, результатах медобследования и (или) лечения;

– об освобождении от посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учёбы в связи с заболеванием, состоянием;

– о наличии (отсутствии) медицинских показаний или противопоказаний для применения методов медобследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учёбы и др.

Пациенту может потребоваться, например, справка о сроках своего пребывания в стационаре для перерасчета жилищно-коммунальных платежей по месту постоянного проживания за период его отсутствия, связанного со стационированием.

По общему правилу справки оформляются с проставлением штампа медорганизации или на бланке медорганизации (при наличии), подписываются врачом (фельдшером), заверяются личной печатью врача и печатью медорганизации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медорганизации, соответствующее наименованию, указанному в её уставе.

Согласно п. 11 и 15 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 2 мая 2012 г. № 441н, при оформлении медицинских заключений и справок в медорганизациях, оказывающих психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медорганизацией. Исключение составляют случаи, когда законодательством установлены требования о выдаче справки медорганизацией определенного вида. Об использовании для указанных целей специальных бланков в данном нормативном акте не указывается. Как представляется, в данных случаях администрация психиатрического учреждения может оформить справку не на бланке с указанием психиатрического профиля больницы, а с использованием лишь имеющихся специальных штампа и печати.

Справки и медзаключения выдаются гражданам при их личном обращении за получением указанных документов в медорганизацию при предъявлении документа, удостоверяющего личность. В случаях, предусмотренных ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, медзаключения выдаются без согласия гражданина или его законного представителя.

Иногда в медзаключениях врачи ссылаются на нормативные правовые акты, название которых фактически указывает на характер проблем со здоровьем того или иного лица. Нормативно-правовая оценка таких случаев отсутствует. Судебная практика разглашением врачебной тайны такие случаи, как правило, не считает.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Ивановского областного суда своим определением от 18 апреля 2012 г. по делу № 33-718 оставила без изменения решение Октябрьского районного суда г. Иваново от 6 февраля 2012 г. об отказе в удовлетворении исковых требований К.С. к НУЗ «Отделенческая больница на станции Иваново ОАО «РЖД» о признании медицинского заключения недействительным, признании факта разглашения врачебной тайны, взыскании компенсации морального вреда и др.

Иск был мотивирован тем, что заведующая отделенческой больницей выдала истцу заключение ВЭК о том, что истец признан не годным к работе с оружием. Заключение содержало указание на постановление Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании», что, по мнению истца, нарушило его права, поскольку указанная информация являлась либо врачебной тайной, либо персональной информацией, не предназначенной для сведения работодателя.

Суд первой инстанции определил, что ссылка в заключении на указанное постановление не содержит сведений, составляющих врачебную тайну; информация указана специализированным учреждением в допустимых законом рамках без указания диагноза. Судебная коллегия согласилась с выводом суда первой инстанции.

Может ли в военном билете указываться диагноз или шифр заболевания?

Согласно абзацу восьмому п. 4 ст. 8 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» документы воинского учёта должны содержать сведения о годности гражданина к военной службе по состоянию здоровья. Как следует из п. 2 ст. 5

данного Федерального закона и п. 18 Положения о военно-врачебной экспертизе, утверждённого постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565, заключение о годности к военной службе даётся по следующим категориям:

А – годен к военной службе;

Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями;

В – ограниченно годен к военной службе;

Г – временно не годен к военной службе;

Д – не годен к военной службе.

1. Указывания в военном билете статьи Расписания болезней

действующее законодательство не требует. Однако в имеющихся у граждан военных билетах прежнего образца, а именно в п. 29 (раздел У!«Сведения о медицинских освидетельствованиях и прививках») помимо (или вместо) записи о годности к военной службе по конкретной категории можно обнаружить также и указание статьи Расписания болезней. Такую конкретизацию можно расценивать как нарушение нормы о врачебной тайне. Расписание болезней, являющееся приложением к Положению о военно-врачебной экспертизе, – это документ, доступный для ознакомления каждому. Военный билет же является документом, удостоверяющим не только правовое положение военнослужащего (для лица, пребывающего в запасе, – его отношение к исполнению воинской обязанности), но и личность гражданина. Военный билет, поэтому, может предъявляться широкому кругу лиц. Кроме того, военный билет согласно ст. 65 Трудового кодекса РФ в обязательном порядке предъявляется работодателю, который в силу Положения о воинском учёте, утверждённого постановлением Правительства РФ от 27 ноября 2006 г. № 719, обязан вести воинский учёт граждан по месту работы. При приёме на работу в целях обеспечения постановки граждан на воинский учёт работодатель должен устанавливать, состоит ли принимаемый на работу гражданин на воинском учёте, проверить наличие и подлинность документов воинского учёта, а также подлинность записей в них. Невыполнение обязанностей по ведению воинского учёта влечёт административную ответственность (ст. 21.4 КоАП РФ). Если работник принят на работу без документа воинского учёта, например, если он заявит, что потерял военный билет, организация будет обязана проинформировать военкомат по месту его жительства о факте непредставления военного билета.

По указанным выше причинам военный билет, в п. 29 которого имеется запись с указанием статьи Расписания болезней, должен подлежать замене по просьбе гражданина. Однако при отстаивании своего права на сохранение врачебной тайны в данной сфере правоотношений рассчитывать на успешное разрешение дела не приходится, даже в суде.

Так, Целинный районный суд Республики Калмыкия (решение от 29 августа 2013 г. по делу № 2-289/13) отказал в удовлетворении заявления Асаулы Е.И. об обязании начальника отдела военного комиссариата Республики Калмыкия по Целинному и Кетченеровскому районам (далее – начальник ОВК) оформить военный билет без указания информации, составляющей врачебную тайну.

17 июня 2013 г. Асаулы направил начальнику ОВК заявление об обмене военного билета в связи с тем, что в нём в п. 29 (стр.13) указана статья Расписания болезней, по которой он был комиссован. 1 августа 2013 г. он получил ответ о невозможности замены военного билета.

Асаулы в суде пояснил, что ст. 61 «Военно-врачебная экспертиза» Закона об охране здоровья не требует указания такой информации в военном билете, а п. 9 ст. 4 и ч. 3 и 4 ст. 13 этого закона запрещают внесение информации о состоянии здоровья в документы, предъявляемые широкому кругу лиц.

Начальник ОВК требований не признал и пояснил, что оснований для выдачи военного билета взамен имеющегося не имеется, поскольку заявителю был выдан военный билет 28 июня 2004 г. с внесением записи о коде диагноза в соответствии с приказом Минобороны России от 1995 г. № 206.[77 - Имеется в виду, по-видимому, приказ Минобороны России от 22 сентября 1995 г. № 315 (в ред. приказа от 22 января 1999 г. № 206).] Согласно действующему приказу Минобороны России от 25 февраля 2000 г. № 018 обмен военного билета производится, если он утрачен или пришёл в негодность. 19 июня 2013 г. по результатам проведения медицинского переосвидетельствования в п. 30 военного билета заявителя была внесена запись о признании его годным к военной службе в соответствии с приказом Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500.

Суд в своём решении указал, что требования к оформлению военного билета солдата, матроса, сержанта, старшины, прапорщика и мичмана предусмотрены приказом Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500 (в ред. приказа от 21 мая 2012 г.). Так, внесение в военный билет сведений, отметок и записей, не предусмотренных Порядком ведения и хранения военного билета, запрещается. В военный билет Асауле в п. 29 «Сведения о медицинских освидетельствованиях и прививках» 9 апреля 2004 г. внесена запись о статье Расписания болезней в соответствии с решением призывной врачебной комиссии. Последующее признание 19 июня 2013 г. Асаулы годным к военной службе не является основанием для выдачи нового военного билета, поскольку это не предусмотрено действующим законодательством.

Суд не дал оценку тому факту, что нормативный акт Минобороны России, позволявший проставлять в военном билете статью Расписания болезней, утратил силу, и имеющаяся запись в военном билете заявителя (а, следовательно, его военный билет в целом) не соответствует ныне утвержденной Форме военного билета (приложение № 8 к Инструкции по обеспечению функционирования системы воинского учёта граждан Российской Федерации, утверждённой приказом Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500). В разделе VI военного билета, касающемся сведений о медицинских освидетельствованиях, может производиться запись лишь о категории годности к военной службе, о чём прямо указано в подстрочнике п. 29.

НПА России известны случаи, когда военкоматы производили замену военного билета с указанием статьи Расписания болезней. Эти случаи касались граждан, у которых в военном билете были проставлены статьи 14–20 (психические расстройства), что создавало для них большие трудности при трудоустройстве и т. д.

Представляется, что нормативно-правовая база Минобороны России демонстрирует в этой части очевидный пробел. Записи, предусматривавшиеся ранее действовавшим законодательством, имеют право на их сохранение в документе в условиях нового законодательства, однако лишь при условии, что эти записи не нарушают права и законные интересы граждан. Перечень оснований для замены военного билета должен быть, следовательно, дополнен.

2. Проставление в военном билете диагноза заболевания.

Ещё более серьёзная и очевидная проблема, связанная с необеспечением соблюдения врачебной тайны при оформлении военных билетов, обнаруживается при необходимости заполнения другого пункта военного билета. Это п. 22 «Полученные увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания» раздела III (стр. 9). Подстрочник, который уточнял бы, в какой форме должна производиться запись, в этом пункте отсутствует. А Порядок ведения и хранения военного билета солдата, матроса, сержанта, старшины, прапорщика и мичмана (приложение к приказу Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500) на этот счёт лишь указывает, что в п. 22 сведения записываются на основании справок военно-лечебного учреждения (военно-врачебной комиссии). В скобках приводится ссылка на приказ Минобороны России от 20 августа 2003 г. № 200 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооружённых Силах Российской Федерации». Таким образом, в нарушение норм о врачебной тайне в названный пункт военного билета проставляется даже не шифр, а непосредственно диагноз заболевания. Оспаривание таких действий в судебном порядке желаемого результате не приносит. Суд занимает позицию командиров войсковых частей.

Так, Балтийский флотский военный суд (апелляционное определение от 15 мая 2012 г. № 58аг) оставил без изменения решение Калининградского гарнизонного военного суда от 20 марта 2012 г. об отказе в удовлетворении заявления Коровайко В.А. об оспаривании действий командира войсковой части, связанных с внесением в п. 22 его военного билета записи об имеющемся у него заболевании. Суд первой инстанции сделал вывод, что командиры частей, военные комиссары обязаны указывать в п. 22 военного билета сведения о заболеваниях с указанием диагноза.

Коровайко указал, что Положением о военно-врачебной экспертизе определено, что такая экспертиза проводится в целях определения категории годности к военной службе. Категории годности определяются на основании медицинских показателей, которые характеризуют состояние здоровья и физического развития. То есть конечным итогом проведенной военно-врачебной экспертизы является установленная категория годности к военной службе на основании имеющегося диагноза. Сама же по себе формулировка диагноза согласно ст. 61 Основ и ст. 13 Закона об охране здоровья составляет врачебную тайну. Статья 9 Закона о психиатрической помощи относит к врачебной тайне сведения о наличии у гражданина психического расстройства. Таким образом, по мнению Коровайко, ссылки суда на необходимость внесения диагноза заболевания в п. 22 военного билета в соответствии с п. 23 Порядка ведения и хранения военного билета противоречат требованиям приведённых выше законов.

Далее в своей жалобе Коровайко указал, что не имеет под собой правовых оснований ссылка суда на ч. 3 ст. 55 Конституции РФ об ограничении прав и свобод граждан с целью обеспечения обороны страны и безопасности государства, поскольку пребывание в запасе гражданина, признанного ограниченно годным к военной службе по состоянию здоровья, не несёт угрозы конституционному строю, нравственности, правам и законным интересам других лиц независимо от того или иного заболевания, на основании которого он был освидетельствован ВВК.