Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы

Дополнительные лабораторные исследования: определение концентрации пепсиногена I в крови.

Инструментальные исследования. ФЭГДС – основной метод верификации диагноза, с помощью которого можно определить локализацию и стадию язвенного процесса, провести биопсию слизистой оболочки с исследованием материала на наличие инфекции H. pylori.

Морфологическое исследование препарата тканей желудка и двенадцатиперстной кишки.

УЗИ органов брюшной полости проводят для диагностики сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Наиболее информативные результаты получают при использовании датчика, вмонтированного в эндоскоп.

Дифференциальная диагностика. Язвенную болезнь дифференцируют с острыми язвами, развивающимися на фоне острого стресса, ожогов (язвы Курлинга), травм (язвы Кушинга), инфекций (ЦМВ, герпетическая и другие болезни) или приема лекарственных препаратов (НПВП, вальпроевая кислота, цитостатики и другие препараты). В основе развития симптоматических язв лежат расстройства микроциркуляции и дистрофические изменения слизистой оболочки.

Лечение. Выделяют следующие принципы лечения язвенной болезни.

Оно должно быть комплексным, т. е. включать режим, лечебное питание, медикаментозную и немедикаментозную терапию, направленные на ликвидацию обострения, стимуляцию заживления язвенного дефекта и предупреждение осложнений. Следует проводить этапную терапию (в зависимости от клинико-эндоскопической стадии болезни). Лечение назначают индивидуально, с учетом этиологии и патогенеза патологического процесса, локализации язвы, наличия осложнений, характера и степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем.

Немедикаментозное лечение. Режим и диетотерапия. В период обострения показано стационарное лечение в течение 4 – 6 нед. Назначают постельный и полупостельный режим. В остром периоде заболевания рекомендована щадящая диета с ограничением механических, термических и химических раздражителей (последовательно назначают столы № 1а, № 1б, № 1в, каждый на срок от 2 – 3 до 5 – 7 сут с последующим переходом на диету № 1 в течение 4 – 6 нед. Пищу следует принимать 5 – 6 раз в сутки в теплом измельченном виде. В последующем количество приемов пищи постепенно уменьшаютс6до4развсутки, а через 2 – 3 мес. (в случае наступления стойкой ремиссии и раньше) следует перейти к обычной расширенной диете.

В период клинико-эндоскопической ремиссии показаны физиотерапевтические процедуры по стандартным методикам (15 – 20 процедур): грязевые, торфяные, озокеритовые, парафиновые аппликации на эпигастральную область и пилородуоденальную зону, УВЧ-терапия в импульсном режиме, общие минеральные и газовые души или ванны, диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Одновременно по показаниям можно проводить сеансы гипербарической оксигенации и электросна. В этом же периоде целесообразно применять слабоминерализованные минеральные воды, обладающие ощелачивающим действием («Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки» № 4 и № 17, «Боржоми», «Нафтуся» и др.). При повышенной кислотности минеральную воду назначают за 1,5 ч до еды в теплом виде (25 – 30 °C), без газа. Пить ее следует 3 – 4 раза в сутки большими глотками в объеме по 100 – 200 мл за 1 прием на протяжении 3 – 4 нед. После курса водолечения (но не одновременно с ним) можно проводить фитотерапию.

Санаторно-курортное лечение допустимо только в период полной ремиссии в местных и климатобальнеологических санаториях.

Медикаментозное лечение. С учетом патогенеза заболевания современная терапия при язвенной болезни у детей основана на следующих принципах: уменьшение влияния факторов агрессии, усиление защитных свойств слизистой оболочки, эрадикация инфекции H. pylori, купирование расстройств нейрогуморальной регуляции пищеварения, устранение гипермоторной дискинезии.

Влияние факторов агрессии уменьшают как путем прямого химического взаимодействия (антацидные препараты), так и путем воздействия на физиологические механизмы секреции (антисекреторные препараты). Используют невсасывающиеся антациды, обладающие медленным нейтрализующим свойством, но действующие длительно благодаря адсорбции соляной кислоты и образованию с ней буферных соединений (препараты алюминия, магния и висмута). Однако следует учитывать, что длительное назначение этих препаратов сопровождается угнетением моторики ЖКТ и возникновением запора.

К антисекреторным препаратам, непосредственно влияющим на секрецию в желудке соляной кислоты, относят блокаторы H

-рецепторов гистамина, селективные М

-холиноблокаторы (пирензепин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол).

Блокаторы Н

-рецепторов гистамина, воздействуя на гистаминовые рецепторы, находящиеся в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, селективно подавляют секрецию соляной кислоты, уменьшают объем желудочного сока, что сопровождается значительным снижением содержания пепсина. Из лекарственных средств этой группы предпочтительнее назначать препараты 2-го и 3-го поколений (ранитидин, фамотидин).

Механизм действия периферических М-холиноблокаторов (пирензепин) связан с селективной блокадой М

-холинорецепторов, находящихся на поверхности париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Благодаря высокому терапевтическому эффекту и отсутствию побочного действия гастроцепина при длительном применении этот препарат широко используют при лечении язвенной болезни у детей. Ингибиторы протонного насоса (омепразол) превосходят блокаторы H

-рецепторов гистамина по степени угнетения желудочной секреции. Связываясь с Н+, К+-зависимой АТФазой, препараты этой группы ингибируют синтез соляной кислоты. Курс лечения составляет 2 – 4 нед.

Большое значение в терапии язвенной болезни имеет повышение защитных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки. Препараты, способствующие повышению резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к действию факторов агрессии, называют цитопротекторами. Цитопротекции добиваются либо путем активации естественных защитных механизмов резистентности (солодки голой корней экстракт + солодки уральской экстракт и другие лекарственные средства), либо путем создания дополнительно искусственного защитного барьера с помощью фармакологических препаратов (сукральфат и препараты коллоидного висмута). Курс лечения составляет 4 – 6 нед. На основе препаратов висмута можно назначать комплексную терапию инфекции H. pylori.

Основу лечебного комплекса, показанного при язвенной болезни, составляет этиотропная терапия, направленная на эрадикацию инфекции H. pylori. Проведение эрадикационной терапии предполагает использование высокоэффективных антибактериальных препаратов (амоксициллин, кларитромицин, висмута трикалия дицитрат). При назначении тройной эрадикационной терапии против H. pylori выбирают 1 антисекреторный препарат (блокатор Н+, К+-зависимой АТФазы или блокатор H

-рецепторов гистамина) в сочетании с антибактериальным лекарственным средством (пенициллинового ряда, макролидами, а у подростков в отдельных случаях тетрациклином, метронидазолом или нитрофуранами). Рекомендуют 4-компонентную терапию для лечения штаммов, резистентных к антибактериальным лекарственным средствам, при неэффективности предыдущего лечения или в том случае, когда определить чувствительность штамма микроорганизма к антибактериальным лекарственным средствам нельзя. В этих случаях обычно добавляют висмута трикалия дицитрат.

После курса эрадикационной терапии продолжают лечение антисекреторными препаратами до рубцевания язвы. Совместно с эрадикационными схемами целесообразно назначать пробиотики курсом 1 – 2 мес.

В период обострения заболевания по показаниям назначают седативные и нейропсихотропные препараты, способствующие нормализации кортико-гипоталамо-висцеральных взаимоотношений, деятельности ЦНС и ВНС. При этом в зависимости от степени выраженности невротических (нейровегетативных) и диэнцефальных расстройств выбор назначаемого лекарственного средства может быть очень широким: от препаратов валерианы до сульпирида. Длительность применения препаратов этой группы обычно составляет 2 – 3 нед. Обязательно следует учитывать возраст больного и возможные противопоказания к назначению препарата.

Коррекцию гиперкинетической дискинезии проводят прокинетиками (домперидон).

В лечении детей с язвенной болезнью, не ассоциированной с инфекцией H. pylori, используют антисекреторные препараты и цитопротекторы. Продолжительность лечения составляет не менее 4 нед.

Прогноз зависит от локализации и количества язвенных дефектов, наличия осложнений. Детям, перенесшим оперативное вмешательство, положена инвалидность.

Диспансеризация. В период диспансеризации 2 раза в год проводят курсы противорецидивной терапии продолжительностью 3 – 4 нед. Критериями эффективности диспансеризации являются отсутствие обострений болезни, уменьшение или исчезновение клинических и эндоскопических проявлений заболевания. Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет.

2.1. План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Диспансерное наблюдение детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки включает в себя ряд противорецидивных и реабилитационных мероприятий, различающихся в зависимости от группы учета (табл. 3).

Таблица 3

План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Глава 3

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

• Код по МКБ-10: