О псевдогаллюцинациях

О псевдогаллюцинациях
Виктор Хрисанфович Кандинский

Монография известного российского психиатра Виктора Хрисанфовича Кандинского «О псевдогаллюцинациях» не переиздавалась с 1952 года и является к настоящему времени в полном смысле библиографической редкостью.

В своей монографии В.Х.Кандинский выходит далеко за пределы описания псевдогаллюцинаций как клинического феномена. Им дается характеристика практически всех психопатологических проявлений, сопутствующих псевдогаллюцинациям. Автором проводится блестящий дифференциально-диагностический анализ псевдогаллюцинаций и истинных галлюцинаций, а также других состояний, в том числе гипногагических, конфабуляторных, патологического фантазирования, обманов памяти, сновидно-галлюцинаторных. Монография написана живым языком и содержит яркие клинические описания, которые могли бы украсить любую современную публикацию.

Книга предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, студентов медицинских институтов.

Кандинский В.Х.

О псевдогаллюцинациях

Предисловие

Монография известного российского психиатра Виктора Хрисанфовича Кандинского «О псевдогаллюцинациях» не переиздавалась с 1952 года и является к настоящему времени в полном смысле библиографической редкостью. Она относится к тому разряду исследований по психиатрии, которые не устаревают со временем и представляют собой неиссякаемый источник как клинических знаний, так и общей культуры.

Переиздание монографии В. Х. Кандинского приобретает особую актуальность в настоящее время, когда в современных публикациях преобладает тенденция акцентировать внимание на социальных, биохимических, психологических и других параклинических аспектах болезненного процесса. В своей монографии В. X. Кандинский выходит далеко за пределы описания псевдогаллюцинаций как клинического феномена. Им дается характеристика практически всех психопатологические проявлений, сопутствующих псевдогаллюцинациям. В этой книге читатель также найдет красочные этюдные зарисовки другой психопатологической феноменологии: галлюцинаций, онейроидных состояний, психических автоматизмов, разнообразных форм бреда.

Автором проводится блестящий дифференциально-диагностический анализ псевдогаллюцинаций и истинных галлюцинаций, а также других состояний, в том числе гипногагических, конфабуляторных, патологического фантазирования, обманов памяти, сновидно-галлюцинаторных. Монография написана живым языком и содержит яркие клинические описания, которые могли бы украсить любую современную публикацию.

В. Х. Кандинский в своей работе много внимания уделил патофизиологическому объяснению механизмов галлюцинаций, отводя различную роль корковым и подкорковым структурам в патогенезе этой патологии. Естественно-научное подтверждение предположений, вытекающих из клинических наблюдений В. Х. Кандинского, позднее нашло отражение в патофизиологических исследованиях И. П. Павлова и его последователей.

Описанные одновременно В. Х. Кандинским и Кальбаумом, а позднее наиболее полно Клерамбо, психопатологические явления в форме психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия в современной литературе справедливо носят название синдрома Кандинского—Клерамбо и представляют собой наиболее надежный диагностический критерий шизофрении. Это положение, являющееся классическим, находит отражение не только в большинстве учебников психиатрии и научных публикаций, но и легло в основу практически всех классификаций психических болезней, включая и МКБ-10.

Переизданная в советское время ограниченным тиражом монография В. Х. Кандинского является сегодня библиографическим раритетом, воссоздающим атмосферу клинической теории и практики периода зарождения научной психиатрии в России и возвращающим нас к истокам отечественной академической традиции, не чувствуя глубинную связь с которой, невозможно считать себя полноправным наследником русской психиатрической школы.

Заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И. Л. Павлова, профессор Н. Г. Незнанов.

От автора

В конце 1885 г., последовав совету товарищей, я представил этюд «О псевдогаллюцинациях» в Общество психиатров в С. – Петербурге (коего Общества я имею честь быть действительным членом), для соискания объявленной Обществом премии имени врача Филиппова1*. Выслушав доклад Комиссии, рассматривавшей мой труд, Общество психиатров нашло последний достойным премии и вместе с тем определило напечатать эту работу на средства Общества, в виде особого приложения к протоколам. По первоначальному моему плану очерк «О псевдогаллюцинациях» предполагался в качестве члена целого ряда очерков, совокупность которых должна была бы обнять собой все учение об обманах чувств. Теперь я даже не знаю, удастся ли мне привесть в исполнение этот план во всем его объеме. Но так как очерк «О псевдогаллюцинациях» сам по себе представляет довольно законченное целое, то, действительно, нет причины, почему бы ему не быть опубликованным в отдельности. Вполне сознавая слабые стороны моего труда, я рассчитываю на то, что читатель примет во внимание трудность самостоятельных исследований в этой психопатологической области, которая составляется фактами, имеющими главным образом субъективное значение.

Виктор Кандинский

С. – Петербург, апрель 1886г.

* Цифры в тексте «О псевдогаллюцинациях» – ссылки на примечания в конце книги.

Определение псевдогаллюцинаций у Гагена. Определение галлюцинаций у Эскироля, Гагена, Балла, мое определение. Воззрение Л. Мейер

Слово «псевдогаллюцинация» впервые употреблено Гагеном2. В противоположность настоящим галлюцинациям, под именем псевдогаллюцинаций Гаген соединяет все те болезненные психические состояния, которые не должны быть смешиваемы с обманами чувств, в частности, с галлюцинациями[1 - Hagen, Zur Theorie der Hallucination. Allgem. Zeitschr. fur Psychiat., XXV, pp. 14, 21.].

В таком случае важно установить, что должно быть понимаемо под словом галлюцинация. Гаген дает на этот счет следующее определение: галлюцинациями должны быть называемы только те случаи, когда субъективно возникшие чувственные образы (здесь разумеются также музыкальные тоны, слова, ощущения осязания и пр.), явившись в сознание с характером объективности, существуют в последнем вместе и одновременно с объективными чувственными восприятиями и представляют для сознания значение с ними одинаковое. Это определение исключает из области галлюцинаций многие из тех явлений, в галлюцинаторном характере которых обыкновенно никто не сомневается. Бывают такие болезненные состояния, когда действительные, обусловленные со стороны внешнего мира чувственные ощущения отступают на задний план, так что сознание по преимуществу или даже всецело приковывается к одним лишь субъективно возникшим чувственным образам и картинам; в этих случаях не может быть и речи об одинаковом значении между галлюцинаторными восприятиями и действительными восприятиями из реального внешнего мира (так как последние здесь почти или вполне отсутствуют). В тяжелых случаях delirii trementis, при melancholia attonita, в экстатических состояниях paranoiac hallucianatoriae, во время сноподобных состояний эпилептического свойства и пр. больные воспринимают объективный внешний мир лишь урывками и притом весьма спутанно и неясно (иногда восприятие внешних впечатлений в этих случаях даже совсем прекращается) и в то же время их сознание бывает поглощено весьма определенными и живыми субъективно возникшими картинами. Как же назвать ту субъективно родившуюся, однако имеющую для сознания характер объективности обстановку, в которой ощущает себя такой больной, почти или вполне отрешившийся от реального внешнего мира? Разумеется, ее можно назвать галлюцинаторною[2 - Почти все авторы, описывающие подобного рода болезненные сноподобные состояния, говорят, что сознание больных бывает в это время занято чрезвычайно живыми галлюцинациями.].

Сам Гаген не отрицает того, что фантазмы delirii trementis, несмотря на существенное содействие фантазии в их создании, суть действительные обманы чувств, а не простая игра воображения. Но, однако, кто не знает, что во многих случаях бреда пьяниц расстройство сознания достигает до весьма высокой степени; тогда реальная обстановка почти совсем перестает существовать для больного, а взамен ее в сознании, приходящем в состояние крайней спутанности, тянется непрерывный ряд быстро сменяющихся одна другою фантазм (в данном случае эти фантазмы будут галлюцинациями). В. Зандер (ст. «Обманы чувств» в Real Encyciopadie der gesammten Heilkunde, XII, p. 536) придерживается гагеновского определения и потому хочет видеть галлюцинации только там, где отдельные чувственные ощущения, не будучи обусловленными со стороны реального внешнего мира, возникают вместе и одновременно с восприятиями действительных внешних впечатлений. Однако этот автор, как мне кажется, не остается верным гагеновскому определению, говоря о галлюцинациях «в острых и токсических состояниях, более приближающихся к простому бреду», а также о состояниях спутанности, наступающей иногда после тяжелых острых болезней, например, после тифа (по моему мнению, во всех этих состояниях сознание по отношению к восприятию внешних впечатлений всегда бывает более или менее затемнено).

Чтобы не предрешать вопроса, всего лучше, как мне кажется, взять такое определение, которое всего менее носило бы на себе печать наших теоретических представлений о происхождении галлюцинаций и которое, вместе с тем, вполне выражало бы сущность дела с симптоматологической его стороны. Казалось бы, всего проще удовольствоваться определением Эскироля4: «мы должны считать галлюцинантом субъекта, который не в силах отрешиться от внутреннего убеждения, что он в данную минуту имеет чувственное ощущение, тогда как на самом деле на его внешние чувства не действует ни один предмет, способный возбудить такого рода ощущение». Но, во-первых, быть убежденным в том, что имеешь ощущение, и действительно иметь ощущение – не всегда одно и то же; так, человек, никогда не испытавший сенсориальных галлюцинаций, легко принимает за настоящую галлюцинацию так называемую психическую галлюцинацию. Во-вторых, стоящее у Эскироля слово ощущение (sensation) замешивает в определение понятия о галлюцинации вопрос о сущности ощущения и о локализации ощущений в головном мозгу. Кроме этого, галлюцинации суть не просто субъективные ощущения[3 - Ощущение есть элементарная и первичная душевная деятельность, результат возбуждения нервов чувствования. Чувственное восприятие есть душевная деятельность высшего порядка, которая, беря своим материалом ощущения, строит из них нам познание предметов5.], но субъективные восприятия. Что касается до баллевского сокращения эскиролевского определения в фразу: «галлюцинация есть беспредметное восприятие»[4 - Ball, lecons, 1881, p. 62.], то такое сокращение совсем неудачно, потому что в весьма многих случаях беспредметные восприятия (чувственные образы фантазии и псевдогаллюцинации в тесном смысле слова) вовсе не становятся галлюцинациями.

Под именем галлюцинация я разумею непосредственно от внешних впечатлений не зависящее возбуждение центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений[5 - Слово «объективность» здесь едва ли может подать повод к каким-либо недоразумениям. Наши извне обусловленные восприятия дают нам в результате знание предметов, которые, таким образом, суть объекты. Наши чувства объективны лишь в той мере, в какой они служат нам средством к познанию внешних объектов6.]. Этим определением обнимаются как те случаи, где галлюцинаторные образы возникают вместе и современно с действительными чувственными восприятиями, так и те, в которых ряд галлюцинаторных образов, возникших вследствие самопроизвольного возбуждения центральных чувствующих областей, заменяет собой в восприемлющем сознании реальный внешний мир, так что воздействия последнего на органы чувств в этих случаях до сознания не доходят. Но как в тех, так и в других случаях субъективные возбуждения центральных чувственных сфер должны удовлетворять одному существенному условию, должны иметь для восприемлющего сознания такое же значение, каким при нормальных условиях обладают лишь действительные, объективно обусловленные чувственные восприятия.

Людвиг Мейер7 в своем известном беглом очерке характера галлюцинаций у душевнобольных[6 - L. Meyer, Ueberden Charakter der Halluzinationen in Geisteskrankheiten. Centralblatt fur die medic. Wissenschaften. 1865, pp. 673-675.] высказал мнение, что в большей части случаев душевного расстройства (в особенности же при delirium tremens и при истерических психических страданиях) мы вовсе не имеем дела с болезненными субъективными ощущениями; поэтому он предлагает совершенно оставить в обозначении этих состояний названия «обманы чувств», «галлюцинации» и «иллюзии», а говорить лишь о «фантазмах» в отличие от субъективных чувственных ощущений. По мнению Мейера, «мнимые» галлюцинации и иллюзии душевнобольных развиваются из ложных идей и суть не что иное, как продукт деятельности фантазии, результат потребности больных метаморфозировать свою обстановку так, чтобы она была приведена в согласие с их возбужденной фантазией[7 - Так, Мейер вовсе не говорит об обманах воспоминания или гагеновских псевдогаллюцинациях (он даже вовсе не употреблял это слово), но отличает только галлюцинации, которые он принимает за фантастические представления (фантазмы), от субъективных чувственных восприятий8.]. Как ни далек от истины взгляд Л. Мейера на галлюцинации, этому автору бесспорно принадлежит та заслуга, что он первый обратил внимание на случаи, где больные, мотивируя свои ложные идеи и нелепые поступки, ссылаются на нечто, ими пережитое, причем, однако, оказывается, что они пережили это нечто собственно лишь деятельностью своего представления, но никак не деятельностью своих чувств. Именно для таких случаев Гаген в 1868 г. предложил название псевдогаллюцинации. Из дальнейшего моего изложения будет видно, что я придаю слову «псевдогаллюцинация» еще более широкий смысл, именно прилагаю этот термин также и к тем случаям, когда больные переживают нечто деятельностью своих центральных чувственных областей, но когда, однако же, это нечто не есть настоящая галлюцинация, именно потому, что субъективные чувственные образы здесь не имеют того характера объективности, который всегда присущ образам собственно галлюцинаторным; в таких случаях субъективно возникнувший чувственный образ, разумеется, будет резко отличаться в восприемлющем сознании от действительных чувственных ощущений и восприятий.

Нет никакого сомнения, что на практике нередко бывают смешиваемы обманы чувств с обманами суждения, галлюцинации с псевдогаллюцинациями, тогда как теоретически эти явления весьма отличны друг от друга. Если больной, видя другого человека в первый раз в жизни, принимает его за своего старого знакомого, несмотря на то, что между тем и другим нет ни малейшего сходства, то из одного этого еще нельзя заключить, что мы имеем в данном случае пример иллюзии зрения; точно так же, если больной обнаруживает глубочайшее убеждение в своем непосредственном обращении с богом, то из этого еще не следует, что такой больной галлюцинирует слухом, и тем менее – слухом и зрением одновременно. Однако можно в широком объеме признавать факт существования псевдогаллюцинаторных явлений и все-таки же многое иметь сказать против того критерия, посредством которого Л. Мейер и Гаген решали, имелись ли в данном конкретном случае субъективные чувственные ощущения или же дело ограничивалось игрой фантазии больного. Так, Гаген, очевидно, простирает свой скептицизм чересчур далеко, сомневаясь в существовании настоящих галлюцинаций слуха в тех, вовсе не редких в практике, случаях, когда больным «слышатся целые фразы или даже целые разговоры»[8 - Hagen, 1. с., р. 27.]. Не имея здесь места ссылаться на свои собственные наблюдения относительно слуховых галлюцинаций, я укажу лишь на случай Зандера9, где по рассказу выздоровевшего больного всякий должен убедиться, что при настоящих галлюцинациях слуха больной может вести длинные и связные разговоры и притом одновременно с несколькими невидимыми собеседниками[9 - W. Sander, Ein fall von Deliriumpotatorum. Psychiatr. Centralbl., 1877, pp. 127-129. Бриерр совершенно верно сказал: «Встречаются галлюцинанты, ведущие разговоры последовательно с тремя, четырьмя и даже до двенадцати или пятнадцати, невидимыми собеседниками, причем больными явственно различаются различные голоса последних» (Des hallucinations. 3-me edit., 1862, p. 583).]. Л. Мейер указывает, что некоторые больные говорят о своих галлюцинациях слишком в общих мало определенных выражениях, например: «они чувствуют, они видели или слышали, что их преследуют, их поносят», и т. д.; даже в тех случаях, когда удается добиться от больных более подробного сообщения, их способ выражения всегда будто бы остается неуверенным и неопределенным, совсем не таким, как тогда, когда рассказ касается действительных чувственных впечатлений[10 - L. Meyer, 1. с., р. 674.]. Но мне кажется, если руководствоваться только этим критерием, то легко впасть в ошибку и просмотреть галлюцинации там, где их в действительности достаточно. Так и случилось с самим Л. Мейером, который единственно из того обстоятельства, что при delirium tremens произведению фантазм существенно способствует воображение больного, дополняющее и изменяющее как субъективные, так и действительные чувственные ощущения его, заключил, что эти фантазмы не суть обманы чувств. Следует заметить, что далеко не всякий больной хочет и еще более не всякий может достаточно подробно и точно описать врачу свои ощущения. Слуховые галлюцинации у душевнобольных часто бывают подавляюще множественны и притом идут непрерывным рядом (по содержанию своему они далеко не столь однообразны, как полагал Кальбаум[11 - Kahlbaum, 1. с., pp. 28-30.]). Ссылаясь пока только на немногие точно описанные случаи[12 - См. вышеупомянутый случай Зандера10.], я утверждаю следующее: в одну бессонную ночь больной может испытать такую массу бесспорных галлюцинаций, т. е. переслушать галлюцинаторно такое множество слов и фраз меняющегося содержания, что на утро ему становится положительно невозможным точно пересказать все, им переслушанное. К тому же содержание слышанного часто затрагивает самые интимные интересы и тайные побуждения больного, так что уже по одному этому обстоятельству подробное пересказывание, дословная передача для больных в большинстве случаев бывают неудобными. Всякому практику известно, что параноики часто говорят о своих галлюцинациях крайне неохотно и во многих случаях даже прямо стараются скрыть их от врачей, например, с целью диссимуляции. Можно быть галлюцинантом и при этом не только не терять способности стыдиться, но даже иметь весьма тонкое чувство такта и приличия; поэтому трудно ожидать, что, например, целомудренная больная девушка выгребет врачу все те скабрезности, которых она наслушалась от своих невидимых преследователей. Но если даже больной и желал бы быть с врачом вполне откровенным, то он большей частью бывает поставлен в необходимость давать врачу, так сказать, лишь суммарный отчет, причем содержание сообщения здесь, разумеется, будет значительно перевешивать форму сообщения[13 - Cp. L. Meyer, 1. с., p. 674.]. Больной, если только он в самом деле галлюцинирует слухом, отлично знает, что именно говорят ему в данную минуту «голоса», честят ли они его эпитетами «плут», «вор» или как-нибудь иначе; но так как он может в течение одной ночи множество раз услыхать и «вор», и «плут», и всякие другие бранные слова, то на следующий день он, естественно, может прийти в затруднение насчет того, что именно из слышанного должно ему передать врачу; передать же все полностью – физически невозможно, ибо трудно все, галлюцинаторно слышимое, в точности запомнить, да и не от всякого врача больной имеет право ожидать такого терпения, чтобы нее это прослушать. Самый простой исход из такого затруднения будет тот, что больной сообщит об испытанном им в общих, суммарных выражениях, например, скажет лишь, что его ругали, и только при настоятельной просьбе врача при вести те слова, которыми его бранили, может быть, припомнит, что его, между прочим, называли «вором» и «плутом». Вообще, от больных во время их болезни довольно трудно получать клинический материал по части галлюцинаций. Напротив, мои выздоровевшие пациенты иногда оказывали мне в этом отношении большие услуги, причем обнаруживалось, что они достаточно помнят испытанное ими за время болезни и притом большей частью очень резко различают настоящие галлюцинации от различного рода псевдогаллюцинаторных явлений. По странной случайности наиболее ценная часть моего казуистического материала по части псевдогаллюцинаций и слуховых галлюцинаций получена мною от тех из моих выздоровевших пациентов, которые во время своей болезни были особенно сдержанными в своих сообщениях, особенно скрытными.

Итак, неопределенность сообщений больных с точки зрения дифференциальной диагностики есть критерий весьма малонадежный. С одной стороны, бывают, как мы увидим впоследствии, вполне конкретные псевдогаллюцинации, с другой стороны, больные, несомненно и резко галлюцинирующие слухом, нередко оказываются в своих сообщениях весьма уклончивыми.

Еще Байарже (в 1844 г.) писал[14 - Baillarger, Des hallucinations, Memoire, couronne par 1Academie en 1844. Memoires de 1academie royale de medicine. Tome XII.] о «чисто интеллектуальных восприятиях, которые больными часто бывают ошибочно смешиваемы с чувственными восприятиями». «Необходимо признать, – говорит этот автор, – что существует два рода галлюцинаций: полные галлюцинации производятся двумя моментами, они суть результат совместной деятельности воображения и органов чувств: это – психосенсориальные галлюцинации; другого рода галлюцинации происходят единственно от непроизвольной деятельности памяти и воображения и являются совершенно независимыми от органов чувств; это – неполные или психические галлюцинации, в них вовсе нет сенсориального элемента». «Психические галлюцинации, по-видимому, исключительно относятся к области слуха», но в сущности «они не имеют никакого отношения к сенсориальным аппаратам». «Больные здесь не испытывают ничего похожего на слуховые ощущения», но они уверяют, что они беззвучно слышат (иногда с очень больших расстояний), посредством индукции, мысль других лиц, что они могут вести со своими невидимыми собеседниками интеллектуальные разговоры, вступать своей душой в общение с душами этих лиц, слышать идеальные, таинственные или внутренние голоса и т. п.[15 - Ibid., pp. 368, 384, 389, 390, 397, 40.] К психическим галлюцинациям Байарже причисляет также и те случаи, когда больные слышат голоса, исходящие из их головы, из области эпигастральной или прекардиальной[16 - Ibid., p. 405. Впрочем, часть этих случаев Байарже, по-видимому, склонен сводить к невольному чревовещательству, на основании того наблюдения, что одна больная сама непроизвольно производила в своей гортани и в своей груди звуки, но приписывала эти звуки своим невидимым преследователям.].

Миша11 называет психические галлюцинации Байарже ложными галлюцинациями. «Допускать галлюцинации, лишенные даже тени объективности, – замечает этот автор, – говорить о беззвучных словах, о бесформенных и бесцветных образах, значит – ниспровергать все психологические формы; галлюцинация всегда и необходимо есть явление конкретное, содержание ее всегда есть подобие внешнего объекта, подобие материальной действительности»[17 - Michea. Du delire des sensations. Paris, 1846, p. 102.]. Точно так же Гаген, разумеющий под именем галлюцинаций частный случай собственно обманов чувств, не допускает существования чисто психических галлюцинаций[18 - Hagen, 1. c., p. 28.]. Впоследствии мы увидим, что «психические галлюцинации» Байарже суть лишь одна из частных форм псевдогаллюцинаций в тесном смысле этого слова, или скорее они суть ничто иное, как просто ложные идеи, последовательно развившиеся как результат сознательного или бессознательного умозаключения из факта существования навязчивых или насильственных представлений.

Прежде чем я перейду к своим примерам для тех болезненных явлений, которым, по моему мнению, всего более приличествует название «псевдогаллюцинаций в собственном смысле слова», я должен подробнее остановиться на гагеновских псевдогаллюцинациях, так как этот автор, более чем кто-либо другой, старался устранить практическое смешивание галлюцинаций с явлениями, в сущности, не принадлежащими к галлюцинациям.

Гагеновское учение о псевдогаллюцинациях и критика его. Сновидения и кортикальные галлюцинации

Под именем псевдогаллюцинаций Гаген разумеет те случаи, когда больные в своих рассказах подставляют ими вымышленное на место пережитого в действительности. В частности, здесь возможны разные случаи.

1. Часто говорят о галлюцинациях там, где в действительности нет ничего, кроме простого бреда. К этой категории Гаген относит случаи болезненно усиленной деятельности фантазии, когда больные создают себе фантастический мир и постоянно им бывают заняты, ничуть не будучи, однако, убеждены в его реальности. Нимало не смешивая действительность со своими фантазиями, больные здесь просто играют самими ими избранные роли, но, вследствие своего возбужденного состояния, они актерствуют с громадною энергией и с чрезвычайным увлечением. От этого при беглом взгляде на них кажется, что они воспринимают свою фантастическую обстановку чувственно, тогда как более внимательное наблюдение всегда показывает ошибочность такого предположения. При этом больные, живо жестикулируя, ходят взад и вперед по своей комнате, по залам или коридорам и громко ведут (большей частью ругательные) разговоры с фиктивными, живо ими в воображении представляемыми лицами, так что со стороны все это имеет такой вид, как будто они в самом деле видят перед собой эти лица или слышат их голоса. Это – просто живой образный бред, ошибочно иногда принимаемый врачами за галлюцинирование.

Для иллюстрации сказанного привожу примеры из собственной практики.

Алекс. Введенский[19 - Все фамилии больных у меня изменены против действительных. Упомяну также, что большая часть наблюдений, приводимых в этом очерке, относится к 1882 г., остальные – к 1883-1884 гг.], бывший псаломщик в одной из наших заграничных посольских церквей, уже много лет как впал во вторичное слабоумие (dementia secundaria) и настоящих галлюцинаций давно уже не имеет. Он проводит свое время или молча, лежа на кровати, или расхаживает по коридору, причем с энергическими жестикуляциями ведет живые беседы сам с собой. Когда я прихожу в отделение, он нередко, с радостным видом, выходит ко мне навстречу и с большим одушевлением, хотя весьма несвязно, начинает рассказывать разные небылицы, иллюстрируя рассказываемое энергическими жестами и телодвижениями. Вот образчик наших разговоров: «Можете себе представить!.. Вы не поверите, пожалуй… Пятерых, пятерых сегодня поборол!.. – Кого же это? – Их!!.. пятеро на меня напали, можете себе представить, пятеро на одного… и я один с ними со всеми справился!»… (при этом изображает передо мною пантомимически, что борется с противниками и отбивается от них). – Вы подрались с кем-нибудь из больных? – «Ну, вот!., из больных… Вы не понимаете… Я вам говорю про великанов… пятеро большущих великанов!.. Представьте, – нападают!!.. Я им всем головы разбил… одного хватил вот так (наносит по воздуху удары), другого – так!., их как не бывало!!»… По ближайшему исследованию оказывалось, что он ни с кем не дрался, даже ни с кем не разговаривал, а лежал на кровати и, молча, фантазировал, именно представлял себе, что борется с пятерыми гигантами. – Прихожу в воскресенье, после обедни; он, по обыкновению, является со своими рассказами: «был сегодня у обедни… пел на клиросе… ах, если бы вы слышали!., боже мой, как я пел!., голос у меня… Особенно ловко вышло у меня вот это „Животворящей троице трисвятую“… – Можно было думать, что надзиратель отделения, не спрося разрешения у ординатора, пустил этого больного в церковь. Однако, по расследованию дела оказывалось, что Введенского никто и не думал отпускать в церковь и что все время обедни он молча лежал в постели. Очевидно, он, когда другие больные отправились в церковь, стал воображать себе, что он не только стоит обедню, но и поет на клиросе (вспомнил свою прежнюю профессию). Иногда он и сам признавался, что рассказывает выдумки: «ну, ну… Вы думаете, что это и в самом деле… нет, это я так…».

Девица Марья Сокова, 33 лет, бывшая учительница (умерла от туберкулеза легких), имела постоянные галлюцинации слуха и осязания и, кроме того, эпизодические галлюцинации зрения. Но, рассказывая о своих обманах чувств, она иногда вводила в рассказ просто свои фантазии, например: «я видела демона; он простирал свои громадные черные крылья над… над всем Петербургом… нет, даже над всем миром!»… Понятно, что не только весь мир, но даже и весь Петербург увидать сразу, в одной галлюцинаторной зрительной картине, невозможно. (Прибавлю, что и в сноподобные галлюцинаторные состояния эта больная никогда не впадала и что ее эпизодические зрительные галлюцинации всегда бывали случайно, сравнительно элементарного содержания; напротив, у этой больной было много явлений, в тесном смысле слова псевдогаллюцинаторных).

Сценическая экзальтация кататоников, их актерничание, часто носящее на себе трагический характер, их постоянная декламация, сопровождаемая живой жестикуляцией, могут иной раз ввести в ошибку и заставить подозревать галлюцинации там, где их в действительности нет и где в сущности имеет место лишь «ломание комедии», наполовину произвольное, наполовину невольное. Наклонность давать драматические представления остается у этого рода больных иногда и в периоде последовательного слабоумия, когда настоящие галлюцинации уже давно прекратились и прежней экзальтации нет и следа.

Отставной капитан армии, Павел Шишин, 56 лет, болен уже более двадцати лет (paranoia katatonica) и давно уже перешел в разряд слабоумных. Настоящих галлюцинаций у него теперь подозревать нет ни малейшего основания. Обыкновенно он ни с кем не разговаривает, на обращаемые к нему вопросы отвечает крайне редко и на окружающих его лиц обращает внимание только тогда, когда ему нужно попросить у них папиросу или огня (причем оказывается, что он отлично может объяснить, что ему требуется). Большую часть своего времени он молча проводит в постели, занятый своими фантазиями, что видно по его весьма живой мимике, которая, впрочем, часто переходит в бессмысленное гримасничанье. Определенных ложных идей он никогда теперь не высказывает. По временам он расхаживает по отделению совершенно нагой, принимает неестественные позы или производит странные телодвижения. Иногда он прерывает свое молчание и дает маленькие представления. Например, вообразив себя во главе своей роты, марширует по коридору, выкрикивает команду, обращается к первому попавшемуся ему навстречу лицу с рапортом, как к своему ближайшему начальнику, сделав рукой «под козырек», и т. д. В другой раз он накидывает на себя одеяло, так, чтобы вышло подобие священнической ризы, и начинает распевать разные тропари, очевидно, желая представить собой священника, отправляющего служение. Иногда он прерывает свое молчаливое гримасничанье дикими, неестественными криками, по-видимому, симулируя ужас, негодование и ярость, и в ту же самую минуту, как ни в чем не бывало, спокойно и даже с приятной улыбкой обращается к окружающим: «будьте столь добры, пожалуйста, папиросочку»[20 - Такого рода преходящие состояния некоторых душевнобольных, как верно замечает Эмминггауз12, живо напоминают детские игры. Приводимый этим автором (Allgemeine Psychopathologie. Leipzig, 1878, p. 139) пример из собственных наблюдений весьма характеристичен.].

Также больные, страдающие общим прогрессивным параличом, нередко высказывают свои представления о различных занимающих их событиях с такой образностью и живостью, как будто эти события действительно ими пережиты. Но при сколько-нибудь внимательном наблюдении нетрудно при этом убедиться, что эти больные не испытали соответствующих их рассказам чувственных ощущений, что здесь имеет место просто лишь игра воображения. Если такой больной рассказывает, что он ночью виделся со своей женой, или что в комнату его приходило множество красавиц, то из этого еще не следует заключать, что он галлюцинирует зрением; возможно, что он говорит об этих мнимых фактах, мотивирующих его возвышенное самочувствие, совершенно так, как он в другое время хвастается своим непомерным богатством или своим высоким саном. Переспросом можно довести такого больного до того, что он начнет всячески доказывать врачу истинность своего сообщения и будет, например, утверждать, что он воочию видел вышеупомянутых красавиц. Другие больные рассказывают о пожарах и тому подобных несчастных случаях с таким убеждением, как будто они в самом деле присутствовали на месте происшествия, однако и у них, как оказывается при ближайшем рассмотрении, дело идет большей частью лишь о представлениях, а не о действительных чувственных впечатлениях[21 - W. Sander, Sinnestauschungen, Eulenburgs Peal-Encyclopadied. gesammt. Heilk. XII (1882), p. 536.]. В некоторых из этих случаев, мы, несомненно, имеем явления, нижеописываемые под названием псевдогаллюцинаций sensu strictiori.

Бывает, что больные в своих сообщениях врачу неумышленно преувеличивают ими субъективно пережитое, например, пользуясь слишком вычурными или аллегорическими выражениями, и тем придают (в своем рассказе) характер галлюцинаций таким субъективным фактам, которые с настоящими обманами чувств не имеют ничего общего. В других же случаях они сознательно и умышленно присочиняют, руководимые побуждением придать себе больше интереса в глазах врача; последний мотив, как известно, весьма силен у многих женщин, в особенности у истеричек.

Один больной, вообще чрезвычайно охотно говорящий о своей болезни и, так сказать, рисовавшийся ею, признался мне однажды в следующем: упершись глазами в стену, он многократно усиливался вообразить себе, что смотрит в «адову бездну», причем видит восходящих и нисходящих в ней дьяволов (Гаген).

Одна больная, молодая жена священника (истерия на почве прирожденного слабоумия), несколько лет находится в нашей больнице, только в силу того, что ее insanitas moralis делает ее совершенно невозможной в домашней жизни. Галлюцинациями она никогда не страдала. В обращении с врачами постоянно высказывает значительное кокетство и когда ее расспрашивают об ее ощущениях, то она нередко, тут же, на месте, измышляет нечто, похожее на галлюцинации, например: «вчера мне представилось, что я обратилась в ангела; за спиной у меня выросли длинные крылья и я далеко, далеко полетела на них». (Мимоходом замечу, что комплексные галлюцинации вне состояний помраченного сознания, т. е. без более или менее полного прекращения восприятия из внешнего мира, вообще очень редки.)

В больнице Sainte-Anne (в Париже), в отделении д-ра Бушеро, мы видели недавно молодую женщину, в высокой степени страдающую психическими галлюцинациями Байарже. Эта больная высказывала испытываемое ею часто в самом возвышенном стиле; так, например, для чувства зрения: «лучи света, говорит она, суть для меня слова, – они приносят мне мысли»; для чувства обоняния: «благоухание фиалок проскальзывает в мой корсаж и достигает до моей души» (Балль13). В этом случае, по мнению Балля, представляется нечто большее, чем чисто психические галлюцинации, так как в субъективных восприятиях больной здесь как будто есть некоторый (весьма, впрочем, неопределенный) намек на элемент сенсориальный[22 - Вall, Lemons sur les maladies mentales, 2-me edit. Paris I 1881 p. 88.]. На мой взгляд, этот случай может служить примером, в каких вычурных, метафорических выражениях больные иногда выражают свои мысли и фантазии.

К описываемой категории псевдогаллюцинаций Гаген относит также приводимую у Бриерра-де-Баумана историю живописца Блэка, который, по-видимому, лишь делал вид, для придания пущего интереса своей особе, что он обладает способностью произвольного галлюцинаторного видения. Сюда же, по мнению Гагена, принадлежат многие видения мистиков, будто бы получавших откровение свыше, или же находившихся под дьявольским наваждением. Но, по моему мнению, «откровения» и «видения» мистиков, если они не относятся к настоящим галлюцинациям (например, при состоянии экстаза), скорее принадлежат к нижеописываемым мною собственными псевдогаллюцинациями, так как они обыкновенно носят на себе живо чувственный характер и по содержанию бывают весьма определенными (гагеновские псевдогаллюцинации этих признаков не имеют).

2. Большая часть псевдогаллюцинаторных явлений принадлежит, по Гагену, к обманам воспоминания. Вспомнив представление, когда-то возникшее в его мозгу как продукт фантазии, больной принимает такое представление за воспоминание действительного объективного восприятия, имевшего место в более или менее отдаленном прошедшем[23 - Hagen, 1. с., р. 17.]. Но здесь я принужден разойтись с проф. Гагеном, который относит в эту категорию «мнимых» галлюцинаций болезненные состояния, подобные сновидению, но по сущности своей носящие на себе положительно галлюцинаторный характер. По чисто теоретическим мотивам проф. Гаген называет галлюцинациями только те состояния, при которых, продолжая воспринимать действительный внешний мир, сознание вместе с тем восприемлет отдельные образы, к реальному миру не принадлежащие; оттого-то этот автор отчисляет к псевдогаллюцинациям все те случаи, когда больной перестает воспринимать действительный мир, со всей деятельностью своего представления переносится в мир, созданный фантазией. Что касается до меня, то я не вижу ни малейшего основания не называть подобного рода болезненные состояния галлюцинациями, если только этот призрачный мир, в который отрешается больной, становится для сознания последнего такой же чувственной действительностью, какой представляется для нас нормально воспринимаемый нами реальный мир[24 - Сам Гаген приводит в своей работе весьма характерный случай галлюцинации, подобный сновидению, рассказанный Клемансом: «Однажды я вырезывал занозу из пальца у одной очень чувствительной дамы. Оставаясь с открытыми глазами, она (без того, чтобы я мог заметить какое-нибудь изменение в пульсе или в температуре ее тела) вдруг впала в состояние, подобное сновидению, именно перенеслась сознанием на прелестный луг к берегу ручья и занялась там собиранием цветов с целью преподнесения их своим друзьям. Это состояние длилось только то короткое время, которое потребовала вышеупомянутая ничтожная операция, и прекратилось само собой, без всякого лекарственного пособия» (Hagen, 1. с., р. 17). Конечно, такое состояние может быть названо «состоянием восхищенности», «внезапным травматическим экстазом», но почему не назвать его и галлюцинацией? Ведь субъективно возникшая обстановка (луг, ручей, цветы и пр.) имела для вышеупомянутой дамы в ту минуту совершенно такое же значение (т. е. представляла такой же характер объективности), как всякая реальная обстановка. Очевидно, лишь под влиянием предвзятого теоретического воззрения Гаген причисляет к псевдогаллюцинациям (т. е. к случаям, где принимается за пережитое в действительности то, что было пережито лишь в фантазии) следующий случай, в котором мы имеем уже не состояние, подобное сновидению, а просто эпизодическую галлюцинацию слуха: «Некто, испытавший кораблекрушение, рассказывал следующее: «Уже в продолжение четырех часов я одиноко носился по волнам; ни один человеческих звук не мог коснуться моего слуха: вдруг, я услыхал произнесенный голосом моей матери вопрос: «Джонни, это ты съел виноград, приготовленный для твоей сестры?» За тридцать лет до этого момента, будучи тогда одиннадцатилетним мальчишкой, я съел тайком пару виноградных кистей, назначенных матерью для моей больной сестры. И вот, на краю погибели, я внезапно услыхал голос моей матери и тот самый вопрос, который был обращен ко мне ею за тридцать лет перед тем; а между тем, в последние двадцать лет моей жизни, как я положительно могу утверждать, мне ни единого раза не приходилось вспоминать о моей только что упомянутой ребяческой проделке». В этом примере можно видеть не галлюцинацию, а обман воспоминания (причем пригрезившееся в состоянии, подобном сновидению, было после принято за испытанное наяву) только при том условии, если, наперекор клиническим наблюдениям вперед задаться идеей, что слуховые галлюцинации вне состояний, подобных сновидению, вообще невозможны.]. Если не относить к галлюцинациям те случаи, где субъективно возникшие образы и картины, приобрев характер объективности, вполне или частью заменяют собой в дознании больного восприятия из действительного мира, то область обманов чувств подвергнется крайнему ограничению и галлюцинации сделаются явлением сравнительно редким.

Возбуждения сенсориальных областей головного мозга при более или менее значительном ослаблении восприятия реальных чувственных впечатлений играют, как известно, первую роль в весьма многих психопатологических состояниях, например, при меланхолии и при первично-галлюцинаторном сумасшествии при delirium tremens и delirium acutum, при различного рода состояниях помраченного сознания (при delirium febrile, при отравлении наркотическими веществами, в особенности же при эпилепсии и при экстазе). Если не применять здесь слово «галлюцинации», то придется изобресть какое-нибудь другое обозначение, например, «галлюциноиды» или что-нибудь другое в этом же роде. Псевдогаллюцинаторными же эти состояния никоим образом не могут быть названы ни в моем смысле, ни в гагеновском, ибо, с одной стороны, в них нет ничего общего с обманами воспоминаний, а с другой стороны, собственно псевдогаллюцинаторные образы характером объективности не обладают; получив же в сознании больного характер объективности (в последней главе будет объяснено, что это происходит именно в силу прекращения восприятий из реального внешнего мира), псевдогаллюцинации уже перестают быть таковыми и превращаются в настоящие галлюцинации.

Как бы то ни было, обманы воспоминания у душевнобольных – вообще явление нередкое. Один из видов обманов воспоминания представляется нам в тех случаях, «когда больные говорят о живо виденном ими в сновидении как о событиях, совершившихся в действительности» (Гаген). Но здесь мы встречаемся с большим практическим затруднением, именно с трудностью отличать сновидения больных от кортикальных галлюцинаций.

Сновидение в сущности есть не что иное, как кортикальная галлюцинация в нормальной жизни[25 - Строго говоря, сновидение есть всегда факт ненормальный: в самом деле: а) всякое сновидение есть обман (сознание обманывается здесь, относясь к продукту фантазии как к действительности) и б) при действительно нормальном (идеальном) сне нет места сновидениям.]. Болезненные галлюцинации известного рода тоже имеют кортикальное происхождение. В обоих этих случаях условия происхождения галлюцинаторного состояния одинаковы: и тут, и там требуется более или менее полное прекращение восприятий из действительного мира. Можно сказать, что патологическая кортикальная галлюцинация есть не что иное, как патологическое сновидение при условиях, аномальных по преимуществу.

Для самого больного патологическая кортикальная галлюцинация может отличаться от обыкновенного сновидения только следующим. В первом случае больной может быть убежден, что он не спал, имел глаза открытыми и сознавал, что он находится в известной комнате, сидя, например, в кресле, или лежа на кровати; во втором случае человек почти всегда теряет сознание своей реальной обстановки, так что, лежа в комнате на кровати, он не сознает этого, а считает себя, например, стоящим на коленях в церкви или восходящим на альпийские ледники. Но так как только что приведенный единственный отличительный момент абсолютного значения не имеет, то во многих конкретных случаях различительное распознавание этих двух состояний становится весьма затруднительным, почти даже невозможным. Сновидением или галлюцинацией было испытанное той дамой, которой Клеманс вынимал занозу? Скажем, пожалуй, сновидением; но сновидение, приключившееся внезапно, при открытых глазах, при обстоятельствах исключительных, притом таких, которые уже сами по себе исключают обыкновенный сон (ранение пальца, сопровождавшееся, по всей вероятности, первоначально болью), может быть охарактеризовано мною так: «патологическое сновидение при условиях аномальных по преимуществу»; другими словами, это и будет галлюцинацией, если субъективно пережитое имело в тот момент в восприемлющем сознании характер объективной действительности.