Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть III. Механизмы «неспецифической» боли

Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть III. Механизмы «неспецифической» боли
Виталий Давидов

В книге описаны основные механизмы развития боли в спине, относящиеся к категории «неспецифические»: мышечная ригидность, спазм, травма мышц при эксцентрической нагрузке, кумулятивное травматическое повреждение связочного аппарата, дегенеративная болезнь диска, радикулопатии, нарушение работы «дуральной помпы», нарушение тазового ритма и перекрестные синдромы.

Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации

Часть III. Механизмы «неспецифической» боли

Виталий Давидов

© Виталий Давидов, 2023

ISBN 978-5-0059-6826-5 (т. 3)

ISBN 978-5-0059-6063-4

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

ГЛАВА 5. БЕГЛО ПО ЭВОЛЮЦИИ ЧЕЛОВЕКА

Вероятно, многим знакомо такое выражение, как «остеохондроз является расплатой за прямохождение». Человек как отдельный вид млекопитающего прошел достаточно долгий эволюционный путь, в результате которого приобрел привычный всем вид. И, если, антропологам, специалистам по биомеханике и ортопедам все более-менее ясно относительно «расплаты за прямохождение», то для других специалистов, принимающих участие в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, многие вопросы остаются до конца не понятыми. Мало кто может внятно объяснить что-либо вообще по данному вопросу. И, как следствие, в ряду этиологических (являющихся причиной) факторов развития дегенеративно-дистрофических процессов эволюционный фактор остается наиболее игнорируемым среди рядовых врачей. Роль/влияние данного фактора недооценивают, наивно полагая, что за 4 млн. лет эволюции человек приобрел оптимальную структуру/модель двигательного аппарата. Большинство обывателей вообще не знакомы с данной проблемой или считают ее сугубо научной. Это заблуждение, за которое часто приходиться дорого платить. И речь идет не только о заболеваниях позвоночника, но и о других смежных заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

С переходом к прямохождению человек приобрел множество предпосылок к заболеваниям, напрямую связанных с передвижением в ортоградном (вертикальном) положении. В данном случае речь идет именно о предпосылках, а не о факторах, вызывающих данные заболевания.

Наиболее распространенные:

– сложная родовая деятельность*, требующая родовспоможения (зависит от типа таза);

– остеопороз позвоночника, вызванный снижением минерализации в вертикальном поло-жении, приводящий к компрессионным переломам, особенно у женщин;

– сколиотические осанки, идиопатические и дегенеративные сколиозы;

– варикозное поражение вен нижних конечностей;

– дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника;

– старческая миелопатия на шейном уровне;

– дегенеративные поражения суставов (коксартрозы, гонартрозы).

Выражение «Расплата за прямохождение» звучит как приговор. Автор фразы был не в настроении и явно сгустил краски. Скорее абонентская плата за использование более совершенной эволюционной модели. На самом деле прямохождение – это дар человечеству, за который мы должны благодарить судьбу, волю случая или эволюцию.

Привычное всем прямохождение. За кажущейся простотой фразы стоит колоссальный эволюционный скачок, который привел к фундаментальному изменению в способе передвижения предка человека. Переход к прямохождению (ортоградное положение – т.е. вертикально) не просто снизил энергетические затраты, уменьшив участие мышечной системы в акте передвижения, но и освободил передние конечности от необходимости нести опорную статодинамическую нагрузку. Со временем освобожденные передние конечности эволюционировали в ловкие манипуляторы, давшие мощный толчок к развитию мозга.

Человек уникален тем, что он является единственным млекопитающим, которое передвигается вертикально и, преимущественно, использует только две нижние конечности. Читатель может возразить, что многие животные при желании свободно переходят в вертикальное положение и довольно свободно передвигаются. Да, это так. Но, вопрос в энергетической стоимости такой «ходьбы» и приспособленности скелета для длительного поддержания вертикального положения. Человек также может передвигаться на четвереньках, но насколько это удобно – судить каждому в отдельности.

Чтобы не влезать в дебри современной антропологической теории о происхождении человека, сравнение проведем не с древним общим предком человека и современных обезьян, а с ближайшим родственником человека – карликовым шимпанзе Бонобо.

Предок предка (это не тавтология; в контексте описываемой проблемы это важное разграничение) современного человека большую часть своей жизни проводил на деревьях с эпизодами передвижения по земле. Перемещение осуществлялось на четырех конечностях с кратковременными периодами «ходьбы» на задних лапах. С точки зрения человеческой биомеханики, передние и задние конечности у шимпанзе – это четыре руки. Задние конечности хоть и имеют отличие от передних, но, все-таки, это задние руки. Строение скелета и позвоночника общего предка приспособлено для передвижения вдоль площади опоры способом чередования толчки-отталкивания. По деревьям – комбинация подтягиваний-отталкиваний. То есть такой тип передвижения, который требует больших мышечных усилий с двух пар конечностей.

Беглый сравнительный анализ поможет выделить особенности в строении скелета шимпанзе и человека, которые являются предпосылкой для будущих проблем с позвоночником у человека.

Шимпанзе: позвоночник выгнут легкой дугой, таз длинный, узкий, плоский. Крестец узкий, длинный, высоко расположен в тазу относительно головок бедренных костей. Вертлужная впадина мелкая. Крыша вертлужной впадины не выражена. Крылья подвздошных костей расположены преимущественно во фронтальной плоскости. Грудная клетка конусообразная.

Нижние ребра близко расположены к крыльям подвздошных костей. Позвоночник жесткий. Движения головы ограничены жесткостью выйной связки и длиной остистых отростков шейных позвонков.

Чтобы принять относительно «вертикальное» положение, шимпанзе должен стоять на согнутых задних лапах с некоторым наклоном корпуса вперед. Такое положение не может поддерживаться длительно по причине перенапряжения мышц спины и нижних конечностей. Также оно энергозатратно и приводит к быстрому утомлению. Ходьба возможна только «вразвалку» по типу «перекантовывания» всего тела. Общий центр тяжести находится высоко относительно головок бедренных костей и смещен вперед относительно позвоночника. Такая ходьба требует дополнительных усилий на балансировку, что еще больше повышает энергозатраты. Поэтому такой вид передвижения используется в крайних случаях.

В процессе эволюционного перехода от перемещения на четырех конечностях к ходьбе на двух ногах, наиболее радикальные изменения произошли в поясе задних конечностей.

Для перехода пояса задних конечностей примата в пояс нижних конечностей предка человека потребовались коренные изменения в таких звеньях скелета:

– крестец стал шире, короче, приобрел изогнутую форму и стал более массивным.

Таз из формы «лопаты» приобрел форму «чаши». Для улучшения балансировки туловища относительно тазобедренных суставов, крестец опустился вниз и занял более горизонтальное положение;

– подвздошные кости стали короче, шире, массивней и совершили поворот из фронтальной плоскости в сагиттальную. Раскрытие подвздошных костей в сторону привело к увеличение опорной пощади верхней апертуры таза в аксиальной плоскости.

– значительно увеличился диаметр и глубина вертлужной впадины. Суставная впадина тазобедренного сустава приобрела верхний свод – крышу, тем самым увеличив площадь соприкосновения с головкой бедренной кости

– бедренная кость стала длинней, массивней, увеличился размер головки бедра. Увеличение длины шейки бедра увеличило длину плеча рычага малой и средней ягодичной мышцы, которые переместились вместе с разворотом подвздошной кости в сагиттальную плоскость. Такой механизм позволил компенсировать боковой наклон во время ходьбы при одноопорной фазе шага.

– значительно увеличился размер медиального мыщелка и глубина подчашечной вырезки, что усилило стабилизацию коленного сустава.

– голеностопный сустав утратил возможность поворота стопы. Пяточная кость стала массивной и увеличилась по длине, обеспечив рычаг мышцам разгибателям голени.

«Хватающая» стопа приобрела полноценную функцию опорной стопы: большой палец приведен к остальным и фиксирован общим единым комплексом связок. Кости плюсны/предплюсны и фаланг увеличились в размере. Стопа приобрела три свода, составляющие опорный треугольник стопы. Стопа утратила «хват», но приобрела функцию амортизатора. Сложная система глубоких связок, фасций, мышц стопы и голени определила стопу как рецепторное поле, являющееся основным источником сигналов с опоры.

В целом вся нижняя конечность относительно таза заняла вальгусное положение – под углом к вертикальной оси. Выраженный вальгус (Х форма) нижней конечности позволил при ходьбе выносить ногу максимально близко к проекции общего центра масс (общего центра тяжести) компенсируя расшатывание по сторонам.

Выигрыш в биомеханике привел к значительной потере прочности конструкции.

Условные значимые потери

Необходимость удерживать общий центр тяжести с минимальными энергозатратами непосредственно над опорной частью – головками бедренных костей, привел к «централизации» поясничного отдела позвоночника путем формирования прогиба вперед в поясничной области – лордозированию. Это достигнуто благодаря формированию клиновидных тел позвонков и дисков с частичной потерей длины остистых отростков в пояснично-крестцовом переходе. Потеря длины отростка – это потеря длины рычага, через который передается мышечная тяга.

Также поперечные отростки поясничных позвонков утратили треть своей длины. Такое резкое уменьшение длины рычага с одномоментной выраженной потерей мышечной массы в поясничном отделе позвоночника привело к предрасположенности к ротационной нестабильности в поясничном отделе позвоночника. Прежде всего, это связано с косой установкой опорной площадки 1 крестцового позвонка относительно горизонтальной плоскости. Чем больше угол между замыкательной пластинкой 1 крестцового позвонка и горизонтальной плоскостью, тем выше крутящий момент на поясничный отдел позвоночника при разнице длины ног или мышечном дисбалансе.

Комбинация централизации (лордозирование) с незначительным перекосом таза и приобретенная предрасположенность к ротации в поясничном отделе, приводят к формированию сколиотической дуги поясничного отдела позвоночника с вращением позвонков.

Искривление в поясничной области запускает волну/цепь компенсаторных искривлений, сопровождаемых вращением позвонков в противоположную сторону на грудном и шейном уровнях – сколиозирование.

Формирующийся грудной горб приводит к нарушению функции ребер и снижению внешнего дыхания. Шейный сколиоз нарушает работу суставов головы, значительно искажая проприоцепцию, чем ухудшает работу вестибулярной системы.

Снижение объема мышечной массы с сопутствующим снижением связочного компонента на поясничном уровне и на уровне пояснично—крестцового перехода привело к предрасположенности к развитию ранней гипермобильности/нестабильности данного региона.

Изменения также коснулись формы и направления суставных отростков. На поясничном уровне они совершили разворот из фронтальной плоскости в сагиттальную, что обеспечило возможность большего прогиба в поясничном отделе. У современного человека на уровне пояснично-крестцового перехода могут встречаться оба варианта расположения суставов и зависит от типа таза.

Форма и направление сочленяющихся поверхностей сустава