Боль в спине. За кулисами лечения и реабилитации. Часть II. Боль и факторы перехода острой боли в хроническую

Другая распространенная ситуация, когда при наличии боли, выявляют «100% источник боли – например, межпозвонковую грыжу» и пытаются ее или убрать хирургическим путем или «вылечить» консервативным. Хотя на самом деле грыжа фактическим источником ноцицепции и не являлась. Просто совпадение по времени манифестации боли и проведения визуальной диагностики. Случайная находка. И часто очень сложно доказать пациенту, что данная визуальная находка не является причиной боли и что нужно выявить реальный механизм, который приводит к страданию.

По различным причинам врачу не всегда удается найти первопричину боли. В таких случаях куда проще рекомендовать пациенту «занять активную позицию» и выжидать положительного исхода. Такой подход оправдан не всегда. И связано это не с нежеланием пациента «преодолевать» боль, решая психосоциальные проблемы или изменяя свое отношение к заболеванию. Зачастую это связано с объективными физиологическими причинами, когда психологический и социальный компонент страдания ничтожен и не может объяснить наличие хронической боли. Если не был устранен механизм активации ноцицепторов, то со временем это приведет к хронизации боли. А вот с оценкой механизмов, вызывающих ноцицепцию у нас беда.

Широкому кругу врачей хорошо известна книга Данилова А.Б и Данилова Ал. Б. «Управление болью. Биопсихосоциальный подход» (2012). В книге есть глава, посвященная лечению болей в спине, но она слишком «жидкая», кислая и скучная, чтобы уделять ей какое-либо внимание. В списке использованной литературы все тот же Chou, Airaksinen, Bigos, van Tulder (всего 11 наименований в списке). Также заявлены Waddell и Bogduk, но от их оригинальных идей остались только фамилии в списке литературы. По сути, говорить не о чем. И так все уже сказано ранее. Приведу конкретный пример: Даниловы пишут:

«В большинстве случаев боль в пояснице выражена умеренно, и ее конкретная причина объективными методами не определяется, поэтому состояние классифицируется как „неспецифическая боль в спине“. По данным Богдука (Bogduk) (2006) существующие методы исследования не выявляют причину боли в области поясницы примерно в 80% случаев. Корреляция между сужением дискового пространства, подтвержденным рентгенографически, и уровнем разрыва межпозвонкового диска при доказанной грыже диска составляет менее 50%. Более того, даже в том случае, когда МРТ выявляет повреждения, распространенность таких повреждений в бессимптомной популяции ставит под сомнение значение этих нарушений у данных пациентов. В большинстве случаев дегенеративные изменения в позвоночнике отражают не более чем нормальные возрастные изменения. Все это свидетельствует о том, что психологические (эмоциональные) нарушения вносят значительный вклад в патогенез и клинические проявления хронической боли в поясничной области. Но это отнюдь не означает, что данная боль является симулятивной. Хорошо известно, что психологические факторы могут взаимодействовать с физическими биомеханическими факторами, способствуя формированию нетрудоспособности по механизму порочного круга, и что феномен боли – это всегда многоуровневый психологический процесс».

Николай Богдук очень известный в мире ученый, специализирующийся на изучении заболеваний позвоночника, и со стороны Даниловых было очень неосмотрительно и опрометчиво приписывать Богдуку подобную чушь, что в 80% невозможно выявить причину боли в пояснице. Богдук, вероятно, один из самых скрупулезных и дотошных из исследователей проблем позвоночника и разбрасываться налево-направо процентами он не привык. Достаточно взглянуть на выпущенное им Клиническое руководство по лечению острых болей в спине (1999), чтобы понять, как данный автор оперирует данными и процентами. Откуда вообще Даниловы взяли эти 80%, и что конкретно об этом сказал Богдук? Хотя авторы благоразумно и не указали источник – выявить его не сложно. Данные взяты из Справочника по клинической неврологии (3 серия), том №81 «Боль» (2006), под редакцией F. Cervero, T. Jensen., глава 52 «Хроническая боль в пояснице» за авторством Николая Богдука:

«Принято считать, что причину боли в спине невозможно диагностировать более чем у 80% пациентов. Источник данного утверждения трудно установить, но его можно проследить к исследованию британских врачей общей практики, проведенному в 1966 году (Dillane et al., 1966). (читатель уже знаком с данной работой). В то время не было современных методов исследований, и это заявление уже нельзя более считать актуальным. В действительности, современные методы исследования изменили эти данные на противоположные.

Факты ясно показывают, что спондилолиз или спондилолистез не могут рассматриваться как причины боли в спине у взрослых. Эти состояния встречаются с такой же распространенностью у субъектов без симптомов, как и у пациентов с болями в спине (van Tulder et al., 1997; Bogduk and McGuirk, 2002a). Точно так же, так называемые дегенеративные изменения встречаются лишь немного чаще у пациентов с болями в спине, чем у бессимптомных лиц (van Tulder et al., 1997; Bogduk and McGuirk, 2002a).

Они представляют собой не более чем нормальные возрастные изменения.

Серьезные причины боли в пояснице, такие как опухоли и инфекции, встречаются редко. В первичной медико-санитарной помощи их распространенность составляет не более 5% (Bogduk and McGuirk, 2002b).

Боль – субъективный симптом. Ее не видно. Ее нельзя сфотографировать. Тем не менее, ее источник можно определить с помощью процедур точной диагностики. Это инвазивные процедуры, при которых используется игла для доступа к предполагаемым источникам боли или их источнику иннервирования. Игла может быть использована как для механического воздействия на целевую структуру, так и для ее обезболивания». к.ц.

Согласитесь, 80% заиграли совсем другими красками, не так ли? Даниловы просто «приписали» Богдуку, как авторитетному ученому, чушь, которую хотят вбить в головы терапевтам и семейным врачам. Этот вопрос мы уже обсудили. Речь о другом. О том, чего авторы в своей книге не сказали.

Слово авторам Данилову А.Б и Данилову Ал. Б.:

«Биопсихосоциальная концепция.

Современного человека невозможно выделить из его окружения – семьи, рабочего коллектива и общества в целом. Хроническая боль поддерживается такими факторами, как непонимание со стороны близких людей, потеря роли больного в семье, социальная дезадаптация.Такие психологические факторы, как страх, тревога, депрессия, безусловно оказывают влияние на восприятие боли и поведение пациента. Для того, чтобы учесть весь комплекс явлений, приводящих к хронизации боли, была разработана биопсихосоциальная концепция (Turk D.C., 2001) (рис.1).

В соответствии с этой концепцией боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. На разных стадиях прогрессирования заболевания удельный вес биологических, психологических и социальных факторов может изменяться. Так, в острую фазу заболевания преобладают биологические факторы, но стечением времени на первый план могут выходить факторы психологические и социальные. В связи с этим лечение хронической боли, направленное только на физический компонент боли, часто оказывается неэффективным. Длядостижения успеха необходимо воздействовать не только на физиологические процессы, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью.

Биопсихосоциальный взгляд на хронические заболевания основан на понимании их динамической природы. Хронические синдромы со временем прогрессируют. Следовательно, эти заболевания необходимо рассматривать как динамическое взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов, которые формируют переживания и реакции пациентов. (рис.2)

Биологические факторы могут инициировать, поддерживать и модулировать физические нарушения, в то время как психологические переменные влияют на оценку и восприятие внутренних физиологических сигналов. Социальные факторы формируют поведенческие реакции в ответ на переживание физических нарушений. В то же время психологические факторы оказывают влияние на биологические, нарушая выработку гормонов, нейромедиаторов, изменяя структуру и биохимические процессы в мозге, состояние вегетативной нервной системы. Поведенческие реакции могут также воздействовать на биологические факторы: человек избегает определенной деятельности с целью облегчения симптомов. Хотя изначально избегающее поведение может облегчить симптомы, в конечном итоге такое поведение приведет к дальнейшему нарушению физической адаптации, усиливая ноцицептивную стимуляцию. Картина будет неполной, если мы не учтем непосредственного влияния факторов самого заболевания и методов лечения на когнитивные и поведенческие параметры.

Биопсихосоциальный подход не отрицает роли лечения, направленного на биологический компонент боли, он лишь говорит о необходимости дополнительного воздействия на психологические и социокультурные факторы. Данный подход лежит в основе специализированных мультидисциплинарных программ по лечению хронических болевых синдромов, получивших в последнее время широкое распространение в США и Западной Европе». к.ц.

Данилов А. Б., Данилов Ал. Б. Биопсихосоциальный подход. – М.: «АММ ПРЕСС», 2012. – 568 с.

Все правильно. Все с этим согласны, НО… В данной книге Даниловыми допущен серьезный «косяк» – однобокая интерпретация концепции «Нейроматрикса», предложенная Мелзаком (1996). В книге освещена только та часть концепции, которая оправдывает необходимость применения фармакологических средств. Другими словами, врачей ознакомили только с той теоретической частью, которая позволяет выписать пациенту нужный препарат. По сути, вся книга – это сборник простых схем с указанием нужных для лечения препаратов.

Даниловы:

«Основная идея идентификации типов боли заключается в том, чтобы затем определить возможные патофизиологические механизмы (рис.2) и подобрать лекарственные препараты, способные целенаправленно влиять на эти механизмы (рис.6)».

Далее:

Далее: «Переход от острой боли в подострую стадию происходит примерно через 3 месяца – это точка, когда психопатология может начать выступать как потенциально значимый фактор, препятствующий выздоровлению».

Это общепринятый взгляд «неспецификов – фармакологов» на лечение данного заболевания.

Чтобы поставить все точки над «iii» не лишним будет взглянуть на алгоритм, предложенный Кукушкиным Л. М. Как-никак, а титульный автор «Консенсуса экспертов» и №4 в списке рекомендованной литературы «Консенсуса».

Кукушкин:

«Лечебный алгоритм при хронической боли должен учитывать особенности клинической картины, быть простым, безопасным и эффективным. Лекарственные средства должны назначаться на длительный срок и приниматься строго по расписанию в индивидуальной дозировке.

Для эффективной терапии болевых синдромов используются средства, направленные:

1) на подавление синтеза и выделения медиаторов воспаления в поврежденных тканях;

2) ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС;

3) активацию структур антиноцицептивной системы;

4) восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов;

5) устранение болезненного мышечного напряжения;

6) нормализацию психологического состояния пациента».

По п.1. Нестероидные противовоспалительные препараты. «Золотой стандарт». Под большим вопросом! Если для производителей фарм препаратов, – то да, в прямом смысле «золотой». Если учитывать тот факт, что воспаление является неотъемлемой фазой процесса заживления, то использование НПВП может помешать, замедлить или даже предотвратить заживление в острой фазе заболевания. Соответственно, «растянуть» острый период и заложить фундамент для хронической боли.

По п.2. Кукушкин: «Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигается при помощи разного рода блокад местными анестетиками, которые не только могутпредотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Наряду с этим местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое может являться дополнительным источником боли».

Согласен, но с оговоркой. Как симптоматическое лечение – да, но нужно делать поправку на непреодолимую тягу населения к пассивным методам лечения. Вместо устранения механизма активации ноцицепторов (патогенетическое лечение) предлагают регулярно «отуплять» чувствительность ноцицепторов местными анестетиками (симптоматическое лечение). А кто вообще сказал, что ноцицепторы – это только «болевые» рецепторы и подобным методом «ограничения входа ноцицептивной импульсации» должно ограничиваться лечение?

По п.3. Кукушкин: «Для активации антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС, может быть использован целый спектр медикаментозных средств, снижающих болевую чувствительность».

Вот тебе раз! Вот тебе и Нейроматрикс Мелзака! Антиноцицептивная система включается в работу при активации моторной коры головного мозга при физической нагрузке. Медикаментозные средства – это, конечно, очень хорошо, но «пассивно» и не физиологично. «Размыть», «затушевать» боль, «спрятать» ее подальше, принудительно «отключить» сигнальную функцию и отправить пациента на работу добивать позвоночник? Как заботливо. Об этом чуть ниже по тексту.

По п.4. Кукушкин: «На сегодняшний день существуют фармакологические средства, способные оказывать модулирующее действие на процессы центральной сенситизации».

Ну, а кто спорит?

По п.5. Конечно же, – миорелаксанты. На одного с мышечным спазмом, девять с мышцами позвоночника как «кисель». Что будем расслаблять в этом случае? Стойкую мышечную гипотонию будем превращать во что?

По п.6. Кукушкин: «Для нормализации психологического состояния пациентов с болевыми синдромами необходимо использовать комплексный подход, сочетающий в себе методы психотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры и фармакотерапии. Стратегия психотерапии должна быть направлена:

• на устранение внутреннего психологического конфликта и катастрофизации болезни;

• мобилизацию естественных возможностей человека, способных изменить ставшее уже привычным «болевое поведение»;

• обучение пациентов методам саморегуляции, уменьшающим интенсивность болевых ощущений.

В зависимости от характера психопатологической симптоматики, выраженности мотиваций и работоспособности пациента для лечения психогенных болевых синдромов могут быть использованы разные психотерапевтические техники – поддерживающая психотерапия, суггестивные методики (гипноз, аутогенная релаксация, медитация), динамическая психотерапия, групповая психотерапия, поведенческая терапия, биологическая обратная связь». к.ц.

(M.L.Kukushkin / Consilium Medicum. 2017; 19 (2): 110—117.)

«Внутренний психологический конфликт»… «Мобилизация возможностей человека»… О чем вообще речь?