Классическая психиатрия: истины и заблуждения

На основе выделения из неразумия отдельной самостоятельной группы маргиналов-девиантов, отнесенных к безумию, сложился такой социальный институт как «институт изоляции» и соответствующая система категорий и практик, относящихся к безумию. Безумие утрачивает связь с неразумием. На этом фоне начинает вызревать психиатрическая теория: изначально в виде «интериоризации отчуждения как утраты свободы воли» (П. Кабанис).

В ходе социально-политических преобразований конца XVIII в. возникло осознание неправового, волюнтаристского характера изоляции умалишенных вместе с преступниками. Французская революция (1789-1794) сместила акценты: совместное содержание душевнобольных и преступников стало восприниматься как скандал. Возникли специальные медицинские учреждения для содержания и лечения исключительно душевнобольных. Меняется и понимание душевной патологии. Пришло понимание того, что безумных возможно и следует лечить.

27 марта 1790 г. во Франции декретом Учредительного собрания (ст. 9) было закреплено обязательное медицинское освидетельствование и медицинская опека для безумцев. Тем самым впервые были установлены социальная ответственность за безумие и его антропологический статус и конституциировано современное пространство восприятия безумия и социальное пространство для его функционирования. Этим декретом за безумцем закреплялся статус пациента, и утверждалась новая конституциональная структура и правовая основа. В 1795 году во Франции (Филипп Пинель) и в 1796 году в Англии (Уильямс Тьюк) обеспечили «узнавание» безумия в рамках ограждения общества от него, путем создания единого социального института изоляции для умалишенных – прообраз психиатрических больниц. Первые такие учреждения (приюты) являлись не лечебными заведениями, а социальными институтами изоляции. Безумные были доверены заботам не врачей, а надзирателей.

Филипп Пинель снимает цепи с безумных в Сальпетриере в 1795 году

Картина Тони Робер-Флёри

В 1808 г. Иоганн Кристиан Рейль – немецкий врач и анатом предложил термин «психиатрия» – лечение душевных болезней (в 1954 г. В.А. Гиляровский обозначил термин «психиатрия» – анахронизмом, т.к. он предполагает существование психики, как чего-то независимого от тела, чего-то, что может заболеть и что можно лечить само по себе). В 1845 г. Вильгельм Гризингер определил психиатрию как учение о распознавании и лечении психических болезней.

Таким образом, были сформулированы предпосылки будущей медикализации безумия, в частности:

Сформирована основа для выделения умалишенных из состава «неразумия» и их обособления.

Безумие сближается с болезнью, но только не в рамках медицинского дискурса, а как деформация нравственности. Практика взаимоотношений с бедными также не связана с медицинским знанием.

Сложился социальный институт изоляции и отчуждения «других» («чужих»), изъятия их из социальной реальности, исключения из общественной жизни.

Возникла система категорий и практик, относящихся к безумию.

Остановка была за трансформацией социального понятия «безумие» в иной термин, которому можно было бы придать медицинский контекст.

К первым критериям статуса безумца-пациента в контексте медицины психического здоровья были отнесены (Р. Кастель):

Симптоматология, образующая теоретический корпус медицины психического здоровья – антропологически-психологический портрет больного – эгоцентричный, необщительный, погруженный в нереальный мир, лишенный самообладания, не контролирующий свои эмоции и поступки.

Описание безумия как социального расстройства; а не в контексте органической гипотезы; в историческом отношении медицина психического расстройства является первой формой социальной психиатрии, представившей социальный портрет безумного человека.

Доминирование моральных причин в происхождении безумия.

Инструментом избавления от безумия должно стать моральное лечение.

Пространством практики, морального лечения и перевоспитания должна быть лечебница, где безумец ограждается от тех губительных факторов внешней среды, которые привели к развитию расстройства (инструмент замкнутого пространства институциональной практики).

Сближение безумия с медицинским дискурсом произошло после введения в обиходе термина «психиатрия». Начавшийся процесс медикализации безумия и понимание необходимости лечения этого феномена привел к необходимости медицинского обозначения этих состояний. Однако использовавшиеся медицинские критерии, на которых основывалось выделение того или иного заболевания, не очень подходили для их исключительно медицинского толкования. Поэтому появившийся в 1808 году термин «психиатрия» довольно быстро был внедрен в повседневную практику, подчеркивая одновременно отношение психиатрии к медицине и ее специфику, и обособленный характер.

Таким образом, безумие существовало всегда, психически больные – 200 лет.До XIX в. безумие считалось чем угодно, но только не болезнью. Психиатрическое (еще не медицинское) истолкование безумия как болезни духа произошло в XIX в. – статус умалишенного, антиобщественного девиантного элемента изменился на статус душевнобольного (страдающего). Безумие изначально не обладало клинической (медицинской) самотождественностью и чаще всего рассматривалось в историческом и социокультуральном контексте.

С этого момента медицина постепенно начнет приобретать функции исходного основания для проблемного (властного) пространства, именуемого безумием. Возникает потребность и необходимость отделения безумцев как отличных от других социальных маргиналов и девиантов (преступников, нищих, бродяг и др.). Параллельно для нейтрализации безумцев как нежелательных элементов общества формируется пространство специализированных психиатрических институций, совмещавших функции приюта и терапевтической среды.

Начиная с XIX века «политика психического здоровья» включала теоретический стандарт (представления о болезни), технологию воздействия (моральное лечение), институциональную организацию (приют), корпус профессионалов (врачи, консультанты, надзиратели и пр.) и законодательно определенный статус безумца (преступник, бродяга, больной и пр.). Общим принципом этой политики был паттерн интернирования больных и моральное воздействие на них (человечное, уважительное отношение).

Меняется и сам подход к безумию. К XIX веку неразумие начинает интерпретироваться как «психологическое следствие моральной вины»: «все, что было в безумии парадоксальным проявлением небытия, станет лишь естественным возмездием за моральное зло».

Если раньше оно рассматривалось сквозь призму дуализма «разум-неразумие», «хаос-порядок», теперь его рассматривают в аспекте индивида и его прав. Лечебница в классическую эпоху больше похожа не на больницу, а на место свершения правосудия, где терапевтические меры превращаются в репрессии в результате очевидной связи проступка и наказания. Фигура врача в этом пространстве наделяется практически безграничной властью, однако происходит это не потому, что он обладает знанием о безумии, а потому, что способен его обуздать. Его фигура олицетворяет одновременно и отца, и судью, и сам закон, превращая зарождающуюся психиатрию (в рамках клинической практики) в науку о нравственном воздействии. Как пишет Фуко, «то, что мы называем практикой психиатрии, есть определенная тактика нравственного воздействия, возникшая в конце XVIII в., сохранившаяся в ритуалах и образе жизни психиатрической лечебницы».

Завершая систему своей эпистемологии, Фуко приходит к выводу, что изначально в самом понятии безумия была заключена безграничная свобода, являвшаяся неотъемлемым атрибутом существования безумца. Но в классическую эпоху четко обозначается противоречивость этой свободы. Причем процесс освобождения безумцев не снимает это противоречие, а усиливают его, поскольку, заключив свободу в рамки структуры, они не оставляют от нее ничего кроме иронии. Формальное освобождение безумцев приводит к тому, что они получают ограниченную свободу в замкнутом пространстве лечебницы, однако лишаются даже собственной воли, перенесенной на желания врача и в них отчужденной. Получив возможность высказывания, безумие выявляет истину о человеке, чем изменяет взгляд на собственную сущность. В безумии больше не угадываются очертания зверя, но виден искаженный лик человека. Безумие становится объектом познания, и, сталкиваясь с незаинтересованным взглядом другого, высвечивает свою истину. Оно не есть отсутствие разума, но противоречие в нем.

Однако даже до середины XIX века в заведениях для умалишенных до реформирования обычны были избиения, в ходу были палки и плети; узники этих заведений зачастую голодали и погибали от истощения. Широко использовалась «механизированная терапия» психозов – целый ряд механических приспособлений, по сути, представлявших собой пытки: смирительный стул, смирительная кровать, вращательная машина, «мешок». В качестве методов лечения применялись также жгучие втирания, прижигание каленым железом, «тошнотная терапия», специальные водолечебные приемы (внезапное погружение в холодную воду, ледяной душ и пр.).

Большинство пациентов домов умалишенных жили в условиях не менее тяжелых, чем прежде: переполненные и плохо отапливаемые палаты, хроническое голодание, грязь и сырость, использование цепей и наручников, практика приковывания больных к койкам на длительный срок ради удобства персонала. В 1808 году немецкий врач Иоганн Христиан Рейль, который ввел термин «психиатрия», писал: «Мы запираем этих несчастных созданий, словно преступников в сумасшедшие дома, в эти вымершие тюрьмы за городскими воротами, где в глухих расщелинах поселились совы…и оставляем их там загнивать в собственных нечистотах».

Реформа «нестеснения» Дж. Конолли привела к преобразованиям, которые начались со строгих ограничений в использовании мер стеснения: горячечная рубашка, наручники, камзол и ремни применялись в больницах этих городов теперь лишь в крайних случаях. Система Конолли значительно повлияла на практику психиатрических учреждений в Европе. В 60-70-е годы XIX века система нестеснения (отказ от связывания и использования смирительных рубашек) получает распространение в Германии, Швейцарии и Нидерландах.

Однако большинство крупных государственных учреждений в европейских странах не могли внедрить успешный опыт первых сторонников нравственного отношения к пациентам. Финансовые ограничения, большая численность пациентов и отсутствие альтернатив существующим формам оказания помощи привели к быстрому преобразованию государственных психиатрических лечебниц в учреждения закрытого типа. К концу XIX- началу XX ст. движение за гуманизацию психиатрии пришло упадок. Государственные психиатрические больницы могли обеспечить лишь скромное содержание пациентов и самое неэффективное лечение, и с каждым годом эти больницы все больше переполнялись. Вплоть до середины XX века патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире, и недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась общепринятой социальной нормой.

Признание безумия медицинским фактом повлекло за собой тотальную медикализацию безумия, создание своей науки, специалистов, институции, правил, стандартов, классификаций и т.п., присвоение безумию статуса душевной болезни в ее медицинском значении. Появление термина «психиатрия» трансформировало безумие в конкретные болезни.

Медицинский подход к безумию – яркая демонстрация отказа от рассмотрения безумия как специфической «антропологической» реальности. В то же время, этот подход, реализовавшийся в естественнонаучном, клиническом направлении оказался достаточно уязвимым с точки зрения достоверности полученных результатов. Трансформация безумия (как преимущественно социального понятия) в понятие «психическая болезнь» обеспечила принадлежность психических нарушений исключительно к медицинской проблематике и способствовала появлению большого количества противоречий и дилемм. Одним из таких противоречий явилась невозможность однозначного определения сущности психических заболеваний.

Процесс формирования психиатрического пространства включал две основные тенденции, сохраняющиеся и в настоящее время – тенденцию медикализации и тенденцию госпитализации (всеобщего интернирования больных) при второстепенном значении амбулаторного сектора. Психиатрическая помощь при этом становилась более контролируемой и имела под собой, по мнению Р. Кастеля, следующие основания:

требование изолировать безумца от внешнего мира, от тех факторов, которые вызвали и усугубляли болезнь. Такое оправдание изоляции способствовало ее терапевтической трактовке, и госпитализация стала основной терапевтической стратегией, аннулировав ранее предлагавшиеся де-госпитальные меры помощи;

конституирование порядка психиатрической лечебницы как совокупности пространств, режима, специфической деятельности, иерархии и структуры, которые определяли повседневную жизнь пациента, и правила, по которым она проходила. Безумец изымался из внешнего мира и погружался в искусственную реальность, как ее называет Кастель, «социальную лабораторию, в которой все человеческое существование могло быть запрограммировано»;

врач нес порядок рациональности, которому должен был подчиниться пациент, выражением этого подчинения стало моральное лечение.

Безумие не просто окружается медицинской практикой, а посредством конституирования медицинской институции и медицинского пространства в целом происходит очерчивание нового юридического, социального и гражданского статуса безумца и основных тенденций зарождающейся госпитальной психиатрии.

Все последующие преобразования в социальном и медицинском пространстве психиатрии, ее внутреннее реструктурирование осуществлялось путем принципиального эволюционного перераспределения властных связей внутри системы. Р. Кастель – специалист в области психиатрической эпистемологии, считает, что современная психиатрия с ее более гуманными теориями и либеральными методами всего лишь продолжение той психиатрии, которая сформировалась в середине XIX века, все ее элементы имеют свои аналоги в истории, и суть таких, казалось бы, противоположных элементов едина. Больничные оковы и смирительные рубашки оборачиваются практикой открытых дверей и диспансерным учетом, изоляция – лечением в повседневном стигматизирующем окружении, дуализм нормального и патологического – зыбкостью современных психопатологических категорий, авторитаризм, патернализм и директивность – терпимостью, принятием и внимательностью, но настоящей революции, на взгляд Кастеля, не происходит. Все это лишь обновление в новых образах старых сюжетов.

Психиатрия не привнесла ничего нового в медицинское знание, она первоначально не была связана с медицинскими открытиями, а, используя медицинские достижения, просто-напросто упорядочила традиционные дисциплинарные методы и дисциплинарную практику. На своих первых этапах психиатрия была чрезвычайно уязвима теоретически и развивалась преимущественно как практика. Но, медицина психического здоровья никогда не соответствовала современной ей медицине: во время своего рождения как нового пространства социальной помощи она взяла в качестве основания уже устаревающую тогда систему нозографических классификаций. В пространстве практики она очертила терапевтическую область в терминах авторитарного вмешательства вне связи с подлинной лечебной работой, таким образом, обозначив разрыв, как с современной медицинской теорией, так и с современной медицинской практикой. Эту печать двойного разрыва психиатрия несет до сих пор.

Таким образом, различные исторические периоды характеризовались более или менее специфическим пониманием безумия и отношением к нему в обществе. В обобщенном виде эти представления показаны на рис. 4.

Рис. 4. Зависимость отношения в обществе к безумным от определения безумия в различные исторические периоды

Представления о безумии предшествовали становлению классической психиатрии как научной дисциплины. Эти взгляды не имели какого-либо научного основания и носили или мистический, или метафизический (иррациональный) характер, непосредственно отражаясь в репрессивном содержании используемых практик. Во все времена сохранялось центральное противоречие между правом наказывать путем различных изоляционно-ограничительных мер и обязанностью помочь. В ХХ веке это противоречие станет главной предпосылкой развития движения антипсихиатрии.

Глава 2. Становление психиатрии как классической науки

Мысль тоже имеет историю.

М. Фуко

Этапы становления и медикализации психиатрии, в конечном счете, оформлялись как этапы ее научного становления. Традиционные этапы развития психиатрии как медицинской науки выглядят следующим образом:

1) Донаучный период – примитивно-теологическое понимание психических расстройств.

2) Эпоха античной медицины – первые шаги в изучении психических расстройств и организации помощи больным.

3) С 15-16 вв. – в Европе создание заведений, куда принудительно помещались душевнобольные (Бедлам в Лондоне, Сальпетриер – в Париже и пр.). Основные методы «лечения» – цепи и плеть.

4) Реформа Ф. Пинеля (1798) – отмена насилия в отношении психически больных.

5) Эпоха нозологической психиатрии (Э. Крепелин, 1898).