Классическая психиатрия: истины и заблуждения

6) «Психофармакологическая революция» (с 60-х гг. ХХ века), «постнозологический», «неосиндромальный» этап.

Однако, с нашей точки зрения, этапы развития психиатрии правильнее увязывать с этапами развития науки и научного познания. Наука – рациональный способ познания мира, основанный на проверяемости и доказательности. Психиатрия как наука прошла долгий и трудный путь своего становления, опираясь на собственные теоретические и методологические принципы, определяемые как внутренней логикой развития научного знания, так и социокультурными обстоятельствами существования науки. Как одна из наук о человеке, психиатрия не могла оказаться в стороне от исторических этапов развития науки (рис. 5).

Рис. 5. Мировоззренческие, историко-методологические этапы развития психиатрии как науки

2.1. Донаучный этап психиатрии

Начало современным парадигмальным и методологическим представлениям в психиатрии было положено в 1708 г., за 84 года до реформы Ф. Пинеля, прусским химиком Г.Э. Шталем – профессором медицины в университете Галле.

На самом деле Георг Шталь был великим ученым, занимавшим должность лейб-медика прусского короля Фридриха Вильгельма I, президента Медицинской коллегии – высшего медицинского учреждения Пруссии. Он стал основателем анимизма – учения о душе, как некоем безличном жизненном начале, лежащем в основе всех жизненных процессов. Г. Шталь утверждал, что между жизненными процессами и фактами физики и химии имеется только поверхностное сходство, и что ни одна органическая функция не осуществляется автоматически, но все контролируется чувствующей душой. Болезнь, учил Шталь, – это «сумма движений, вызываемая душой для освобождения тела от внедрившихся в него вредностей. Человеческое тело не просто соединение разнородных частей, но живой организм, и его жизненные отправления подчинены верховному началу, разумной душе».

Примечателен в этой связи его спор с Лейбницем. На утверждение Г. Шталя о том, что душа не может быть отделена от тела, и все действия и помыслы души направлены на телесное, Лейбниц отвечал, что не может с этим согласиться: «Если душа имеет власть над «телесной машиной», почему бы ей не приказывать телу что угодно. Например, если мы прыгаем с помощью душевной силы, почему мы не можем прыгнуть на любую высоту».

Врачебный авторитет Г. Шталя был столь высок, что в 1726 г. его приглашают в Петербург для лечения А.Д. Меншикова. Правда, пользовался он универсальным в то время средством – кровопусканием. Он применял этот метод не только к своим пациентам, но и к самому себе: к 70-му году своей жизни он насчитал 102 произведенных ему кровопускания.

Психиатрам Г. Шталь интересен тем, что он выделил две группы психозов, имеющих различное происхождение: а) простые, первичные (патетические) психозы, которые являются первичными заболеваниями души без участия тела и б) психозы, возникающие в результате телесных болезней. Сам Г.Э. Шталь отстаивал приоритет души и психологического анализа психозов. Однако в дальнейшем нарастающие разногласия в понимании природы душевных страданий сформировали два антагонистических направления – школу «психиков», придерживающихся положения о простых, патетических психозах (романтически-идеалистическое философское направление) и школу «соматиков» – сторонников сложных симптоматических психозов (реалистически-материалистическое направление).

«Психики» полагали, что имеются собственные болезни души, эти болезни психогенно обусловлены; «соматики» считали, что «душа сама не может заболеть», заболевает только тело, психические расстройства обусловлены соматически. По мнению «соматиков», мозг может заболеть первично или вторично – в результате соматического заболевания. Руководитель школы «психиков» немецкий психиатр И.-Х. Гейнрот (Heinroth, 1773-1843) говорил, что первично заболевает душа, речь идет о «болезни личности». Эту точку зрения в дальнейшем поддерживал К. Шнайдер, утверждавший, что душа может заболеть без участия тела.

Противостояние между «психиками» и «соматиками» получало отражение во все периоды истории психиатрии. Историческое противоречие между ними и вопросы взаимодействия телесных и психических явлений до сих пор не разрешены и в современных условиях носят определение психофизического кризиса (mind-body-problem). Все новые направления психиатрии, так или иначе, примыкают либо к «соматикам», либо к «психикам». При этом большинство психиатров считает, что психиатрия как наука и лежащие в ее основе процессы взаимодействия тела и души являются метафизичными, необъяснимыми с точки зрения науки и не могут обеспечить психиатрии концептуальное единство (единство концептуальных горизонтов по Бинсвангеру).

Появление термина «психиатрия» обязывало определить официальный статус этой вновь образованной дисциплины. Автор этого термина Иоганн Христиан Рейль определял его как «лечение душевных болезней», а основоположник научной психиатрии В. Гризингер – как «учение о распознавании и лечении психических болезней».

Однако появление этого термина не сразу привело к пониманию психиатрии как самостоятельной дисциплины, а, следовательно, к кардинальным переменам в отношении к душевнобольным.

Это отношение очень правдиво было показано А.С. Пушкиным в хорошо известном стихотворении:

Не дай мне бог сойти с ума.

Нет, легче посох и сума;

Нет, легче труд и глад.

Не то, чтоб разумом моим

Я дорожил; не то, чтоб с ним

Расстаться был не рад…

Да вот беда: сойди с ума,

И страшен будешь как чума,

Как раз тебя запрут,

Посадят на цепь дурака

И сквозь решетку как зверка

Дразнить тебя придут.

А ночью слышать буду я

Не голос яркий соловья,

Не шум глухой дубров –

А крик товарищей моих,

Да брань смотрителей ночных,

Да визг, да звон оков.

Стихотворение написано в 1833 г. через 15 лет после появления термина «психиатрия», а статус самостоятельной дисциплины психиатрия получила только после 1845 года. К этому времени относится начало формирования соматического направления в психиатрии, которое заложило основы ее естественнонаучной парадигмы. Это событие связывается с именем немецкого психиатра К. Якоби. Он первоначально занимался общеврачебной практикой, а в 1820 году организовал образцовое для того времени заведение для душевнобольных в Зигбурге, сделавшееся школой для немецких психиатров. В своих сочинениях (главное из них «Die Hauptformen der Seellenst?rungen», 1844) указывал на связь душевных расстройств с материальными изменениями внутренних органов тела.

Однако принципиальное значение в дискуссии «психиков» и «соматиков» имела позиция выдающегося немецкого психиатра и невропатолога Вильгельма Гризингера – основоположника научной и клинической психиатрии, скончавшегося 26 октября 1868 года в возрасте 51 года. Исследования Гризингера способствовали созданию теоретических основ и выработке собственной методологии в психиатрии. В развитии психиатрии большое значение имела его работа «Психическая и рефлекторная деятельность» (1843 г.). В труде «Новые данные к физиологии и патологии мозга (1844 г.) Гризингер развил положение о том, что психическая деятельность представляет функцию мозга. В соответствии с эти выводом он рассматривает психическое расстройство как заболевание мозга, а формы психических расстройств – как стадии единого патологического процесса. Мнение Гризингера, что в основе всякого психоза – патологоанатомические изменения в мозге, выводило психиатрию из области метафизической философии и сближало ее с общей медициной. Он считал, что целью психиатрии должно стать анатомо-физиологическое изучение психических болезней.

Вильгельм Гризингер в XIX веке был ярким представителем соматической школы в психиатрии и сторонником слияния невропатологии и психиатрии – мысль по тем временам прогрессивная, так как неврология входила в состав внутренней медицины, а психиатрия «ютилась» в домах умалишенных. В 1845 году вышла его работа «Патология и терапия психических болезней», составившая эпоху в психиатрии и переведенная почти на все европейские языки, явившаяся основанием считать Вильгельма Гризингера, основоположником научной и клинической психиатрии, заложившим фундамент современной психиатрии как естественнонаучной дисциплины медико-биологического профиля, базирующейся на принципах позитивистской науки.

Следует, однако, отметить, что, по существу, В. Гризингер первым обозначил «истинно диалогический характер психического конфликта» и выступил в качестве предшественника современных антропологических подходов в психиатрии. Он первым поставил вопрос об истории развития души и психической индивидуальности, выйдя за пределы биологического понятия развития организма. Гризингер считал, что самыми важными причинами «Сумасшествия» являются психические причины. Он добился равновесия между патологоанатомическим и психопатологическим направлениями, и именно поэтому швейцарский психиатр-экзистенциалист Л. Бинсвангер (L. Binswanger, 1881-1966) называл Гризингера создателем основ современной психиатрии. В. Гризингер считал, что: «Разделение душевных болезней по их сущности, т.е. на основании анатомических изменений мозга, производящих их, в настоящее время еще невозможно. Вместо анатомического основания нам приходится принять исключительно функциональное, т.е. по изменениям отправлений заключать об изменении органа, а так как здесь главные расстройства обнаруживаются в представлениях и в воле, то основание деления будет у нас преимущественно психологическое…»

К сожалению, последователи В. Гризингера, определившие современный официальный статус психиатрии, не обратили внимание на его представления о взаимосвязи «психических рефлексов» с духовно-душевными актами человека, творческое и методологически правильное развитие которых могло бы представить современную психиатрию в совершенно ином парадигмальном качестве.

Таким образом, в период становления своей собственной методологии и официального статуса у психиатрии был выбор: или оставаться на метафизических позициях «психиков», или примкнуть к классическому аналитическому естествознанию как стадии познания и зарождающимся в то время принципам философского позитивизма или классического типа научной рациональности.

Как бы там ни было, с тех пор и по настоящее время официальная психиатрия развивается в русле идей «соматиков» или медико-биологических основ психических расстройств.

Выбор был сделан в пользу классической науки с ее характерным стремлением фиксировать истину в окончательном виде, используя для этого философские принципы позитивизма. Таким образом, в начале 19 в. психиатрия начинает развиваться как научная дисциплина. Отнесение ее к естественным наукам как самостоятельной медицинской дисциплины завершилось к середине 20 века, определилось основное направление исследований (клинико-биологическое), атеоретические принципы классификации психических расстройств, стандарты биологического лечения.

2.2. Позитивизм – философское основание классической психиатрии

К основным компонентам, образующим основание психиатрии как науки, относятся: 1) Философские основания психиатрии (позитивизм, неопозитивизм, постнеопозитивизм); 2) Научная картина психики (внутреннего субъективного мира); 3) Критерии научного познания в психиатрии (эпистемология). Обобщенная и поэтапная характеристика этих составляющих позволяет рефлексировать современное состояние психиатрии.

Становление психиатрии и ее дисциплинарное оформление как системы определенных научных знаний о человеке в начале XIX века происходило в период расцвета классической науки – естествознания (математики, физики, химии, биологии, географии), представляющей собой сумму знаний о закономерностях бытия природы.

В период становления психиатрической науки все научные дисциплины основывались на единственно возможных в то время принципах и мировоззрении позитивизма. Поэтому психиатрия как наука зарождалась на основе гносеологических представлений классической науки, стремящихся к такой системе знаний, которая фиксирует истину в окончательном виде и рассматривает их как эталон науки.

Основоположник философско-мировоззренческих представлений в классической науке и лежащих в ее основе идеях позитивизма Огюст Конт считал, что процесс познания проходит три исторических этапа или теоретических стадии:

Теологическая [с древности до 1300 года] (фиктивная, состояние вымысла, иллюзий) – необходимый, исходный пункт развития человеческого мышления; все явления объясняются на основе религиозных представлений; имеет место господство сверхъестественного, поскольку оно объясняет все, что представляется аномальным и невозможным. Происходящее вокруг объясняется преимущественно богами и сверхъестественными силами и духами. Научные знания отсутствуют, но создается иллюзия постижимости всего мира.

Метафизическая [1300-1800 гг.] (абстрактная) – отличается стремлением человека к абсолютному знанию о первопричинах. В отличие от теологической стадии, на метафизической – сверхъестественные силы заменяются на абстрактные, но ученые больше внимания уделяют умозаключениям, чем научным фактам и наблюдениям. Задача стадии: обозначить переход мышления от теологии к науке.

Научная [19 век] (позитивная) – на первый план выходит научное познание, реальное «позитивное» знание. На этой стадии разум отказывается от объяснения всех процессов с помощью абстракций и отвлеченных начал, и стремится устанавливать связь между явлениями с помощью наблюдений и рассуждений.

Научное знание, по мнению Конта – высшая ступень развития знания. Самым ценным видом знания является научное (позитивное) – достоверное, точное, полезное. Метафизика – наоборот неточное, недостоверное, бесполезное. Он отвергал философию как навязывающую свои принципы. Поэтому задачей позитивной науки считал описание, систематизацию и классификацию конкретных результатов и выводов научного познания. Наука не должна задаваться вопросом, почему происходит явление, а только ограничиваться описанием того, как оно происходит. Такой отказ от исследования конечных причин и сущностей явлений в дальнейшем стал одним из важнейших постулатов позитивизма.

Примечательно, что имеется много достоверных свидетельств о психических расстройствах у О. Конта. В возрасте 28 лет философ пытался утопить свою жену, а потом покончить с собой, в связи с чем был помещен в состоянии «буйного помешательства» в психиатрическую лечебницу – к знаменитому психиатру Эскиролю. В целом он лечился (то в лечебнице, то дома) под наблюдением Эскироля в течение 10 лет. Биография Конта оставляет впечатление истории болезни больного параноидной шизофренией (О.Г. Виленский, 2002).