Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

или иной теории, неважно, механистическая

она, биологическая или психологическая.

Л. Бинсвангер

В XXI веке наука заявила свои претензии на тотальное и исчерпывающее познание. Это правило распространилось на все области естествознания, в том числе на медицину. И, в конечном счете, вылилось в такое ее инновационное направление как доказательная медицина. Но все ли возможно описать методами науки? На этот вопрос А. Эйнштейн ответил так: «Да, это мыслимо, но не имеет никакого смысла. Это было бы изображением неадекватными средствами, как если бы изложить какую-нибудь симфонию Бетховена в виде кривой, выражающей давление воздуха».

Тем не менее, современный статус медицины – это доказательная медицина, то есть научная выверенность и объективность всех компонентов лечебно-диагностического процесса. Использование принципов доказательной медицины означает понимание всех медицинских дисциплин как биологически однослойных. Объект и предмет исследования в этих случаях доступен непосредственному наблюдению, количественной оценке и объективному анализу полученных фактических данных. На практике это означает возможность использования унифицированных диагностических стандартов и клинических протоколов, основанных на современных достижениях медицинской науки, внедрение исключительно психофармакологических методов лечения больных.

Если психиатрия – это раздел медицины, то все аспекты клинической психиатрии должны рассматриваться в рамках доказательной медицины. Так ли это?

Если считать психиатрию медико-биологической наукой (это мнение поддерживает абсолютное большинство психиатров), предметом и объектом которой является организм человека, то на этот вопрос можно ответить утвердительно. Об этом еще в начале XIX века заявил Филипп Пинель, который после окончания естественноисторического факультета в Тулузе, защитил диссертацию на тему: «О достоверности, которую математика дает нашим суждениям при занятиях науками».

Однако в связи с тем, что психиатрия связана с необходимостью применения дуалистического (биологического и гуманитарно-ориентированного) подхода к диагностике и лечению больных, а также с учетом отсутствия надежных биологических коррелят психических расстройств, а, следовательно, возможности их количественной оценки, использование принципов доказательной медицины сопряжено со значительными трудностями. По существу, использование в психиатрии доказательств, возможных и естественных в рамках естественнонаучных оснований соматической медицины, совершенно бессмысленно в рамках гуманитарно-ориентированных подходов. Попытки применения таких технологий (дименсиональных) для изучения внутреннего мира пациента, качественных характеристик его неповторимой и уникальной личности являются псевдонаучными. Тем не менее, такие попытки имеют место и сводятся они не к достоверности и валидности получаемых фактов, а к жесткой стандартизации и регламентации различных аспектов лечебно-диагностического процесса, не имеющих концептуально-теоретического смысла: от использования стандартизованных опросников и диагностических категорий до фиксированных исследовательских процедур проверки эффективности новых лекарственных средств. При этом принципы доказательной медицины вступают в противоречие с качественными методами исследования, являющимися приоритетными в рамках неклассической (гуманитарной) психиатрии. Такие важнейшие критерии доказательной медицины как надежность (неизменность полученных данных при повторных измерениях вне изменения состояния) и валидность (адекватность, достоверность того, что исследуется и измеряется именно то, что имеется в виду) не могут использоваться при индивидуальном, личностно-ориентированном клиническом подходе.

Естественнонаучный подход, отражающий возможности человеческого разума познавать только материальное, в рамках классической психиатрии и ее позитивистских оснований, не может использоваться в гуманитарных целях для изучения внутреннего, субъективного мира пациента. Несостоятельность такой стыковки позитивного и гуманитарного знания связана с непригодностью эпистемологических подходов точного и естественного знания к «наукам о духе» (Dilthey W., 1983). Во-первых, по причине ограниченности применения в гуманитарных дисциплинах таких объективных методов верификации научных гипотез, как эксперимент и наблюдение, а также невозможности для гуманитариев в ходе изучения человеческой психики и продуктов ее деятельности полностью абстрагироваться от своей субъективной мировоззренческой парадигмы (Копосов Н.Е., 2001). Во-вторых, по причине качественно иного функционала гуманитарных дисциплин по сравнению с естественными дисциплинами. Гуманитарные науки не могут и в силу этого не должны, подобно естественным наукам, стремиться «открывать объективные законы», дабы на их базе обосновать тот или иной вариант «идеологии универсального прогресса». Объективно их задача другая – предложить социуму некую «правильную мобилизующую парадигму» (Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., Коцюбинский Д.А., 2019).

Доказательная медицина – это то, что, безусловно, полезно в плане поиска эффективной терапии биологически обусловленных компонентов психического расстройства. В то же время система доказательности терапевтической эффективности препаратов оказывается бесполезной в случае психологически и онтологически сформированных психопатологических феноменов. Работающая в этом направлении парадигма неклассической психиатрии никак не связана с системой доказательств терапевтической эффективности препаратов, а, следовательно, доказательной медициной как таковой. Тем не менее, принципы «доказательной» психиатрии продолжают оставаться приоритетными в научно-исследовательской работе психиатров. Эта тенденция и явное доминирование биомедицинской парадигмы в дальнейших научных исследованиях психических расстройств могут затормозить и ограничить развитие и внедрение в практику необходимых психологических и социальных методов лечения и профилактики психических нарушений, психосоциальной реабилитации психически больных (Холмогорова А.Б., 2014). Лечение, сводимое к жесткому выполнению фармакологически акцентированных «протоколов», то есть к шаблонизированному назначению определенных препаратов при конкретных клинических формах заболеваний, вне какой-либо связи с интегративным пониманием не только болезни, но и больного, оказывается никак не связанным ни с социальной несостоятельностью, ни с психологической дезадаптированностью пациентов (Незнанов Н.Г., 2019).

Абсолютная невостребованность в психиатрии личностно-ориентированных гуманитарных подходов связана с тем, что они неспособны, подобно естественным наукам, быть объективными. При этом парадокс заключается в том, что и естественные науки применительно к познанию субъективной психической реальности оказываются беспомощными, принципиально неспособными устанавливать объективно верифицируемые факты. Поэтому стремление распространения сугубо формализованного «доказательного» подхода (эффективного по преимуществу лишь в отношении использования фармакологических препаратов) на гуманитарную компоненту медицины и заменить им всю совокупность наработанных десятилетиями методов обоснования эффективности немедикаментозных видов терапии и форм организации медицинской помощи представляются спорным (Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., Коцюбинский Д.А., 2019). Эти авторы отмечают, что попытки осмысления данного обстоятельства, наблюдавшиеся, в частности, в отечественной психиатрии в последние десятилетия, повлекли за собой дискурсивный переход от длительное время доминировавшего в ней биологизаторского (организмо-центричного) подхода к более сложному – эволюционно-популяционному (экологическому). Однако развитие нового гуманитарно-ориентированного взгляда на природу психических болезней и их эффективной терапии столкнулось с тем же препятствием, которое является актуальным для всей научно-гуманитарной сферы – с практической невостребованностью («табуированностью») или лишь формально-ритуальной вербализацией новых концептуально-теоретических моделей.

Тем не менее, доказательная психиатрия имеет право на существование, но только в рамках неклассической, гуманитарной, личностно-ориентированной психиатрии на основе методологии и критериев качественной оценки различных психопатологических феноменов с использованием адекватных методов исследования субъективной психической реальности – внутреннего мира пациента. Приоритетность качественных методов исследования в неклассической психиатрии, не относящихся к предмету доказательной медицины, выводит гуманитарный психиатрический дискурс за рамки общепринятых представлений о научности и способах познания психопатологической реальности.

Говоря о проблеме познания человека как целостности, К. Ясперс подчеркивал, что всякий раз, когда мы пытаемся постичь некий смысл, мы исходим из чего-то такого, что уже присутствует в нашем сознании и сообщает нашим усилиям направленность и форму. Речь идет о предрассудках, которые отягощают и парализуют нашу мысль и препятствуют истинному познанию, хотя воспринимаются нами как нечто несомненное и абсолютное. К. Ясперс (1997) приводит следующие примеры предрассудков:

философские предрассудки – теоретические построения, основанные на дедуктивном и спекулятивном мышлении: слепое коллекционирование данных, приводящее к морализаторству и теологическим спекуляциям;

теоретические предрассудки – единообразный фундамент, состоящий из всеобъемлющих, хорошо обоснованных теорий (например, атомной или клеточной). Такого рода теоретические конструкции, по мнению Ясперса, неприменимы для психопатологии и психологии, поскольку в основе данных наук должно лежать непредвзятое восприятие фактов;

соматические предрассудки основаны на представлении о том, что в основе душевной жизни человека лежит соматика, и все проявления жизни должны трактоваться лишь соматически, с позиции строгого детерминизма;

«психологистические» и «интеллектуалистические» предрассудки. Психологистические предрассудки происходят из желания все понять и объяснить, они приводят к утрате критического осознания пределов психологического понимания. Психологическое понимание с дополняющим его морализаторством заменяет в таком случае причинное объяснение. Интеллектуалистические же предрассудки имеют своим основанием поиск рациональных взаимосвязей во всех явлениях, переоценку значимости интеллектуального объяснения и ограничивают постижение всего богатства человеческого опыта и переживаний;

склонность к ложным аналогиям. В основе предрассудков лежит тот факт, что душа не может стать предметом прямого наблюдения, постигается лишь через уподобления и символы. Поэтому рассуждения о душе теряются в языке образов, в бесчисленных уподоблениях и аналогиях;

медицинские предрассудки. Они связаны с характерными для медицины количественными оценками, объективными наблюдениями и диагностикой. Путь медицинского предрассудка проходит по линии «исследование количественных изменений и взаимосвязей – исследование соматических событий и внешних проявлений – диагноз». Тем самым, по мнению Ясперса, диагностика превращается в бег по замкнутому кругу, что, естественно, не может обеспечить получения целостного образа человеческой личности.

Развитие психиатрии как науки, ориентированной на изучение человека как биологического объекта, не смогло избежать этих предрассудков, которых в значительной мере лишены работы, выполненные в рамках холистического и экзистенциально-феноменологического подходов, отстаивающих биопсихосоциальную модель психиатрии. К сожалению, методологическая направленность этих исследований не смогла преодолеть линейных, однобоких интерпретаций с приоритетным выделением медико-биологических аспектов, что не способствовало пониманию сущности этого феномена, рассматривая его как «иерархическую структуру биологической, психологической и социальной систем с простыми взаимодействиями между этими системами» (Холмогорова А.Б., 2002).

С целью проанализировать альтернативные подходы к современной трактовке биопсихосоциальной модели, которая заслуженно считается основным эпистемологическим (познавательным) направлением в психиатрии, мы воспользовались двумя современными теоретическими исследованиями, авторы которых демонстрируют различное понимание сущности биопсихосоциальной модели в психиатрии. В статье психиатров Н.Г. Незнанова и соавт. (2020) «Биопсихосоциальная модель в психиатрии как оптимальная парадигма для современных биомедицинских исследований» приводятся данные, расширяющие биологические границы этой модели за счет генетических характеристик человека, которые выступают мощным, возможно, ведущим фактором этиопатогенеза психических расстройств. В качестве иной точки зрения анализируется научная статья известных психологов А.Б. Холмогоровой и О.В. Рычковой (2017) «40 лет биопсихосоциальной модели: что нового?», в которой современная ситуация в нейронауках квалифицируется как методологический кризис, связанный с преобладанием редукционистских подходов, которые игнорируют уникальность человеческой психики. Авторы обосновывают эвристические положения культурно-исторической теории развития психики Л.С. Выготского, которые, с их точки зрения являются важным противовесом чрезмерному увлечению современными технологиями изучения мозгового субстрата и его приоритетной роли в понимании биопсихосоциальной концепции в психиатрии.

В основе всех концептуально-методологических трудностей в психиатрии, обозначаемых понятиями «противоречия», «кризис», «стагнация» и др., лежит проблема соотношения тела и души, телесного и психического, объективного и субъективного (mind-body-problem), воздвигающая между ними непреодолимый барьер. По мнению В.В. Дунаевского (2018), это сводит клинический анализ к одностороннему использованию одного из двух методологических подходов. Однако хорошо известно, что любая односторонность заводит в тупик, уводит специалиста от необходимости реализации принципа «лечи не болезнь, а больного» как индивидуальную целостность.

В связи с проблемой целостного подхода к познанию человека, К. Ясперс (1997) обращал внимание на то, что «любое исследование различает, разделяет, делает своим предметом особенное и отдельное, и пытается найти в нем всеобщее. Но в действительности источник всех этих разделений – целое. Познавая особенное, мы не должны забывать о целом, в составе которого и благодаря которому оно существует. Но целое воплощается в предметном мире не непосредственно, а лишь через отдельное, объективируется не сущность целого, а лишь его образ. Целое как таковое остается идеей.

В связи с категорией целого мы можем утверждать следующее: целое предшествует своим частям; целое не сводится к сумме частей, а представляет собой нечто большее; целое есть самостоятельный и первичный источник; целое есть форма; соответственно, целое не может быть познано только исходя из составляющих его элементов. Целое может сохраниться, даже если его части утрачиваются или меняются. Невозможно ни вывести целое из частей (механицизм), ни вывести части из целого (гегельянство). Следует предпочесть точку зрения, согласно которой части и целое находятся в отношении полярности; целое должно рассматриваться сквозь призму составляющих его элементов, тогда как элементы – с точки зрения целого. Невозможно синтезировать целое из элементов, равно как и дедуцировать элементы из целого. Бесконечное целое есть взаимозависимость элементов и относительных ценностей. Мы должны предпринять бесконечный анализ, в процессе которого любой анализируемый объект необходимо связывать с соответствующей ему относительной целостностью. Например, в биологии все частные причинные связи обретают свою согласованность благодаря взаимодействию внутри целостности живого. Психологическое (генетическое) понимание (толкование психических связей) расширяет «герменевтический круг»: мы понимаем целое, исходя из частных фактов, и это в свой черед, предопределяет наше понимание фактов.

Анализ и поиск связей между частностями способствует прогрессу науки; но, ограничиваясь только этим, исследовательская работа перестает быть продуктивной и вырождается в простое, необременительное перечисление. Наука должна всегда руководствоваться идеей объединяющей целостности, не соблазняясь надеждой на возможность непосредственного соприкосновения с этой целостностью. У всякого, кто испытывает иллюзии на этот счет, неизбежно развивается склонность к красивым фразам, а его горизонты стремительно сужаются из-за ложного представления, будто ему удалось полностью овладеть целостностью души и ее всеохватывающими силами. В нашей исследовательской работе мы должны всегда иметь в виду эту объемлющую целостность «человеческого» и помнить, что любой объект нашего анализа есть не более чем частный аспект, нечто относительное – независимо от того, насколько многогранным объект этот может показаться в своей эмпирической целостности».

Н.Г. Незнанов и соавт. (2019) представляют биопсихосоциальную концепцию психических расстройств как путь преодоления концептуальной стагнации в психиатрии. Авторы рассматривают эту концепцию как теоретическую основу для конвергенции и полноценного применения дуалистического, биологического и гуманитарно-ориентированного подхода к лечению больных. В соответствии с базовыми положениями биопсихосоциальной концепции психических расстройств (Garety P.A., 2001; Howes O.D., 2014), возникновению психической патологии способствуют три глобальных фактора: биологический, включая генетический, психологический и социально-экологический. В связи с этим возникла необходимость в таком многоосевом диагностическом подходе, который, в отличие от имеющихся атеоретических мультиаксиальных разработок, базировался бы на определенных концептуально оформленных теоретических представлениях и одновременно отвечал современным потребностям службы психического здоровья. Такой научной и практической потребности в наибольшей степени соответствует холистический (целостный) подход (Незнанов Н.Г. и соавт., 2013; Ястребов В.С., 2008), нацеленный на многоосевую (многомерную, мультиаксиальную) оценку психических расстройств. В этом же контексте можно рассматривать и концепцию функционального диагноза, нацеленного на постановку diagnosis aegrofti (Воловик В.М., 1975; Абрамов В.А., 2004).

Термин «биопсихосоциальный» в контексте психиатрии впервые был упомянут еще в 1964 г. R.R. Grinker в American Journal of Psychiatry в статье «Борьба за эклектику». Однако развитие биопсихосоциальной модели в медицине и в психиатрии, в частности, берет начало со статьи G.L. Engel «The need for a new medical model: a challenge for biomedicine» («Необходимость новой медицинской модели: вызов для медицины»), опубликованной в журнале Science в 1977 году.

Предложенная Дж. Энгелем (1977, 1980) биопсихосоциальная модель как попытка преодоления разных форм редукционизма на основе системного подхода является одним из серьезных методологических прорывов середины ХХ века. Эта холистическая модель оказалась альтернативной общепринятому на тот период биомедицинскому подходу.

Взгляды Энгеля резко контрастировали с редукционистскими воззрениями, в соответствии с которыми сложные феномены континуума здоровье-болезнь могут быть объяснены с опорой на физикальные, например, молекулярные взаимодействия. Энгель пришел к пониманию того, что на уровне конкретного пациента (как открытой системы) различные уровни биопсихосоциальной иерархии оказывают взаимное влияние друг на друга, и результат – в виде болезни, расстройства – зависит от многих составляющих, не может быть предсказан на основе линейных закономерностей, в рамках редукционистских моделей. В числе значимых идей – убеждение в том, что психосоциальная составляющая влияет на биологическую сильнее, чем это обозначено сторонниками биомедицинских взглядов на болезнь.

Биопсихосоциальный подход приобрел значительное влияние в сфере научных исследований, медицинской практики и образования, а также лег в основу многих международных стратегий здравоохранения (Henninsen P., 2015). В психиатрии многие исследователи считают его основным (Stauss J. et al., 2019). Однако, как справедливо отмечают Н.Г. Незнанов и соавт. (2020), ни Энгель, ни его последователи не предоставили в своих работах четких критериев по внедрению модели ни в научные исследования, ни в клиническую практику. Более того, так и не были в полной мере разработаны методологические и статистические основы анализа характеристик биопсихосоциальной модели, таких как двунаправленные причинно-следственные связи между психологическими и физиологическими переменными, психофизиологические механизмы обратной связи, а также стресс-индуцированные переходы от нормальных состояний к болезненным (Schuber C., 2010).