Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Необходимость приоритетного использования количественных методов исследования, заимствованных из общей медицины, в частности, нейронаук, для оценки субъективных психопатологических феноменов, требующих содержательно-феноменологического анализа.

Необходимость использования психофармакологического и других методов биологического лечения при:

отсутствии данных о патогенезе психических расстройств;

отсутствии понимания механизмов фармакологического действия лекарственных средств и механизмов симптоматического улучшения;

отсутствии эффектов субъективно-личностного (собственно-человеческого) восстановления.

Если наукой является только то, что наблюдается объективно, то о психиатрии как о науке можно говорить только в контексте ее биологической или бихевиоральной модели. Биопсихосоциальная, и, тем более, гуманитарно-феноменологическая модели психиатрии выходят за рамки их научного рассмотрения.

Как психиатрия обрела статус естественнонаучной дисциплины (не имея к ней никакого отношения)?

Как и многое в психиатрии, ее отнесение к естественным, медико-биологическим наукам произошло случайно.

Вещи не существуют, пока не получат названия с помощью языковых средств, язык есть все (Гадамер). В 1803 г. вещь, относящаяся к «делу, которому мы служим» обрела термин «психиатрия». В 1845 г. Вильгельм Гризингер окончательно закрепил понимание этого термина как учения о распознании и лечении психических болезней (как практика психиатрия сформировалась значительно раньше).

Для получения статуса науки психиатрии нужно было найти свое место в системе наук. В то время естествознание и его философский базис – позитивизм рассматривались как всеобщая форма научного знания. У психиатрии выбора не было, она не могла избрать себе иную форму научного знания, кроме естествознания, кроме наук медико-биологического профиля. Так психиатрия стала наукой о природе человека как о биологическом организме.

Отнесение психиатрии к наукам о духовно-душевном мире человека в то время исключалось, т.к. гуманитарные науки как науки университетского уровня сложились намного позднее оформления естествознания (физики, математики, биологии и др.).

Все дальнейшее развитие психиатрии – это:

а) использование объективных естественнонаучных методов для познания субъективного психического мира – предмета и методологии гуманитарных наук;

б) упорное продвижение классической психиатрии всеми социальными институтами, несмотря на очевидные методологические нонсенсы ее мировоззренческой парадигмы.

Биологическая психиатрия – область психиатрии, изучающая этиологию и патогенез психических заболеваний на основе использования достижений и методов естественных наук (в первую очередь биологии). 1978 г. создана Всемирная федерация биологической психиатрии. Проводятся международные конгрессы, издаются журналы под этим названием.

Термин «биологическая психиатрия» специфичен для психиатрии, поскольку трудно себе представить выделение «биологической хирургии» или «биологической неврологии». К биологической психиатрии относят следующие направления исследований:

– генетика психических заболеваний (генетический анализ биологических признаков болезни, молекулярная генетика, фармакогенетика и др.);

– биохимия (включая нейрохимию);

– иммунология (включая иммунохимию мозга, иммуноморфологию);

– нейрофизиология (исследования высшей нервной деятельности, методы энцефалографии и т.п.);

– нейроморфология (прижизненные исследования мозговых структур и традиционные нейроанатомические исследования);

– биологическая психофармакология (изучение взаимодействия лекарственного вещества и соответствующего рецептора, индивидуальной чувствительности и др.);

– экспериментальное моделирование психозов.

Аргументами в пользу отнесения психиатрии к прикладным наукам биологии являются:

Изначально психиатрия была отнесена к медико-биологическим наукам и все аспекты ее дальнейшего развития были связаны с нарушениями деятельности мозга и поиском биологических маркеров психопатологических симптомов и возможностей выделения нозоспецифических психических расстройств.

Научное познание в психиатрии и вся ее методология реализуется в полном соответствии с общемедицинскими принципами.

Все существующие постулаты официальной психиатрии, так или иначе, связаны с нейробиологической концептуализацией психических расстройств.

Несмотря на неустановленные причины большинства психических расстройств, биологические, в том числе психофармакологические средства являются основными методами лечения психических расстройств; их действие направлено на изменение функционального состояния головного мозга.

В то же время существует множество контраргументов отнесения психиатрии к медико-биологическим дисциплинам:

Психическое расстройство – это не биологически сформировавшееся патологическое состояние (болезнь), а психопатологически сформировавшееся пространство феноменов, страданий и смыслов.

Семантическое и понятийное содержание, клинические описания и диагностические указания, и их лексика сфокусированы на изучении психических особенностей человека, уникальных свойств его личности и описании индивидуальных особенностей его психопатологического опыта и не учитывают каких-либо биологических параметров.

Психиатрия не связана с использованием объективных методов исследования, выявлением клинических фактов, причинно-следственных отношений и принципами доказательной медицины.

Психиатрия отказалась от использования базисного биологического феномена «болезнь» и применяет небиологический термин «расстройство».

Психиатрия не является нейронаукой, так как она содержит целый ряд психосоциальных и духовных направлений и дискурсов культуры (М. Фуко), а также благодаря двойственности предмета психиатрии. К нейронаукам может иметь отношение только одна область психиатрии – биологическая психиатрия, использующая методические приемы этих наук для выяснения причин и механизмов развития психических расстройств.

Биологической психиатрией называется то, что на самом деле биологическим не является. С одной стороны, выделение биологического раздела психиатрии как самостоятельного – это искусственное сведение психофизического единства и антропологической целостности пациента до уровня его биологического (субчеловеческого) функционирования, с другой стороны, предметом психиатрии является не головной мозг, а человек как индивидуальная и неповторимая личность. Поэтому как классическая наука биологическая психиатрия не содержит оснований для своего существования. Она развивается как саморедактирующийся дискурс. В качестве примеров можно привести произвольное введение в обиходе новых диагностических категорий, смену терминов и их определений, уточнение диагностических критериев, принципов шифрования диагнозов, многочисленные авторские глоссарии психопатологических синдромов и т.д.

В последние годы биологическая психиатрия потеряла свою относительную самостоятельность и начала рассматриваться в системе наук, исследующих исключительно головной мозг, нейрональные, а не общебиологические процессы. Классификация нейронаук – наук, изучающих нейронные процессы, показана на рис. 2.

Может ли психиатрия быть нейронаукой? Теоретически может, но только в случае доказанности нейрональных маркеров психических расстройств.

Здесь, прежде всего, может быть выделен психофармакологический аспект нейропсихиатрии. Однако теоретически достаточно обоснованного понимания механизмов действия широко применяемых в клинике психотропных соединений нет. Многочисленные гипотезы далеки как от окончательной доказанности, так и от патогенетических находок в области биологии психозов. Очевидно, что все успехи фармакотерапии психических заболеваний нельзя считать прямым следствием поисков биологического субстрата болезней. Они больше связаны с достижениями фундаментальной фармакологии.

С другой стороны, настораживает стремление к идентификации и совмещению принципов эффективности лекарственных веществ в психиатрии и соматической медицине. Так, Д.А. Сычев (2019), рассуждая о клинико-фармакологических технологиях персонализированной медицины, считает возможным использование «омиксных» биомаркеров для оценки эффективности медикаментозной терапии как пациентов с заболеваниями внутренних органов, так и пациентов с психическими расстройствами. Такой унифицированный подход к пониманию совершенно различных эвристических терапевтических мишеней в психиатрии и соматической медицине, на наш взгляд, является очередным креном в сторону биологической редукции психических расстройств.

Максимум, чего может добиться нейропсихиатрия как биологическая наука – найти нейрональные корреляты психических/психопатологических феноменов, найти возможность сопоставить события в мире и ментальные события. Но и тогда психический опыт не будет доступен объективному анализу, так как разрыв между объективным и субъективным останется, и психиатрия будет работать с диагнозами (диагнозами, а не болезнями), которые не являются достаточными основаниями для назначения лечения.

Несмотря на то, что нейронауки открывают новые возможности для биологической психиатрии, ее слабость, прежде всего, связана с концептуальными особенностями работы врача-психиатра. В частности, если врач-психиатр связывает психическое расстройство с патологией головного мозга, то в структуре клинических проявлений и диагностических признаков должны преобладать неврологические нарушения как непосредственно отражающие особенности мозговой дисфункции. Однако психические расстройства описываются исключительно в психопатологических терминах. С другой стороны, представление о мозговых дисфункциях как об основе психических расстройств является основанием, как и при неврологических расстройствах, для использования инструментальных методов визуализации функционального состояния головного мозга. Ожидаемыми в этих случаях могут быть методы электроэнцефалографии, вызванных потенциалов мозга, компьютерная томография, метод транскраниальной магнитной стимуляции, реоэнцефалография, эхоэнцефалография, гаммаэнцефалография, магниторезонансная томография, позитронная эмиссионная томография. Однако результаты этих исследований, информативные при неврологических заболеваниях, оказываются бесполезными при диагностике и лечении психических, субъективно-личностных расстройств, коррекции психопатологического опыта человека.

В настоящее время отсутствует общепринятое понимание психического и биологического как единого семантического пространства. Современная психиатрия, ее реальность представлены устоявшимися нейробиологическими знаниями, как официальной платформой психиатрии, и попытками (слабореализуемыми) ее ценностно-смыслового представления, которые рассматриваются как антипсихиатрические взгляды (Kendler K.A., 2001) или как «пространство» онтологического истолкования антропологической сущности психической патологии (Власова О.А., 2010). Существует даже понятие «психиатрический нейрореализм» или «биологический редукционизм» – убежденность в том, что всю полноту информации о психическом состоянии пациента могут дать методы исследования функций нейрона. Классическая психиатрия как медико-биологическая дисциплина, связанная с нарушением деятельности головного мозга, должна была бы иметь свой (нейропсихиатрический) лексикон, однако весь спектр психиатрической терминологии исключительно феноменологический (бред, галлюцинации, эйфория и т.п.).

Врач-психиатр может осуществить диагностическое исследование только в ходе беседы с конкретным пациентом. Ведь пациент жалуется не на нарушение функций мозга или дофаминовой нейротрансмиссии, а на проблемы с самочувствием в субъективном пространстве: тревогу, «голоса», апатию, наплывы мыслей и т.п. Поэтому с точки зрения клинических проявлений психические расстройства – это компетенция врача-психиатра, а с точки зрения механизмов их возникновения – невролога. По-видимому, с этим связано использование в недалеком прошлом понятия «психоневролог».

Современные психиатры – с одной стороны, это единомышленники и последователи В. Гризингера, который еще в середине XIX века однозначно утверждал, что все, что мы причисляем к области психического, есть функция мозга, следовательно, психиатрам нужно изучать и лечить мозг. С тех пор этот тезис, всесторонне оформленный в рамках естественнонаучной психиатрии, декларируется как основополагающий принцип психиатрического мировоззрения. Он, в частности, реализуется в системе т.н. биологического (в т.ч. психофармакологического) лечения больных. Однако, с другой стороны, в диагностической работе из двух эвристических пространств (мозг как объект нейрофизиологии и субъективный психический опыт) врач-психиатр в качестве приоритетного скорее изберет последнее. Именно психическое состояние, психопатологические особенности пациента, психопатологический ментальный процесс, а не состояние его нейротрансмиссии, прежде всего, интересует врача-психиатра. Однако недоступность психических (психопатологических) явлений непосредственному наблюдению делает естественнонаучный подход непригодным для клинического исследования и формирования целостного представления о больном.

Существенным способом закрепления за психиатрией статуса медико-биологической дисциплины явилось включение психических расстройств в МКБ. Однако эта классификация представляет собой систему психопатологической навигации без доказательств существования конкретных болезней, но опирающаяся на мнение группы уважаемых психиатров, которые считают, что такие болезни существуют. Основной принцип работы в этой системе – подгонка диагнозов под официальные стандарты с сомнительным научным статусом. Целесообразность их использования аргументируется «широким международным клиническим интересом к тому, чтобы они существовали».

История создания МКБ (раздела психических и поведенческих расстройств) – это, образно говоря, история перестановок на книжной полке и пополнения книжных экземпляров по принципу случайного выбора. Периодический пересмотр количества (всегда в сторону увеличения) и клинических описаний выделяемых диагностических категорий не приближает к пониманию природы и этиологии психических расстройств, и исключает возможность толкования их в контексте доказательной медицины. Более того, разграничивать болезни с неизвестной этиологией только по типичным, часто пересекающимся симптомам, невозможно.

Несмотря на то, что МКБ является воплощением естественнонаучной парадигмы психиатрии и ее декларации биологического содержания, приоритетным ее ресурсом является анализ клинических проявлений болезни, а не поиск концептуальных объяснений ее причин. В настоящее время психиатрия не готова представить исчерпывающую теорию психических расстройств. Поэтому в МКБ-10 все психические расстройства сведены лишь к клиническим описаниям того, что присутствует в жалобах пациента и не может быть распознано как психическая реальность. Однако, если перефразировать Евангелие, не будет пользы от психиатрического исследования и воздействий, если они не устремлены к благу живой человеческой души. Но именно принципы классической психиатрии исключают ее толерантное отношение к душе, иначе психиатрия не являлась бы наукой (Kendler K.A., 2001).

Категориальный подход – обобщенное описание конкретных признаков (критериев) определенных диагностических категорий; сочетание описания основных и любых значимых, но менее специфических признаков (не только симптомов) определенных диагностических категорий и «диагностических указаний», определяющих количество и соотношение признаков, необходимых для постановки диагноза.

Категориальный подход является основным принципом создания международных классификаторов психических расстройств. Этот подход (вынужденно подменяющий принцип нозологической систематики) чреват многочисленными импровизациями психиатров в вопросах терминологии, лексики, номинирования искусственно появляющихся диагностических категорий и произвольных клинических описаний. Бесконечное появление новых диагностических категорий (не соответствующих понятию «болезнь»), ревизия словарей, глоссариев и терминологических обозначений создают иллюзию развития психиатрии, а на самом деле – это ничто иное, как топтание на месте. Возможность манипулирования диагностическими категориями особенно рельефно проявляется в виде ребрендинга (смещения семантического пространства) термина «шизофрения»: нейроэмоциональное расстройство интеграции (Levin T., 2006), начинающийся в юности синдром нарушения мотивации, когнитивных функций и восприятия реальности (Kechavan M.S., 2011), синдром аберрантного выделения важности или аномальный способ интерпретации внешних событий (Van Os J., 2009), синдром дисфункции восприятия (George B., 2012), синдром психотической восприимчивости, нарушение внутренней сонастроенности, дисфункция мышления и восприятия. Аналогический подход используется и при различных формах шизофрении, и других психических расстройствах.

Параноидная шизофрения – нейроэмоциональное расстройство интеграции защитного типа.