Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Необходимость освоения сложных саморазвивающихся систем существенно перестраивает идеалы и нормы науки. Меняется характер научной деятельности, на передний план все чаще выдвигаются междисциплинарные и проблемно-ориентированные формы исследовательской деятельности. Это позволяет преодолеть онтологическую ограниченность классической и неклассической научных картин, сменить созерцательные методы познания на диалоговую эпистемологию и реализовать биопсихосоциальный подход в психиатрии как системно-интегративную деятельность.

Наиболее значимыми из концепций, определяющих постнеклассический этап научного познания в психиатрии, на наш взгляд, являются синергетика Г. Хаккена (2001) и теория диссипативных структур И. Пригожина (1986).

Основным принципом синергетики является принцип согласованности и взаимодействия различных психических явлений (составляющих личностного потенциала – внутреннего мира человека), обеспечивающих самоорганизацию этих сложных систем, состоящих из множества подсистем.

Ключевым аспектом концепции И. Пригожина является нарушение равновесия в системе, которая начинает приобретать принципиально новые свойства и подчиняться новым, нелинейным законам. Такие состояния обозначаются понятием «диссипативная структура», которым описываются неравновесные системы, находящиеся в состоянии постоянной нестабильности. Важной частью концепции И. Пригожина о самоорганизации таких систем является идея возникновения «порядка через флуктуации». Каждая сложная самоорганизующаяся система, согласно Пригожину, характеризуется флуктуациями – отклонениями величин от их среднего значения. В случае если такие флуктуации достигают значительных масштабов, система оказывается в точке бифуркации (раздвоения), в которой она может пойти как в направлении повышения степени организованности, так и в направлении обращения в хаос. Здесь в дело вступает случайность, которая и определяет движение системы в точке бифуркации. Чем сложнее система, тем более она подвержена флуктуациям. В этом смысле, психика, личность человека – системы в очень значительной степени подверженные флуктуациям, дезорганизации, которая клинически проявляется в различных дисфункциональных состояниях личности, различных уровнях ее дезорганизации.

Постнеклассическая психиатрия – феноменологически антропологическая психиатрия или парадигмальная мутация клинического дискурса в психиатрии. Основные позиции постнеопозитивизма как философского основания неклассического развития науки заключаются в следующем:

Относительность всех научных знаний, невозможность выработки абсолютных критериев научности («допустимо все»).

Любая научная теория – это лишь одна из версий объяснения чего-либо и возможность ее опровержения.

Философский (спорный) элемент в каждой теории – главная составляющая; обязательность философско-мировоззренческих и социокультуральных факторов научного исследования.

Признание роли философии (онтологии) как теоретического способа изучения реальности; конвергенция естественнонаучного и гуманитарного знания на основе философско-антропологических идей.

Полный отказ от традиционных детерминистических представлений и биологического редукционизма.

Основание для научного решения психофизической (соматопсихической) проблемы и преодоления дисциплинарного кризиса в психиатрии.

Постнеопозитивистские философские ориентиры создали возможность для развития в психиатрии новой антропологически-герменевтической практики. В ее основе лежит особый взгляд на субъективное жизненное пространство личности, который недоступен восприятию психиатра, обитающего в классическом декартовском пространстве – пространстве классической клинической психиатрии.

Как известно, классическая психиатрия не имеет собственного теоретико-познавательного основания и руководствуется методологически неприемлемой, односторонней естественнонаучной ориентацией. В клинической практике пациент является объектом медицинского вмешательства и врачебных манипуляций, а в коммуникативных процессах ему отводится инактивирующая роль лица, усваивающего медицинские предписания. В то же время антропологические практики – это, прежде всего, дискурсивные практики (правила), в которых пациент как саморазвивающаяся целостность становится участником лечебно-диагностического процесса, «субъектом» собственного выздоровления, хотя и не без участия специалиста.

Анализ психиатрии как нового типа антропологической практики структурирует представление о специфике коммуникаций между врачом и пациентом, особенно в связи с отличием дискурса бессознательного (психоанализ) от клинического психопатологического дискурса. Психоанализ открыл возможность реализации в структуре коммуникации между участниками лечебно-диагностического процесса герменевтического диалога, который противопоставляется традиционной клинической коммуникации. Этот диалог отражает герменевтически-бытийную вовлеченность психиатрических знаний, всегда в таком случае имеющих нравственный модус. Реализовать эту возможность можно только при наличии у специалиста профессионального опыта переживания той же проблемы, той же экзистенциальной ситуации, что и у пациента.

Если с естественнонаучной точки зрения болезнь – это биологическая проблема, то в рамках постнеклассического подхода психическое расстройство – это экзистенциальная (онтологическая) проблема с антропологически-герменевтическим вектором ее решения. Этот вектор открывает возможность принципиально нового (по отношению к клиническому) подхода как к особенностям психотерапевтических коммуникаций с субъективным пространством больного, так и к оценке его психического опыта не как совокупности симптомов, а как опыта переживания и понимания собственных экзистенциальных проблем.

Психиатрия как постнеклассическая наука связана с:

парадигмой самоорганизации и становления;

изучением человеческой реальности во всей полноте ее духовно-душевно-телесных измерений;

осознанием пределов своей эффективности и равноправия всех сфер человеческой деятельности;

осознанием невозможности построения полной научной картины мира и включения элементов субъективности в объективное знание человека.

Основные принципы постнеклассического подхода к проблемам человека заключаются в следующем:

Человек как объект науки, как изначально необходимая часть реальности, самоорганизующаяся и саморазвивающаяся система.

Всесторонний глобальный взгляд на человека как на фрагмент целостного мира.

Взаимодействие объекта исследования с множеством других объектов: взаимосвязь методов естествознания и гуманитарных наук.

Изменение вида системной целостности по мере развития системы, междисциплинарный характер исследовательских программ.

Высокая роль аксиологических факторов, осмысление ценностно-целевых ориентаций субъекта научной деятельности и их соотнесение с социальными целями и ценностями.

Инновационные и целостные представления о человеке.

Социокультурный контекст познания человека, теоретических и методологических подходов к его изучению.

Антропологическая ориентация – новый концептуальный и мировоззренческий горизонт наук о человеке.

Психика – субстанциональная целостность способной к саморазвитию личности.

Постнеклассическая психиатрия – феноменологически-антропологическая психиатрия, основанная на методологии онтологического подхода к пациенту как к единому целому, понимании структуры и смысла его бытия, концепции «подлинной жизни» Heidegger.

Диагностические атрибуты – психопатологические феномены, специфические модальности структуры Dasein. Познавательные процедуры – Dasein (феноменологически-антропологический) анализ, анализ герменевтически специфического человеческого способа существования.

Психическое расстройство – онтологический феномен, своеобразный вид бытия-в-мире, неповторимая и несравнимая ни с чем экзистенция, феноменологический психический опыт больного, специфическая структура Dasein (существования), утрата рефлексии над смыслом своего существования, самосознания собственной идентичности. В постнеклассической психиатрии человеческий опыт – это феноменологический психический опыт пациента.

Феноменологический метод – метод объективного непосредственного изучения внутреннего мира, субъективного жизненного пространства личности путем распознавания и понимания субъективного смысла переживаний, оценки их обоснованности, личностной адекватности; единственный метод изучения субъективных переживаний.

Метод экзистенциального анализа – феноменологически-антропологический метод научного исследования, направленный на раскрытие фундаментальной структуры экзистенции и сущности человеческого бытия-в-мире.

На основании вышеизложенного, становятся понятными общетеоретические аспекты и возможности постнеклассической психиатрии:

Пациент с психическим расстройством осознается как субъект – активный антропогенный фактор, как самоорганизующаяся, целостная и уникальная функциональная система.

Преодолевается дихотомия представлений о несовместимости гуманитарных знаний, биологических, психологических и социальных факторов в становлении и развитии психики и формировании психических расстройств.

Осуществляется попытка интеграции многочисленных научных парадигм на основе единой теории и единой методологии психиатрии.

Ставятся под сомнение возможности естественнонаучной методологии в изучении психопатологических феноменов.

Абсолютизируется возможность объективного психодиагностического исследования.

Открываются перспективы познания (понимания) подлинного субъективного мира пациента, его психического опыта как уникальной личности.

Следует отметить, что науки о человеке, накапливая объективные и фундаментальные знания, динамично продвигались от классического этапа до постнеклассических (онтологических) направлений анализа его сущности. Психиатрии, как одной из наук о человеке, эта динамика коснулась незначительно, несмотря на методологическую близость содержания психиатрических проблем и онтологических представлений о человеке. Серьезность философских (онтологических) оснований не оказала существенного влияния на приоритетный статус психиатрии как медико-биологической дисциплины. В то же время, психиатрия как наука должна развиваться в соответствии с теми же закономерностями, что и современная наука в целом, проходя последовательно через стадии классической, неклассической и постнеклассической науки. Естественным является стремление признать психиатрию современной наукой, соответствующей постпозитивистским философским основаниям. Однако осмысление динамики развития теоретических и прикладных аспектов психиатрии свидетельствует о том, что она не соответствует даже принципам классической науки, если не иметь в виду позитивистско-философскую основу ее медико-биологического статуса.

Из этого не следует бесперспективность поиска оптимальных путей развития психиатрии, в частности, ее онтологического вектора. Напротив, онтологически-бытийный аспект рассмотрения психиатрических проблем – это единственная возможность изучения и понимания сущности психических расстройств как проблем человека. Онтологический подход – это понимание пациента как единого целого, единой личностной субстанции, структуры и смысла бытия, самого человеческого в человеке. Тем самым определяется интерес к фундаментальным онтологическим направлениям изучения психической реальности у человека с психическим расстройством в рамках постнеопозитивистских философских взглядов и общетеоретических подходов постнеклассической науки о человеке.

Реализация принципов постнеклассической психиатрии обеспечивает:

Разрешение фундаментального дисциплинарного кризиса в психиатрии путем методологического прорыва в понимании психической реальности как единой целостной субстанции, конвергенции психического и физиологического в единый ресурс человека – единую сомато-психическую субстанцию.

Формирование антропологически-онтологической парадигмы как нового концептуального горизонта психиатрии и представлений о субстанциональной основе личности как носителе идеального бытия и саморазвивающейся системе.

Формирование представлений о субстанциональной сущности психопатологических феноменов и специфических экзистенционально-феноменологических методах качественного изучения целостной психической реальности.

Предельный уровень диагностических возможностей – уровень экзистенциально-феноменологического анализа и целостных представлений о пациенте.

Предельный уровень восстановления – субъективно-личностное восстановление или восстановление субстанционально-личностного единства своего бытия, восстановление онтологических оснований субъективного психического опыта.