Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

К основным видам мировоззренческой направленности психиатрии относятся:

Классическая (естественнонаучная, медико-биологическая) психиатрия – человек как биологический объект.

Неклассическая (гуманитарная, личностно-ориентированная) психиатрия – человек как уникальная, неповторимая личность.

Постнеклассическая (феноменологически-антропологическая) психиатрия – человек как целостный человек, субъект своего бытия.

На основе той или иной мировоззренческой позиции определяется базовое понятие психиатрии – психика – или как системное свойство высокоорганизованной живой материи, или как идеальное отражение реальной действительности в мозгу, индивидуальное субъективное пространство человека, зрелость и потенциал его личностной организации, или как целостная, единая субстанция человеческого бытия, внутренний духовный мир человека.

Психиатрия с учетом своего научного ландшафта находится на «стыке» естественнонаучного (медицина), социально-гуманитарного (психология, этика) и философского знания. Каждая из этих областей знаний имеет свою методологическую основу и поэтому психиатрия оказалась в ситуации необходимости рефлексировать весь груз «методологических проблем» этих наук и разработки своей методологии, которая соответствовала бы предмету науки и области исследования. Для ее создания важно вскрыть сущность данной области явлений. Другими словами, психиатрии нужно определить свое место в системе знаний и свою принадлежность к определенной методологии и типу рациональности: классическому, неклассическому, постнеклассическому.

Однако каких бы мировоззренческих позиций психиатрия не придерживалась, она имеет общий объект исследования – индивидуальный человеческий опыт. Этот опыт может быть представлен симптомами, синдромами, диагностическими категориями, переживаниями, феноменами, модусами бытия, дисфункциями личности, страданиями (феноменологическим психическим опытом) и др.

Классический тип рациональности (классическая психиатрия) постулирует и абсолютизирует существование двух миров: внутреннего, психического и внешнего, непсихического, что нашло выражение в появлении неразрешимых логических дихотомий: «душа-тело», «материальное-идеальное», «объективное-субъективное». В соответствии с требованиями классической науки, психиатрия представляет собой объект, организованный как простая система, в которой сложные явления сводятся к простым, и где «психическое определяется внешним». Ограниченность такого редукционистского подхода хорошо иллюстрирует высказывание И.В. Гете: «Такой ученый, живой предмет, желая изучить, сначала из него он душу изгоняет, затем предмет на части разделяет, а жаль – духовная их связь тем временем исчезла, унеслась».

В классической психиатрии индивидуальный человеческий опыт рассматривается в виде симптомов, синдромов и диагностических категорий, отражающих номотетические (общие) закономерности психического расстройства. Клинико-психопатологический метод, как метод изучения нарушений психических процессов, непосредственно не связан с исследованием их патогенетических механизмов.

Таким образом, классическая психиатрия – естественнонаучная, медико-биологическая, клиническая дисциплина. Как модель самоидентификации она сводится к упрощению базовых смыслов бытия, принципов научного познания и социальной организации человека.

Базисные понятия классической психиатрии могут быть представлены следующим образом:

Методология медицины – научное объяснение причинно-следственных отношений.

Исследовательское поле (эвристическое пространство)– нарушения психических процессов.

Концепция – механический детерминизм (позитивизм).

Диагностические атрибуты – симптомы, синдромы, диагностические категории, дезавуирующие всю неповторимость, индивидуальность личности.

Познавательные процедуры – опосредованное изучение психических процессов на основе номотетических (общестатистических) схем и стандартов.

Психическое расстройство – болезнь, биологический феномен.

В классической психиатрии у врача психиатра существует два диагностических статуса, два типа стимулов для распознания психических расстройств:

стимулы преимущественно вербальной модальности – непосредственное общение с конкретным пациентом (идеографический подход);

стимулы визуальной модальности – унифицированные клинические описания и диагностические критерии МКБ (номотетический подход).

Стимулы вербальной модальности реализуются в рамках классической психиатрии как клинико-психопатологический метод. Это основной метод получения информации о психическом состоянии пациента. Прочие методы, используемые в классической психиатрии, имеют второстепенное значение и не являются индикаторами психического статуса.

Как основной метод исследования психического состояния, клинико-психопатологический метод сам по себе должен быть информативной диагностической процедурой. То есть, этого метода априори должно быть достаточно, чтобы по его результатам делать диагностическое заключение. Однако при всей его декларируемой объективности он не раскрывает подлинных переживаний пациента, его психической реальности, а, тем более, уникальных и неповторимых характеристик личности пациента. Невозможность непосредственного познания психических явлений извне выводит этот метод за рамки возможностей объективного оценивания психического статуса и адекватных психологических выводов.

В качестве диагностической опоры (диагностической шпаргалки) в этом случае выступает т.н. когнитивный прайминговый эффект или процесс невольного, но обязывающего манипулирования сознанием врача-психиатра менее значительными диагностическими стимулами, но подсознательно оцениваемые как вполне адекватные. Этот эффект заключается в непреднамеренном и закамуфлированном под статистические цели влиянии официальных, унифицированных диагностических критериев и стандартных клинических описаний МКБ-10 на процесс диагностического познания и постановку официального диагноза (стимулы визуальной модальности). Благодаря удобной для применения систематизации симптомов и других диагностических признаков, упрощается формализация диагноза, но облегчается формирование манипулятивных установок, снижающих мотивацию к качественному овладению методом клинико-психопатологического исследования. Это делает психиатрический осмотр поверхностным, а процесс идеографического оценивания пациента (как уникальной, неповторимой реальности) заменяется номотетически установленным диагнозом, отражающим общие закономерности (Higgin, 1982, 1987).

Прайминг при этом заключается в избирательном, манипулятивном выделении и взятии за основу конвенциональных, консенсусных, а, следовательно, недостоверных диагностических критериев и клинических описаний, лишенных теоретического и концептуального смысла, как подлинных диагностических атрибутов. Перечень этих универсальных критериев, подбор наиболее приемлемых диагностических категорий подменяют собственное клиническое впечатление врача о больном. В то же время, основная задача клинициста распознать психическое состояние конкретного больного, а не в том, чтобы формализовать это состояние, унифицированной, общестатистической категорией, которая не может информировать врача-психиатра о механизмах развития болезни и служить терапевтической мишенью.

Таким образом, обе диагностические процедуры (клинико-психопатологическая и статистическая) в рамках классической психиатрии являются малоинформативными с точки зрения распознания индивидуального психического опыта пациента. Вся база знаний для практикующего психиатра – это перечень диагностических критериев МКБ и клинические протоколы, регламентирующие официальные требования к оказанию психиатрической помощи при каждой диагностической категории. Как известно, эти категории постоянно пересматриваются, уточняются, но в отличие от соматических болезней они никогда не рассматривались в биологическом ракурсе. Как психиатрические диагнозы они имеют произвольные формулировки и не существуют в том смысле, в котором существуют психопатологические феномены.

С другой стороны, своеобразный и постоянный тренинг психиатров механическому (бессмысленному) применению статистической классификации в клинико-диагностических целях лишает востребованности знаний психопатологии и клинической феноменологии, и не может заменить ни клинической интуиции, ни клинического опыта специалиста. Использование квазиоперациональных диагностических критериев ведет к отчуждению клинической психиатрии от ее сердцевины (психопатологического пространства). Это делает каждодневную профессиональную практику врача-психиатра рутинной, эмоционально выхолощенной и скучной.

В целом негативные аспекты классической психиатрии можно сформулировать следующим образом:

атеоретические, не имеющие научного обоснования, классификационные, диагностические и терапевтические стандарты официальной психиатрии снижают роль профессиональной компетентности психиатра, в частности, необходимости развития и использования своих познавательных ресурсов в вопросах понимания сущности психических расстройств и их индивидуальных проявлений у пациентов как носителей индивидуальных субъективно-личностных качеств;

данные нейронаук, значительно расширившие наши знания о мозге, не имеют прикладного (психоцентрированного) значения и не позволяют рассматривать психиатрию как полноценную нейронауку; разработанные на этой основе методы фармакотерапии являются иллюстрацией не очень адекватного направления поиска эффективных методов лечения психических расстройств (Bolton D., 2013; Salone A. et al., 2016);

экспансия фармацевтических компаний («Большой фармы»), которые за последние 20-30 лет, пренебрегая интересами социально ориентированного здравоохранения, взяли под контроль профессиональную подготовку психиатров, профессиональные издания, профессиональные ассоциации психиатров, финансирование исследований (Михель Д.В., 2011; Maddux J.E., Winsfead B., 2016);

бессмысленность нейробиологических подходов в психиатрии и необходимость разработки нового профессионального языка, в зависимости от того, считать ли психиатрию «всего лишь неврологией» (Werniche, 1883) или «всего лишь патопсихологией» (Jaspers K., 1997); ограниченность медицинской модели психиатрии (Kracpelin E., 2009).

Неклассическая психиатрия – гуманитарная, личностно-ориентированная психиатрия. Личностно-ориентированный подход, введение ценностно-смысловых измерительных композиций открывают совершенно иные возможности понимания психиатрической проблематики. В этом случае психиатрическая наука рассматривается как часть культурно-исторического процесса и новых качеств феномена человека.

Неклассический подход в научном познании связан с преодолением оппозиции «внутреннее» и «внешнее». Это является важным признаком, отличающим неклассическую рациональность от классической с присущей последней тотальным детерминизмом, причинностью и единственной моделью действительности. Неклассический тип научного познания психического основывается на определенных теоретических посылках о социальном характере сознания и высших психических функций. При этом социальное (внешнее) и индивидуальное (внутреннее) понимаются как два аспекта одной психической функции. На основе такого понимания В.С. Выготский (1983) сформулировал закон развития психических функций: в ходе социализации, благодаря действию механизма интериоризации, интерсубъектные функции преобразовываются в интрасубъектные.

К неклассическому типу рациональности в психологии принято относить большинство известных нам теоретических психологических концепций второй половины ХХ века: физиология активности Н.А. Бернштейна, психология установки Д.Н. Узнадзе, междисциплинарная концепция человека А.А. Ухтомского, деятельностный подход А.Н. Леонтьева и субъектно-деятельностный подход С.Л. Рубинштейна. При этом, как отмечает Д.А. Леонтьев (2007. 81-92) «этот перечень построен не по концептуальным основаниям, а отражает фактические тенденции развития психологической науки в ХХ в., поэтому его нельзя считать исчерпывающим».

Базовые понятия неклассической психиатрии содержательно могут быть представлены следующим образом:

Методология гуманитарных наук – качественное исследование объектов внутреннего мира личности (личностного потенциала), психической реальности, субъективного опыта собственного Я.

Исследовательское поле – субъективный психический опыт, психические явления внутреннего мира личности, личность как саморегулируемая и самоуправляемая система (отождествление с гипотетическими конструктами Я: Я-концепция, самость, идентичность, интегративная целостность).

Концепция – полноценно функционирующая личность (К. Роджерс).

Диагностические атрибуты – дисфункциональный опыт (состояние) личности, типы дезорганизации личности.

Познавательные процедуры – интрапсихическое, идеографическое выявление и понимание содержания психического опыта личности и постижение смысла переживаний, раскрытие духовного потенциала пациента.

Психическое расстройство – личностная дисфункция как социально-психологический феномен.

Пациент в неклассической психиатрии – это субъект собственного психопатологического опыта, опыта болезни, опыта «жизни с болезнью» и «жизни в болезни». Психопатологический опыт – это опыт утраты (деформации) всех составляющих личностного потенциала как критериев психического здоровья по версии ВОЗ.

Психическое расстройство у каждого человека – это нарушения индивидуального психического опыта, которые не вписываются в обобщенные диагностические категории. По большому счету, у каждого пациента «свой» психиатрический диагноз, не подпадающий ни под какие классификации. Психическое расстройство открывает себя в опыте как переживании. Единственным способом понять психопатологический опыт является его переживание. Только в этом случае описание опыта как переживания будет полным (Михайлова М.В., 2011). Психическое расстройство – это отличный от нормального опыт переживания реальности, самого себя, другого существования. И если в основе лежит патологический психический опыт, то для того, чтобы восстановить психическое здоровье нужно понять индивидуальный опыт пациента, опровергнуть этот патологический опыт и помочь пациенту обрести новый опыт, ибо человек всегда открыт новому опыту. В неклассической психиатрии – это эвристическое пространство субъективного психического опыта, субъективной психической жизни, отражающей индивидуальные особенности личностной дисфункции и потенциала субъективно-личностного восстановления.

Метод неклассической (гуманистической) психодиагностики – метод исследования индивидуальных ресурсов личности (личностного потенциала, психического здоровья) путем анализа нарушений самооценочных характеристик позитивных составляющих личности как уникальной целостной самоактуализирующейся и саморегулируемой системы.

Основными мишенями психодиагностики выступают:

Ресурсы саморегуляции личности (жизнедеятельности): самоэффективность, каузальные ориентации, оптимизм, контроль за действием, жизнестойкость, толерантность к неопределенности, рефлексия.

Ресурсы устойчивости личности: удовлетворенность жизнью, осмысленность жизни, субъективная витальность, субъективное благополучие.

Инструментальные ресурсы: стратегии совладающего поведения.

Постнеклассическая психиатрия. Ни классическая, ни неклассическая направленность познания психического не могут быть положены в основу биопсихосоциальной модели в психиатрии в силу отсутствия системного подхода. Такой возможностью обладает постнеклассический тип рациональности. Современный постнеклассический этап развития науки начался в конце ХХ века и характеризуется интеграцией и взаимопроникновением биологических, социальных и гуманитарных наук и установлением новых (диалоговых) отношений человека и природы. Сущность этого подхода (парадигмального сдвига в психиатрической науке) заключается в том, что человек, личность, психическое начинают рассматриваться как сложные, открытые, саморазвивающиеся системы. Категориальная матрица понимания, осмысления и готовность к освоению этих систем очерчивает пути синтеза достижений естественных и социально-гуманитарных наук в рамках общенаучной картины мира. В этом дискурсе все типы рациональности не отрицают друг друга, а сосуществуют (Степин В.С., 2009).

В самом общем определении саморазвивающаяся система может быть рассмотрена как система, которая самостоятельно выбирает цели своего развития и критерии их достижения, изменяет свои параметры, структуру и другие характеристики в процессе развития. Наиболее полный философский анализ саморазвивающихся систем и постнеклассической рациональности представлен в работах В.С. Степина (2003, 2009, 2011 и др.). Он отмечает, что саморазвивающимся системам присуща иерархия уровневой организации элементов и способность порождать в процессе развития новые уровни. Этот тип системных объектов характеризуется развитием, в ходе которого происходит переход от одного вида саморегуляции к другому. Сложные саморазвивающиеся системы характеризуются открытостью, способностью к обмену веществом, энергий и информацией с внешней средой.