Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Характеризуя различные типы научного познания психики, важно учитывать, что фундаментальной методологической проблемой психиатрии является определение единицы анализа психики (психического). В классической психиатрии такими единицами являются элементарные психические явления в виде тех или иных психических процессов (ощущения, эмоции и т.д.). Неклассический тип научной рациональности опирается на принцип невозможности сведения целого к совокупности его частей (психических процессов). Единицы анализа психического здесь охватывают системные особенности психики как целого: ключевые переживания человека (Выготский Л.С., 1983); установку (Узнадзе Д.Н., 1949); деятельность (Леонтьев А.Н., 1975), личностные смыслы (Леонтьев Д.А., 1999). Постнеклассическая наука рассматривает психическое не только как единое и неделимое целое, но и как саморазвивающуюся личность.

Разрабатывая функциональную структуру единиц психического (единиц анализа личности) и переосмысливая идеи Л.С. Выготского, Н.Д. Гордеева и В.П. Зинченко (1982) охарактеризовали требования к этим единицам:

Единица анализа должна быть внутренне связанной психологической структурой.

Единица анализа психического должна фиксировать объективные противоречия, характеризующие исследуемое целое.

Единицы должны предполагать возможность развития.

Исключается разложение единицы исследования психического на элементы.

Отношение целого к единице должно носить иерархический характер.

Генетически исходные единицы анализа психического должны иметь чувственно воспринимаемую форму.

Анализ целого по единицам должен предполагать возможность изучения важнейших свойств этого целого.

Должна быть обеспечена возможность контекстуализации целого относительно явлений более высокого порядка.

Если ориентироваться на системообразующий признак, то глобальной единицей измерения психического состояния, отражающей целостность человека, является личность. А наиболее предпочтительной для описания структуры личности является модель личностного потенциала, предложенная Д.А. Леонтьевым (2002), которая не только выделяет в качестве конституирующей основы личности смысловую сферу, но и дает возможность дифференцированно изучать высшие произвольные проявления человеческой психики.

Личностный потенциал или потенциал саморегуляции выступает как степень вероятности возникновения психических расстройств. Вероятностный подход предполагает ориентацию на неопределенность как на субъективную категорию, обладающую непреходящей диагностической ценностью, и являющуюся стимулом для более углубленного проникновения в сущность переживаний и ресурсные (потенциальные) возможности человека (пациента).

Таким образом, в классическом типе научной рациональности внимание сосредоточено на объекте, насколько это возможно выносится за скобки все, что относится к субъекту и средствам деятельности. Для неклассической рациональности характерна идея зависимости, связи объекта со средствами и операциями деятельности, учет этих средств и операций является условием получения истинного знания об объекте. Постнеклассическая рациональность соотносит знания не только со средствами познания, но и с ценностными структурами деятельности. Как видим, изменение типов научной рациональности связано с постепенным ослаблением принципа интерсубъективности. При этом классическому этапу развития психиатрии соответствует аналитическое познание, неклассическому – синтетическое познание, постнеклассическому этапу – интегральное познание.

Из этого следует, что существуют серьезные противоречия между биомедицински-ориентированной психиатрией и ее антропоцентрическим направлением. Различные оттенки этих противоречий и двойственность предмета психиатрии (мыслительной схемы по К. Ясперсу) или «конкуренция» психиатрических дискурсов показана на рис. 1.

Рис. 1. Двойственность эвристических пространств в психиатрии

Г

лава

2. П

сихиатрия – нейронаука, феноменологическая наука, наука о духе или наука о человеке

Что такое человек на самом деле – это величайшая, предельная проблема любого знания.

Карл Ясперс

Допустимость таких альтернативных взглядов на сущность психиатрии хорошо иллюстрируют высказывания двух выдающихся отечественных ученых. С.С. Корсаков считал, что психиатрия изо всех медицинских наук наиболее близко ставит нас к вопросам философским. Познание самого себя, познание высших душевных свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений мыслящих людей, а психиатрия дает больше других отраслей медицины материала для этого. В то же время И.П. Павлов в своей Нобелевской лекции высказал иную точку зрения: «В сущности нас интересует в жизни только одно – наше психическое содержание. Его механизм, однако, и был, и сейчас еще опутан для нас глубоким мраком. Все ресурсы человека: искусство, религия, литература, философия и история науки – все это объединилось, чтобы пролить свет в эту тьму. Но в распоряжении человека есть еще один могучий ресурс – естествознание с его строгими объективными методами».

Современный французский писатель Бернар Вербер говорил, что «понимают лишь те, кто хочет понять». Современная классическая психиатрия ярко демонстрирует неспособность (нежелание) в рамках традиционных мировоззренческих подходов преодолеть существующие кризисные явления, низкий уровень теоретических достижений и психиатрических практик. Во-первых, в ХХ веке психиатрия не приняла отношение к ментальным (психическим) явлениям как к чему-то невыразимому на языке естествознания и в итоге пришла к современной парадигме, в которой область ментального считается доступной для научного описания и для фармакологического воздействия. В 1879 г. в Лейпцигском университете создатель экспериментальной психологии Вильгельм Вундт объявил, что человек отныне не является духовным существом, он подобен животному или машине. Человек – тело.

С другой стороны, все психиатрические проблемы, в т.ч. очевидные нонсенсы, возникают там, где психическое, психическая деятельность начинает рассматриваться в контексте теории и методологии медицины как естественнонаучной дисциплины, там, где принципы соматической, организменной направленности переносятся на изучение душевно-духовных качеств человека.

Изначально психиатрия не являлась ни наукой, ни медициной. По своим функциям она выполняла роль наблюдения, ухода, дисциплинарных практик и изоляции своих подопечных. После работ В. Гризингера, в 1845 году психиатрия, не имея научной базы, диагностических и лечебных функций, объявила о своей приверженности к медицине и получила статус дисциплины, занимающейся душевными болезнями. Диагностических методов тогда не существовало и в сферу своей ответственности психиатрия принимала любые нестандартные убеждения и поступки людей, которые связывались с нарушениями мозга. Ненормальность пациента как повод к изоляции определялась через внешнюю субъективную оценку врача-психиатра.

В процессе дальнейшего развития психиатрия предпринимала многочисленные попытки создания своей научной базы, относящейся к сущности психических расстройств, классификационным подходам, методологии познания психических явлений, а также к разработке методов лечения. В какой-то момент психиатрия перестала создавать новые знания. Предпочтение отдавалось использованию непроверенных, бездоказательных знаний, знаний, основанных на вере или псевдознаний. Постепенно эта тенденция превратилась в психиатрический канон – неизменную (консервативную), не поддающуюся пересмотру совокупность законов, норм и правил, охватывающей все аспекты психиатрии. При этом государство, призванное защищать интересы граждан, принимая Закон о психиатрической помощи, не требует от психиатрии доказательной базы диагнозов. За неопровержимую истину принимается любое голословное утверждение о том, что человек болен. Доказать ошибочность выставленного (часто произвольно надуманного) диагноза практически невозможно, законность приобретает любое заключение врача-психиатра, лишь бы оно шифровалось по критериям МКБ.

Тем не менее, исследования, проводимые в психиатрии, принято относить к научным исследованиям эмпирического типа. Научное познание – это вид познавательной деятельности, направленный на получение объективных, истинных знаний – научных фактов, не зависящих от человека. Научный факт – это то, что:

Содержит объективные знания о предмете, соответствует объективной действительности.

Добывается только научным путем.

Никогда не может быть опровергнуто.

Является исчерпывающим знанием о предмете.

Научный факт как некая эмпирическая реальность, лежащая в основе построения эмпирических или теоретических систем знаний, – это результат непосредственных наблюдений. Однако в психиатрии невозможность непосредственного наблюдения за интрапсихическими переживаниями не позволяет результаты обычного клинико-психопатологического исследования рассматривать как объективные клинические факты. Так, в обыденной психиатрической практике мы объясняем значение понятия, обозначающего тот или иной симптом, а не содержание психопатологических переживаний. Когда мы выявляем у больного бред, мы объясняем, почему эти высказывания рассматриваются как бред, а не как то, какие переживания он отражает и какова их логическая обоснованность. Объясняя, мы опираемся не на глубину своего собственного проникновения в переживания пациента, а на устоявшиеся взгляды. При этом множество определений одного и того же симптома не делают такие объяснения достоверными и точными. Поэтому все существующие определения бредовых идей и других психопатологических симптомов не являются объективной истиной и весьма приблизительно информируют нас о содержании истинных переживаний пациента, которые мы обозначаем как бред.

Любая наука имеет свои философские (онтологические, бытийные) основания. Психиатрии в этом смысле не повезло. Она изначально сформировалась в условиях фундаментального спора о тождественности или специфичности психиатрии по отношению к естественным наукам и рассматривается в рамках противоречия между концептуальными горизонтами телесного (физиологического) и психического, в условиях кризиса оснований науки – двойственности и несводимости друг к другу тела и души, объективной и субъективной реальности. Поиск адекватных онтологических оснований психиатрии заключается в решении этой глобальной психофизической проблемы. Однако сама психиатрия в своем классическом «научном» воплощении, используя методологию медицины, решить эту проблему не способна. Как объект «научной» мысли психиатрия в принципе не может рассматривать гуманитарные, личностно-ориентированные аспекты как составляющие психофизической проблемы. Для решения этой проблемы необходим интегративный подход, обеспечивающий единство этих субстанций.

Классическая психиатрия никогда не стремилась к распознанию смысла в картине психического расстройства. Понимание психической патологии сопровождалось обессмысливанием опыта переживаемого пациентом, что, само по себе являлось дегуманизирующим фактором. Динамика мировоззренческих взглядов классической психиатрии всегда осуществлялась через фильтр биологического редукционизма (Bolton D., 2004). Это отражает полное игнорирование законов научного познания объективной и субъективной реальности, а, следовательно, абсолютную неприменимость методологии изучения патологии объективно существующего организма для исследования идеальной психической субстанции. Эти сферы человеческого существования предполагают использование радикально различных лечебно-диагностических технологий.

Классическая официальная психиатрия традиционно считается естественнонаучной, нейробиологической дисциплиной. Такой дисциплинарный и концептуальный статус психиатрии обязывает ее работать с материальным объектом. Предполагается, что этим объектом является мозг, и что все лечебно-диагностические процедуры должны быть опосредованы обращением к механизмам его функционирования. Однако нематериальное содержание ее предмета (психическое) не позволяет ей иметь статус медицины, основанной на фактах или на данных доказательной медицины. По аналогии с утверждениями Гуссерля и Хайдеггера, относящимся к сознанию, психиатрия никак не может быть объектом изучения наук о природе. При постановке психиатрического диагноза врач-психиатр руководствуется не нейрофизиологическими и нейрохимическими параметрами, а понятиями, относящимися к нематериальной сфере человека – его субъективным переживаниям. В то же время мишенью лечебных воздействий является не субъективная реальность, а изменения функционирования мозга, хотя конкретные формы этих изменений остаются не доказанными. Это пример четкой инверсии причинно-следственных отношений в системе психофизических взаимоотношений и терапевтических подходов.

Различия методологии и способов научного познания естественнонаучного и гуманитарных направлений психиатрии в полной мере реализуются в подходах к диагностике психических расстройств, к выявлению, пониманию и описанию психопатологических переживаний:

Нейропсихиатрический (естественнонаучный, медико-биологический) подход – описание взаимосвязи психопатологической симптоматики с возможными ее нейробиологическими маркерами.

Категориальный подход – описание однозначно понимаемых типологических особенностей (отдельных признаков) конкретных психических расстройств (диагностических категорий).

Феноменолистский подход – описание неотрефлексированных результатов непосредственного наблюдения.

Феноменологический подход – описание конкретных психопатологических феноменов, т.е. совокупность всех свойств переживаний, очищенных от всякой предвзятости.

Дименсиональный подход – основан на количественной оценке показателей выраженности симптомов, фиксируемых различными психометрическими шкалами. В силу целого ряда известных причин количественная оценка (измерение) психических явлений невозможна. Их можно только ранжировать или оценивать (Berrios G.E., 2013).

Духовно-душевный подход – описание и понимание переживаний психического опыта и смысла души пациента.

Естественнонаучный подход реализуется в рамках биологической (нейробиологической) концептуализации психических расстройств и общемедицинской методологии объективного клинического исследования – клинико-описательная фиксация результатов изучения психических явлений, доступных непосредственному наблюдению, в индуктивных терминах-симптомах.

Является ли психиатрия прикладной наукой биологии или нейронаукой, или просто системой относительно упорядоченных знаний? Ответ на этот вопрос может быть получен только тогда, когда будет достигнуто понимание того, является ли психика физической или психической реальностью. А пока аргументы в пользу того или иного вывода не являются научно обоснованными.

Изначально, при оформлении психиатрии как самостоятельной дисциплины, ее продекларированная принадлежность к естественным наукам не оставляла ей другой возможности как считаться медико-биологической наукой. Генеральной линией развития клинической психиатрии было постепенное формирование взглядов на причины психических болезней на основе естественных наук, занимающихся исключительно фундаментальными исследованиями головного мозга.

Большое влияние на изучение причин психических заболеваний оказало также развитие психофармакологии, генетики и внедрение в практику компьютерных технологий. Последние позволили усовершенствовать прижизненные исследования мозга человека (разные виды компьютерной томографии мозга, регистрация мозгового кровотока, картирование биоэлектрической активности мозга и др.). Все, что мы сейчас знаем о причинах психических нарушений, так или иначе связано с прогрессом в познании структуры и функции мозга и нейронаук в целом.

Однако дальнейшая эволюция представлений о психиатрии «разбавленная» психогенетическими взглядами, ничего не изменившая, по сути, привела к пониманию биологических основ психиатрии только как одного из разделов психиатрии. Что означает принадлежность психиатрии к естественным наукам (естественнонаучной парадигме)?

Необходимость использования методологии естественных наук (наук о природе) и опираться на выработанные математикой, физикой, химией, биологией принципы и для изучения науки о человеке (гуманитарной науки), в частности, для оценки субъективных психических (психопатологических) явлений, недоступных непосредственному объективному наблюдению, методов естественных наук (клинического метода), предназначенных для изучения органов и систем организма как объективной реальности.

Необходимость рассмотрения пациента не как существо социальное и духовное, а как природное существо (организм), не как целое, не как единую психофизическую субстанцию или биодушевнодуховное единство, а как совокупность определенных свойств, процессов, состояний, элементов – самодостаточных для интегративной оценки психического состояния пациента.

Необходимость отношения к психиатрической диагностике, как к стандартизованному (дегуманизирующему) процессу, опирающемуся на общепринятые и бездоказательные, но «приемлемые» критерии атеоретически-статистической МКБ.