Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)

а) с хорошо выраженной свободной стволовой частью тела полового члена по вентральной поверхности (искривление члена и дефицит кожи на волярной поверхности выражены слабо);

б) с резким недоразвитием или полным отсутствием стволовой части тела полового члена (искривление полового члена и дефицит кожи на волярной поверхности выражены очень сильно).

III. Мошоночно-промежностная гипоспадия.

IV. Промежностная гипоспадия.

V. «Гипоспадия без гипоспадии».

Жалобы зависят от возраста пациента и от вида гипоспадии. Детей беспокоит главным образом расстройство мочеиспускания, у подростков же возникает проблема с половым актом.

При головчатой гипоспадии, на которую приходится почти 70 % всех гипоспадий, дети и подростки жалоб почти не предъявляют. Мочеиспускательный канал при этой патологии обычно открывается у места расположения уздечки, что не вызывает особых расстройств. Жалобы возникают лишь при наличии стеноза наружного отверстия или при слишком сильно наклоненной головке, когда моча попадает на ноги.

При стволовой гипоспадии деформация полового члена более выражена. Наружное отверстие при этом располагается на задней поверхности, между головкой и корнем мошонки. Во время мочеиспускания струя направлена вниз, что затрудняет опорожнение мочевого пузыря. Эрекция становится болезненной из-за деформации полового члена.

При мошоночной гипоспадии половой член несколько уменьшен и скорее напоминает клитор, а наружное отверстие уретры располагается в области расщепленной, напоминающей половые губы, мошонки. Мальчики при этом мочатся по женскому типу, моча разбрызгивается, вызывая мацерацию внутренних поверхностей бедер. Новорожденных с мошоночной гипоспадией иногда ошибочно принимают за девочек или ложных гермафродитов.

При промежностной гипоспадии отверстие уретры располагается более выраженно кзади. Половой член напоминает клитор, а расщепленная мошонка – половые губы. Промежностная гипоспадия часто сочетается с крипторхизмом, что еще более затрудняет половую дифференциацию.

Дети рано начинают понимать свою неполноценность, становятся замкнутыми, раздражительными, уединяются. В связи с выраженной клиникой оперативное вмешательство осуществляется, как правило, достаточно рано.

Диагностика типичной гипоспадии особых трудностей не вызывает. Однако дифференцировать мошоночную и промежностную гипоспадию от женского ложного гермафродитизма бывает очень трудно. Необходимо обращать внимание на крайнюю плоть, которая у мальчиков с гипоспадией «собрана» на дорсальной поверхности полового члена. При ложном гермафродитизме она переходит на вентральную поверхность клитора и сливается с малыми половыми губами. Влагалище при этом хорошо сформировано, но иногда как дивертикул отходит из просвета уретры. Тогда необходимо исследовать содержание 17-кетостероидов в моче и выявлять мужской и женский хроматин.

Из рентгенологических методов применяют генитографию (для обнаружения матки и придатков), уретрографию (для выявления мочеполового синуса) и оксигеносупраренографию. Значительные возможности имеют ядерно-магнитно-резонансная и ультразвуковая диагностика. В особо затруднительных случаях для выявления яичников производят лапароскопию или лапаротомию.

При гипоспадии без гипоспазии – меатус расположен в типичном месте, однако, имеется расщепление крайней плоти и искривление полового члена. Головчатая гипоспадия и гипоспадия дистальной трети мочеиспускательного канала, если нет значительного искривления полового члена или стеноза, в хирургической коррекции не нуждается.

В настоящее время существует множество различных методов оперативного лечения, однако есть общие рекомендации для всех оперирующих хирургов. Операция желательна уже в первые годы жизни, то есть до появления необратимых процессов в кавернозных телах. Первый этап операции – выпрямление полового члена – осуществляют в возрасте 1 – 2 лет; второй этап – создание недостающего отрезка уретры – производят в возрасте 6 – 13 лет.

Прогноз, как правило, благоприятный с учетом оперативного лечения.

Эписпадия

Эписпадия – порок развития мочеиспускательного канала, для которого характерно недоразвитие или отсутствие на большем или меньшем протяжении верхней его стенки. Встречается реже, чем гипоспадия, примерно у одного на 50 000 новорожденных.

У мальчиков различают эписпадию головки, эписпадию полового члена, тотальную эписпадию. Мочеиспускательный канал в этих случаях расположен на дорсальной поверхности полового члена, между расщепленными пещеристыми телами. При любой форме эписпадии половой член в той или иной степени уплощается и укорачивается за счет подтянутости передней брюшной стенки, а крайняя плоть сохраняется лишь на его вентральной поверхности. Причиной эписпадии служит неправильное развитие мочеполового синуса, полового бугорка и урогенитальной мембраны. В результате смещения уретральная пластинка оказывается над половым бугорком. Половые складки при формировании мочеиспускательного канала не срастаются, оставляя расщепленной его верхнюю стенку.

Клиническая картина зависит от формы эписпадии.

Эписпадия головки полового члена характеризуется расщеплением спонгиозного тела головки по дорсальной поверхности, где у венечной борозды определяется наружное отверстие мочеиспускательного канала. Головка уплощена. При эрекции отмечается незначительное искривление полового члена кверху. Мочеиспускание не нарушено, отмечается лишь ненормальное направление струи мочи.

Эписпадия полового члена сопровождается уплощением, укорочением и искривлением его кверху. Головка и пещеристые тела расщеплены по дорсальной поверхности и свободны от крайней плоти, которая сохраняется лишь на вентральной стороне полового члена. Наружное отверстие в виде воронки открывается на теле полового члена или у его корня. От наружного отверстия до головки тянется уретральный желоб, выстланный полоской слизистой оболочки. Сфинктер мочевого пузыря сохранен, однако нередко отмечается его слабость, поэтому при напряжении брюшного пресса может наблюдаться недержание мочи. Значительное разбрызгивание мочи заставляет мочиться сидя, подтягивая половой член к промежности. У подростков присоединяются жалобы на затруднение или невозможность совершения полового акта из-за деформации и искривления полового члена, усиливающихся во время эрекции.

Тотальная эписпадия характеризуется полным отсутствием передней стенки мочеиспускательного канала, расщеплением на всем протяжении пещеристых тел и сфинктера мочевого пузыря. Половой член недоразвит, изогнут кверху и подтянут к животу. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у основания полового члена и сверху ограничено кожной складкой передней брюшной стенки. В результате постоянного подтекания мочи происходит мацерация кожи, промежности и бедер. При тотальной эписпадии наблюдается значительное расхождение костей лонного сочленения, в связи с чем отмечается «утиная походка» и «распластанный живот».

Заболевание сочетается с крипторхизмом, гипоплазией яичек, недоразвитием мошонки, предстательной железы и пороками развития верхних мочевыводящих путей. Тотальная эписпадия может полностью лишить взрослых пациентов половой функции, обусловленной анатомическими нарушениями полового органа и высокой степенью расстройств мочеиспускания.

Диагностика эписпадии не вызывает трудностей и основывается на простом осмотре полового органа. Для исключения аномалии развития и пиелонефрита необходимо исследование почек и верхних мочевыводящих путей. Эписпадия головки чаще всего в коррекции не нуждается. В остальных случаях показано оперативное лечение, которое должно быть направлено на восстановление мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и устранение деформаций и искривления полового члена.

Прогноз. Оперативную коррекцию выполняют в возрасте 4 – 5 лет. Перед операцией необходимо устранить опрелости и мацерацию кожи. Уровень излечиваемости зависит от наличия и степени порока развития.

3.2.3. Заболевания мошонки, семявыносящего протока и семенного канатика

Водянка оболочек яичка (гидроцеле)

Основным патогенетическим фактором гидроцеле считают склеротические изменения влагалищной оболочки, которые возникают вследствие нарушения оттока лимфы. Водяночная жидкость по своему составу близка к экссудату. Она прозрачна, имеет янтарно-желтоватый цвет, без запаха, с нейтральной реакцией, содержит от 4 до 5 % белка, относительная плотность от 1,012 до 1,020. В экссудате встречаются волокна фибрина, отдельные лимфоциты, лейкоциты, эритроциты и пленки фибрина.

По данным Детского андрологического диспансера Северо-Западного ин ститута андрологии, гидроцеле по Санкт-Петербургу выявлено у 1,3 % пациентов, из них детей до 7 лет – 1,9 %; 7 – 9 лет – 1,4 %; 10 – 13 лет – 0,9 %; 14 – 16 лет – 2,5 % и юношей до 20 лет – 1,6 %.

Классификация гидроцеле:

А. По моменту возникновения:

– врожденная;

– приобретенная.

Б. По характеру течения:

– острая;

– хроническая.

В. По причине возникновения:

– идиопатическая;

– симптоматическая.

Врожденная водянка оболочек яичек возникает вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины, поэтому она сообщается с брюшной полостью. Влагалищный отросток брюшины может быть облитерированным, тогда врожденная водянка является несообщающейся. У детей врожденное незаращение связки между брюшной полостью и влагалищной оболочкой яичка встречается достаточно часто. Эту патологию называют сообщающейся водянкой оболочек яичка. Она встречаетсяу6%новорожденных и примерно в половине случаев проходит самостоятельно.

При врожденной сообщающейся водянке серозная жидкость в положении лежа или при давлении на мошонку может легко переместиться в брюшную полость, в силу чего припухлость мошонки исчезает. При осмотре пальпаторно определяют эластическое образование, в котором обнаружить яичко не всегда возможно. При пальпации яичко определяют только при небольших размерах водяночного образования.

В этиологии приобретенной водянки оболочек яичка имеют значение острое и хроническое воспаление яичка, его придатка (орхит, эпидидимит), травмы мошонки, новообразования органов мошонки, поражения паховых и тазовых лимфатических узлов (метастазы опухоли), тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, паразитарные заболевания с нарушением лимфотока (филяриатоз).

Водянка оболочек яичка может возникнуть как осложнение после операции по поводу варикоцеле или различных видов грыжесечения (при паховых грыжах), в результате длительного ношения бандажа. Рост размеров водянки оболочек яичка может быть как достаточно медленным (несколько лет), так и быстрым (несколько недель), что зависит от причин образования водянки и компенсаторных возможностей организма. Травмы и воспалительные заболевания яичка и его придатка могут привести к образованию острой водянки в результате воспаления собственной влагалищной оболочки со скоплением экссудата и фибрина в полости между ее листками. Крайне редко происходит нагноение экссудата. При отложении на поверхности собственной оболочки яичка большого количества фибрина может произойти частичное или полное сращение двух листков этой оболочки. Иногда острая водянка оболочек яичка после стихания ее симптомов переходит в хроническую. Нередко водянка возникает через продолжительное время после уже закончившегося воспалительного процесса яичка и его придатка.

Клиническая картина острой водянки оболочек яичка зависит от причин ее возникновения. Диагностика основывается на характерных объективных данных. При осмотре отмечается увеличение мошонки. Кожа мошонки при пальпации имеет гладкую поверхность, мягкоэластичную, флюктуирующую консистенцию. При перкуссии выявляется притупление. Яичко обычно оттеснено книзу, при больших размерах – кверху, чаще всего не пальпируется. Острая водянка чаще всего сопровождает орхоэпидидимит, фуникулит, специфический и неспецифический уретрит, туберкулез и другие заболевания. При остром воспалительном процессе и наличии жидкости яичко трудно дифференцировать из-за возникновения резкой боли при пальпации. Повышается температура до фебрильных цифр, иногда возникает гектическая лихорадка. Противовоспалительная терапия, постельный режим, покой, использование суспензория приводят к стиханию воспалительного процесса, уменьшению и даже полному рассасыванию водяночного выпота.

Приобретенная хроническая водянка яичка не вызывает особых болевых ощущений и является одной из частых форм заболевания. На возраст 20 – 30 лет приходится до 70 % случаев этого заболевания. У детей оно возникает в 30 % случаев, причем в половине из них страдают дети в возрасте до 5 лет.

Хроническая водянка развивается медленно. Длительное время жалоб нет. Постепенное увеличение мошонки обычно мало беспокоит. Накопление жидкости происходит медленно и незаметно. Обычно обращают внимание на припухлость мошонки лишь тогда, когда она заметно увеличивается, затрудняет ходьбу, возникают неприятные ощущения тяжести в паховом канале и семенном канатике. Длительное давление избыточной жидкости на яичко при двустороннем гидроцеле может привести к нарушению сперматогенеза, который обычно восстанавливается после оперативного лечения водянки. Хроническая водянка может развиваться также под влиянием незначительной, малозаметной, но постоянной травмы.

Гидроцеле не представляет опасности для жизни пациента, зато причиняет эстетические и функциональные неудобства.

Диагностика заболевания основана на характерных объективных данных. При осмотре отмечают одно- или двустороннее увеличение мошонки. Решающий момент в распознавании водянки оболочек яичка – положительный симптом просвечивания (диафаноскопия). Симптом просвечивания при водянке бывает отрицательным лишь в тех случаях, когда оболочки после перенесенного воспаления резко утолщены или водяночная жидкость содержит примесь крови (гематоцеле).

При диафаноскопии отмечают просвечивание всего образования мошонки, однако данная методика не всегда информативна.