Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)

Микропенис нельзя путать со скрытым половым членом, когда при нормальном строении пещеристых тел и мочеиспускательного канала отсутствует собственный кожный покров полового члена и он расположен под кожей лобка, мошонки или промежности.

Этиология микропениса и его клинические особенности представлены в табл. 3.1.

Прогноз неблагоприятный, так как чрезвычайно сомнителен положительный результат любого вида лечения.

Таблица 3.1

Этиология и клинические особенности микропениса (Шабалов Н. П., 2009)

Фимоз

Фимоз – один из наиболее часто встречающихся пороков развития, характеризующийся сужением наружного отверстия крайней плоти полового члена, которое препятствует выходу головки из препуциального мешка и свободному акту мочеиспускания. По данным Детского андрологического диспансера Санкт-Петербурга, за 2001 г. при скрининговых осмотрах фимоз выявлен у 17,2 % детей и подростков (из них 29,4 % – дети до 7 лет; 19,8 % – дети 7 – 9 лет; 17,5 % – дети и подростки 10 – 13 лет; 1,7 % – подростки 14 – 16 лет; 3,8 % – моложе 20 лет).

Крайняя плоть развивается у плода между3и4мес. беременности, причем дорсальный участок развивается быстрее. Как только закрывается головчатый отдел мочеиспускательного канала, формируется вентральный участок крайней плоти, симметрично покрывая головку. Внутренний эпителий препуция и эпителий головки, представленные многослойным ороговевающим эпителием, разделяются. Обычно в первые 3 – 4 мес. жизни сквамозные клетки начинают слущиваться и организовываться в островки «смегмы младенцев». Этот материал сыровидной консистенции состоит из слущенных клеток эпителия и жидкостного компонента. Смегма в норме мигрирует к выходному отверстию и удаляется с помощью обычных гигиенических процедур. «Смегма младенцев» – это не та субстанция, которая вырабатывается железами в период пубертата. У взрослых же смегма выполняет функцию смазки между головкой и внутренним листком крайней плоти.

Разделение листков крайней плоти начинается с рождения и заканчивается к 10 – 14 годам. В период новорожденности головка полового члена выводится толькоу4%детей, у половины крайняя плоть не может быть даже отодвинута до наружного отверстия уретры. К 7 месяцам крайняя плоть может быть полностью отодвинута у 20 % детей,ак3годам только у 10 % детей головка не выводится. У детей и подростков возможны незначительные воспалительные реакции, как стадии разделения внутреннего листка крайней плоти и эпителия головки полового члена. Однако это не требует антибактериальной терапии.

Различают врожденный и приобретенный фимоз.

Врожденный фимоз развивается в раннем детстве, когда до наступления спонтанного раскрытия препуциальной полости (полость между головкой полового члена и крайней плотью) к «физиологическому фимозу» присоединяется баланопостит, наступает рубцовое сужение отверстия препуциального мешка и спонтанного его раскрытия не наступает.

Выделяют физиологический и патологический фимоз.

Физиологический фимоз могут наблюдать у мальчиков до 6 – 7-летнего возраста. Он вызван эпителиальным склеиванием головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти с образованием синехий. По мере роста ребенка и изменений анатомических соотношений происходит спонтанное раскрытие препуциального мешка (в среднем в 3 – 6 лет).

Физиологический фимоз можно устранить без оперативного лечения. Выведение головки полового члена лучше осуществлять перед школой, если у ребенка нет признаков рецидивирующего баланопостита или затрудненного мочеиспускания в силу значительного сужения крайней плоти. Манипуляция, как правило, удается, если при натяжении крайней плоти начинает обозначаться мягкий выворот слизистой препуциального мешка. Без экстренных показаний в силу продолжающегося формирования полового органа мальчика форсировать выведение головки полового члена не рекомендуется.

С точки зрения физиологии, фимоз у детей – нормальное состояние. При этом роль играет не только сужение препуциального кольца, но и эпителиальное склеивание головки пениса с внутренним листком крайней плоти. По мере роста полового члена происходит постепенное раздвигание головкой кольца крайней плоти и нарушение относительно непрочной связи между соприкасающимися поверхностями.

Считают, что физиологический фимоз может сохраняться до 12 – 14 лет (т. е. до периода полового созревания). Однако за это время могут развиться типичные осложнения фимоза – приращение крайней плоти (образование синехий), воспалительные осложнения, нарушение мочеиспускания. Последнее проявляется в том, что ребенку приходится натуживаться при мочеиспускании, моча выделяется тонкой струйкой или каплями, а крайняя плоть при этом раздувается в виде мешка.

При отсутствии подобных симптомов и невозможности обнажить головку полового члена у ребенка родителям следует уделить больше внимания гигиеническому уходу за крайней плотью. В случае нерезко выраженного фимоза обычно достаточно после мочеиспускания обрабатывать головку раствором антисептика (раствор марганцовокислого калия, «серебряная» вода и др.).

При выраженном фимозе и подозрении на нарушение мочеиспускания необходима консультация детского уролога для индивидуального решения проблемы. Не следует самостоятельно пытаться обнажить головку полового члена ребенка для устранения сужения крайней плоти. Это может привести к повреждению препуциальной ткани, формированию рубца и прогрессированию фимоза.

Сужение крайней плоти у мальчиков после 6 – 7 лет и у мужчин формально относят к патологической форме фимоза. Следует понимать, что сужение крайней плоти в раннем детском возрасте также может привести к характерным осложнениям фимоза. В связи с этим термин «физиологический» требует разъяснений, так как часто приводит родителей в заблуждение.

Как правило, незначительное сужение крайней плоти в детстве никак себя не проявляет до начала периода полового созревания, характеризующегося появлением первых эрекций, ростом кавернозных тел и головки полового члена. Именно в это время наблюдают прогрессирование и появление более выраженной тугоподвижности крайней плоти (ригидности). Усиленное травмирование ригидной крайней плоти при мастурбации и после начала активной половой жизни вызывает локализованное образование рубцовой ткани. При эрекции возникает растяжение ригидной крайней плоти, приводя к образованию в ней небольших надрывов. В процессе заживления в местах травматизации крайней плоти формируется рубцовая ткань, уже не способная к растяжению.

Основные жалобы пациентов: боли при обнажении головки полового члена во время эрекции, гигиенические проблемы, связанные со скоплением смегмы в препуциальном мешке, а также проблемы с мочеиспусканием при тяжелых формах фимоза.

Приобретенный фимоз развивается как следствие заболеваний полового члена. Он может быть временным (результат отека или инфильтрации головки полового члена или крайней плоти) при остром баланопостите или травме, а также стойким при хроническом баланопостите с развитием рубцовых изменений.

Различают также гипертрофическую форму фимоза (узкая и длинная крайняя плоть в виде хоботка) и атрофическую – узкую и короткую крайнюю плоть с небольшим отверстием, плотно облегающую головку (ригидная крайняя плоть).

В зависимости от выраженности сужения крайней плоти выделяют 4 степени фимоза.

I степень. Возможно выведение головки вне эрекции. При эрекции обнажение головки полового члена затруднительно, иногда болезненно.

II степень. Возникновение незначительных трудностей при выведении головки в спокойном состоянии. При эрекции головка не выводится.

III степень. Головка полового члена либо не выводится вообще, либо частично открывается только в спокойном состоянии. Проблемы с мочеиспусканием при этом отсутствуют.

IV степень. Фимоз максимально выражен: головка не обнажается, при мочеиспускании вначале раздувается препуциальный мешок, а затем происходит выделение мочи по каплям или тонкой струйкой. Крайняя плоть может иметь вид свисающего хоботка.

Основные симптомы при фимозе I – II степени – болевые ощущения, возникающие при эрекции, когда крайняя плоть начинает натягиваться на головку полового члена. При значительном сужении (III – IV степень) боль во время эрекции, как правило, отсутствует, что связано с малыми размерами препуциального кольца и невозможностью обнажения головки.

Выраженный фимоз приводит к застою в препуциальном мешке жироподобного секрета желез крайней плоти – смегмы, считающейся хорошей питательной средой для бактерий. Это может вызвать развитие воспалительных заболеваний. При длительном застое возможно формирование плотных образований – смегмолитов (камней из смегмы). Гигиенические проблемы при скапливании смегмы в крайней плоти могут возникать и при невыраженном фимозе.

Фимоз IV степени характеризуется максимальным сужением и формированием препятствия для оттока мочи. Раздувание крайней плоти в виде мешка и выделение мочи по каплям – лишь внешние проявления сужения. На этой стадии возникают серьезные нарушения в механизме оттока мочи из мочевого пузыря. Повышение давления в препуциальном мешке при натуживании может привести к ретроградному забросу мочи по мочевыводящим путям с развитием инфекционных осложнений.

Типичными жалобами мальчиков с фимозом являются мочеиспускание тонкой струей и раздувание кожи крайней плоти полового члена перед началом мочеиспускания. Если имеет место такое осложнение, как баланопостит, ребенок жалуется на болезненное мочеиспускание с выделением гноя. При затруднении мочеиспускания могут возникнуть боли над лоном, выделение мочи по каплям, вплоть до острой задержки акта мочеиспускания.

При осмотре и пальпации определяется наличие точечного отверстия в месте выхода мочи, невозможность открытия головки полового члена, иногда видны и пальпируются скопления смегмы под крайней плотью. При явлениях баланопостита наблюдаются выделение гноя, отечность и гиперемия.

Лечение этой патологии может проводиться как консервативно, так и оперативно. Консервативная терапия заключается в расширении отверстия для оттока мочи с разъединением рыхлых спаек между головкой полового члена и крайней плотью. При рубцовом фимозе или после перенесенного парафимоза показано оперативное лечение – циркумцизия. Методика циркумцизии зависит от имеющихся осложнений фимоза, а иногда от пожелания родителей.

Прогноз после оперативного лечения благоприятный. При задержке оперативного лечения возможны осложнения в виде ретроградного цистита, пиелонефрита и энуреза.

Парафимоз

Парафимоз – одно из частых осложнений фимоза у подростков, наступающее при ущемлении головки полового члена в эректильном состоянии суженным или ригидным отверстием крайней плоти при насильственном выведении ее наружу.

В результате ущемления головки полового члена нарушаются лимфоотток и кровообращение. Появляются боль, синюшность и отек.

Увеличение отека головки и внутреннего листка крайней плоти может привести к развитию некроза ущемляющего кольца и ущемленной головки с острой задержкой мочеиспускания.

Иногда у подростков в момент мастурбационного акта при выраженной ригидности крайней плоти головка также может оказаться ущемленной. За последние два года в Детский андрологический диспансер обратились три пациента с клиникой постмастурбационного парафимоза.

Диагностика данной аномалии не вызывает затруднений на основании вышеописанной ярко выраженной клинической картины.

Лечение в первую очередь направлено на устранение ущемления головки полового члена.

Консервативное лечение (предпочтительно с применением кратковременного наркоза) предполагает вправление парафимоза. Головку полового члена обильно смазывают вазелиновым маслом и путем мягкого, но энергичного сдавления уменьшают ее отек. После этого большие пальцы обеих рук устанавливают на головке, а вторыми и третьими фиксируют ущемляющее кольцо крайней плоти. Затем одновременно надавливают на головку члена большими пальцами и надвигают на нее крайнюю плоть. Для исключения рецидива парафимоза листки крайней плоти над головкой фиксируют пластырем.

Если после вправления парафимоза ребенок не может помочиться, мочевой пузырь катетеризируют тонким мягким катетером. В случае безуспешности описанной манипуляции необходимо применить оперативное лечение по экстренным показаниям. Операция заключается в рассечении ущемляющего кольца по желобоватому зонду. Его проводят по тыльной поверхности полового члена, под ущемление. В результате головка легко вправляется.

Если же манипуляция по вправлению головки полового члена удалась, необходимо в ближайшее время провести операцию (circumcisio) в плановом порядке.

Парафимоз – ургентное состояние, которого можно избежать при своевременной плановой операции.

Синехии

Синехии – патология, характеризующаяся наличием продолжительного тесного контакта головки с внутренним листком крайней плоти, приводящего к эпителиальному склеиванию соприкасающихся поверхностей и образованию сращений (спаек) между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти. Такие спайки, как правило, приводят к деформации головки полового члена. По данным Детского андрологического диспансера, в Санкт-Петербурге рассматриваемая патология выявлена у 35,8 % детей и подростков (38,9 % – дети до 7 лет; 56,9 % – дети 7 – 9 лет; 22,1 % – дети и подростки 10 – 13 лет; 7,6 % – подростки 14 – 16 лет).

На основании опыта работы Детского андрологического диспансера разработана следующая классификация синехий (Мирский В. Е., 1998).

А. Синехиальные стадии: