Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)

– простатодиния;

– состояние после перекрута яичка;

– энурез.

7. Ургентные андрологические состояния:

– перекрут и некроз гидатид яичка;

– перекрут и некроз придатка яичка;

– парафимоз;

– перекрут яичка.

8. Ятрогенные заболевания:

– отдаленные последствия хирургических вмешательств на мочеполовой диафрагме, мочевом пузыре;

– интеркуррентные заболевания и ятрогенные последствия активной терапии (антибиотики, гормональные препараты);

– гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур;

– одно- и двустороннее неопущение яичек после оперативного лечения.

9. Сексуальные расстройства у юношей-подростков (синдромы расстройств полового влечения, полового поведения, половой идентификации и их варианты).

10. Функциональная задержка полового развития:

– конституциональная;

– соматогенная;

– ложная адипозогенитальная дистрофия;

– синдром неправильного пубертата.

11. Гиперфункция яичек и преждевременное половое развитие.

12. Сопутствующая патология, усугубляющая репродуктивные нарушения:

– паховая и пахово-мошоночная грыжи.

3.2. Невоспалительные заболевания репродуктивной системы

3.2.1. Заболевания полового члена

Скрытый половой член

Скрытый половой член относится к сравнительно редкому и малоизученному пороку развития наружных половых органов, оставаясь до недавнего времени неразрешимой проблемой пациентов, страдающих этой патологией. Более того, само определение скрытого полового члена как нозологической единицы появилось только в 1954 г., когда M. F. Сampbell впервые использовал этот термин. Определение скрытого полового члена сформулировал B. S. Crawford в 1977 г.: «Скрытый половой член – это редкая врожденная аномалия, при которой ствол полового члена имеет нормальные размеры, соо тветствующие возрасту, но скрыт окружающими тканями мошонки и подкожно-жировой клетчатки лонной области». Долгие годы для пациентов со скрытым половым членом основной рекомендацией врачей считалось – дождаться полового созревания (пубертатного периода), когда заболевание якобы само собой излечится. Однако при истинном скрытом половом члене имеется порок связочного аппарата и с возрастом не происходит перемен с внешним видом полового члена, погруженного в окружающие ткани.

По данным Ю. Э. Рудина, в невыраженных случаях ствол члена скрыт, в окружающих тканях видна только часть головки, что создает видимость «обрубка».

В более тяжелых случаях половой член не виден совсем и над поверхностью тела определяется лишь крайняя плоть, без намека на присутствие полового члена. Кожа является непосредственным продолжением кожи лона сверху и кожи мошонки снизу.

Необходимо отметить, что происходит видимое уменьшение полового члена при фактически нормальных возрастных размерах кавернозных тел. Дети со скрытым половым членом не имеют эндокринологической патологии. F. Hinman в 1980 г., проведя полное эндокринологическое обследование мальчиков со скрытым половым членом, указал на отсутствие нарушений в гормональном профиле. Эта аномалия должна быть дифференцирована с микропенисом, с эктопией и врожденным отсутствием полового члена, при котором нередко отмечается расщепление мошонки, а наружное отверстие редуцированного мочеиспускательного канала открывается на промежности или в прямой кишке. Скрытый половой член необходимо уметь отличать от других нарушений полового развития у мальчиков, когда он визуально уменьшен:

– ожирение;

– идеопатический микрофаллос, задержка полового развития;

– микрофаллос, гипогонадизм;

– гигантские грыжи, водянка оболочек яичка.

Основными причинами скрытого полового члена считают недоразвитие и врожденные изменения связочного аппарата полового члена. Нарушение фиксации кожи ствола полового члена приводит к смещению ее в сторону головки, увеличивая размеры крайней плоти и создавая предпосылки для развития фимоза.

Необходимо помнить, что все виды имеющейся врожденной аномалии половых органов связаны с тяжелыми психологическими переживаниями пациента. Одним из типичных и часто наблюдающихся психогенных проявлений является переживание мальчиком чувства собственной неполноценности, сознание уродства, связанного с тем, что у него имеется несоответствие внешнего вида половых органов с общепринятыми. Нарушение в структуре и функции полового аппарата существенным образом влияет на взаимоотношения ребенка с окружающими его людьми не только противоположного, но и одного пола.

Успех лечения зависит от точного диагноза и правильно подобранного метода оперативного вмешательства. Для лечения скрытого полового члена предложено множество оперативных методик. Все они, в основном, заключаются в высвобождении полового члена из клетчатки с формированием собственного кожного покрова. С целью создания благоприятных условий для развития пещеристых тел, а также для профилактики возможных психических расстройств в развитии ребенка оперативное лечение показано в возрасте от 3 до 6 лет. Некоторые врачи ошибочно полагают, что существующий у этих пациентов фимоз можно оперировать, не обращая внимания на скрытый половой член. Однако иссечение крайней плоти без пластики, направленной на выведение полового члена из окружающих тканей и формирование контура полового члена, часто приводит к ухудшению косметического результата. Половой член может полностью погрузиться в поверхность тела и вызвать затруднение мочеиспускания, обусловленное погружением кавернозных тел в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

При ведении больных с такого рода патологией прежде всего необходимо учитывать психологический фактор. Психологи утверждают, что в возрасте трех лет ребенок уже полностью осознает свою половую принадлежность. В раннем детстве осознание дефекта в половой сфере причиняет большие страдания. Положение усугубляется еще и тем, что этот дефект может быть не только полностью осознан ребенком, но и в силу детского возраста стать достоянием окружающих значительно быстрее, чем во взрослом коллективе. David Bloom указывает: «Уменьшенный половой член – это предмет ночных кошмаров каждого мальчика». Психосексуальная адаптация этих детей целиком зависит от хирурга.

При проведении оперативного лечения (до и после него) необходима подготовка пациента, желательно совместно с психологом. Особенность ведения пациента состоит в возрастной разнице, влияющей на адекватность происходящего. Прогноз благоприятный, оперативное лечение, как правило, дает возможность ведения нормальной половой жизни в дальнейшем.

Перепончатый половой член

Перепончатый половой член – возможно, не совсем удачное название, так как при этой аномалии он практически нормальный, только соединен с мошонкой кожной перемычкой. В наиболее выраженных случаях отсутствует свободная часть полового члена, который образует с мошонкой как бы единое целое. При этой аномалии кожа мошонки отходит от середины или даже от головки полового члена (парусовидная мошонка) (рис. 3.1). Данная патология встречается довольно часто, однако диагностируется, как правило, в подростковом возрасте. Обращение к специалисту обусловлено затруднением полового сношения при начале половой жизни.

Рис. 3.1. Перепончатый половой член:

а – кожа отходит от участка, примыкающего к головке полового члена; б – кожа отходит от середины полового члена

Лечение оперативное. Производится освобождение полового члена поперечным рассечением перепончатой части мошонки. Разрез после мобилизации полового члена сшивается продольно. Иногда приходится прибегать к частичному иссечению мошонки.

Прогноз благоприятный, после оперативного лечения половая жизнь пациента нормализуется.

Микропенис

Диагноз микропенис ставится в тех случаях, когда длина полового члена ребенка более чем на 2,5 SD сигмальных отклонения меньше средних показателей у мальчиков этого же возраста (см. Приложение 2, рис. 3.2) (Campbell M. F., 1951; Hinman F., 1989; Maizels M., 1986).

Например, нормальный размер полового члена у новорожденного 3,9 см + 0,9 см, или 2,5 сигмы (2,5 ? 0,9 = 2,25 см). Член новорожденного меньше (3,9 – 2,25) 1,65 см считается микрофаллосом.

Микропенис может быть изолированным или, гораздо чаще, одним из симптомов гипогонадизма. Следует помнить, что нередко микропенис ошибочно предполагают при аномалиях мошонки («шалевидная мошонка», «парусовидная мошонка»), фимозе и ожирении. Коррекцию размеров полового члена можно попытаться провести в возрасте от одного года до двух лет. Удовлетворительный клинический эффект получают при использовании препаратов активного метаболита тестостерона – 5а-ДГТ (провирон-25 по 5 – 10 мг внутрь в течение 1 – 2 мес. или андрактим-гель в виде аппликаций 1 раз в 2 – 3 дня в течение 1 – 3 мес.). Менее эффективны препараты тестостерона (сустанон-250 или омнадрен-250 по 25 мг в/м 1 раз в месяц в течение 3 мес.). В периоде полового созревания также может возникнуть необходимость в назначении андрогенов, однако, к сожалению, эффективность гормонального лечения часто недостаточна. Именно по результату лечения андрогенами дифференцируют идиопатический и изолированный микропенис. При лечении изолированного микропениса эффект в любой возрастной группе слабый или отсутствует вовсе.

Рис. 3.2. Микропенис мальчика 9 лет:

а – прямая проекция; б – боковая проекция