Рак легкого

Велико значение данного метода в определении распространения первичной опухоли на соседние структуры грудной клетки и средостения, диссеминации по плевре. Точность оценки распространенности опухолевого процесса при данных методах исследования выше, чем при использовании рентгенологического исследования.

Компьютерная томография – высокоинформативный метод оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов. Установлено, что чувствительность, специфичность и точность КТ при оценке состояния бронхопульмональных лимфатических узлов довольно низка и составляет 58 – 67 %. При увеличении лимфатических узлов корня легкого КТ более информативна. Наиболее четко определяются увеличенные претрахеальные, ретротрахеальные, трахеобронхиальные, парааортальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы переднего и заднего средостения. Трудности для оценки представляют паратрахеальные и параэзофагеальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы верхнего средостения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в отличие от компьютерной томографии основана на избирательном поглощении электромагнитного излучения органами и структурами грудной полости с переориентацией магнитных моментов атомных ядер в постоянном магнитном поле (радиоспектроскопия). Благодаря низкой энергии излучения оно не оказывает вредного влияния на организм больного. Метод позволяет получить фронтальные, поперечные и сагиттальные срезы грудной клетки, причем толщина исследуемого слоя колеблется в пределах от 5 до 15 мм, а также различить анатомические образования корня легкого и средостения без внутривенного введения контрастного вещества. Однако возможности МРТ в диагностике начальных форм рака легкого ограничены.

Доказана роль МРТ в дифференциальной диагностике центрального рака и ателектаза или пневмонии другой этиологии, а также в определении границы проксимального распространения опухоли в стенке крупного бронха или перибронхиально, что невозможно при традиционных методах рентгенологического исследования и бронхоскопии. Неоспоримо преимущество МРТ в оценке распространения периферического рака на грудную стенку.

Известны трудности, возникающие при уточняющей диагностике рака верхушки легкого, при которой необходимо установить возможные взаимоотношения опухоли с плечевым сплетением, подключичными сосудами, ребрами, позвонками, ключицей. Магнитно-резонансная томография – единственный метод, позволяющий объективно оценить распространенность опухолевого процесса и тем самым определить лечебную тактику.

Возможность КТ и МРТ в оценке лимфатических узлов средостения, корня легкого и дифференциальной диагностики их с тенью сосудов одинаковы. При исследовании зоны аортального окна и нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов с помощью этих методов невозможно отличить гиперплазию внутригрудных лимфатических узлов от их метастатического поражения.

Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом определения отдаленных метастазов. Особенно в надпочечниках при дифференциальной диагностике их с аденомами. Специфичность метода достигает 95 %, однако она значительно снижается при дифференциальной диагностике первичных злокачественных опухолей органа.

3.4. Рентгеноконтрастные методы исследования

Рентгенологические методы исследования, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, не всегда позволяют определить отношение первичной опухоли и внутригрудных метастазов в лимфатические узлы к магистральным сосудам средостения и корням легкого, решить вопрос о возможности проведения радикального хирургического лечения. Трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, а также воспалительных процессов в легких. Это способствовало разработке и внедрению в практику новых диагностических методов исследования. К ним относятся медиастинальная флебография, ангиография, общая и селективная ангиопневмография, бронхиальная ангиография и цифровая субтракционная ангиография – методы прижизненного рентгенологического контрастирования сосудов малого круга кровообращения средостения, а также бронхиальных артерий.

Общая ангиопневмография. При злокачественных опухолях легкого метод позволяет выявить анатомические изменения сосудов легких и средостения, уточнить характер и степень их поражения, определить пути коллатерального кровообращения, т. е. способствует проведению дифференциальной диагностики и решению вопроса о возможности выполнения радикальной операции.

Селективная ангиопневмография. Метод дает возможности оценить состояние сосудов доли или сегмента легкого, способствует проведению дифференциальной диагностики шаровидных образований и воспалительного процесса. При этом исследование выполняют в двух проекциях.

Бронхиальная ангиография. Исследования проводят в сочетании с артериосканированием – введением в артерию макроагрегата альбумина сыворотки человеческой крови, меченного радиоактивным йодом с целью дифференциации опухоли и воспалительного процесса. Метод также используют для определения распространенности опухоли, а при легочном кровотечении – для уточнения его источника.

Цифровая субтракционная ангиография. Показания те же, что и для проведения общей и селективной ангиопневмографии.

Возможности данных методов детально освещены в работах (Новиков А. Н. [и др.], 1964; Марморштей С. Я. [и др.], 1970; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Изменения сосудов можно разделить на поражение основных ветвей легочной артерии; поражение долевых сегментарных и более мелких артерий и ветвей.

Поражение сосудов на ангиограммах проявляется в виде их полного обрыва, сужения просвета и краевых дефектов наполнения с неровными, зазубренными контурами. Указанные изменения обусловлены сдавлением и прорастанием сосудов первичной опухолью с перибронхиальным ростом, а также метастатическими узлами в корне легкого, при поражении основных ветвей легочной артерии. Поражение основных ветвей легочной артерии свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Общая ангиопневмография чаще используется при центральном раке, селективная – при периферическом.

Абсолютными ангиографическими признаками нерезектабельности при раке легкого являются:

а) полный обрыв медиастинального отрезка основной ветви легочной артерии, неравномерное или концентрическое сужение просвета основной ветви и краевые дефекты наполнения контрастированного предсердия, расширение тени стенки камеры сердца и утолщенного, инфильтрированного перикарда, а также концентрическое сужение основной ветви легочной артерии на ее медиастинальном отрезке;

б) стаз (длительная задержка) контрастного вещества в легочных венах, обусловленный обширным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения (раковые тромбы) у мест прохождения перикарда и их впадения в левое предсердие;

в) полное блокирование непарной вены с ретроградным контрастированием межреберных вен в сочетании с другими вазографическими признаками нерезектабельности, выявленными при медиастинальной флебографии или общей ангиопневмографии (сужение верхней полой вены или дефекты наполнения по одной из ее контуров).

На основании перечисленных ангиографических симптомов можно объективно оценить степень распространения опухолевого процесса, так как они обусловлены поражением магистральных сосудов средостения и корня легких, перикарда и предсердия внутригрудными метастазами. Однако эти симптомы не всегда являются признаками нерезектабельности. Современная техника хирургических вмешательств, анестезиология и интенсивная терапия позволяют выполнить расширенные и комбинированные операции (с резекцией нижней полой вены, перикарда, предсердия, мышечной стенки пищевода) с удовлетворительными непосредственными результатами, а комбинированное лечение позволяет продлить жизнь этому контингенту больных.

Следует заметить, что современные ультразвуковые исследования, включая чреспищеводную эндосонографию, являются не менее информативными и безопасными методами диагностики по сравнению с ангиографией.

3.5. Цитологическое исследование мокроты

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий, применяемых у больных с легочной патологией. Это исследование позволяет выявить даже carcinoma in situ. Успех цитологической диагностики зависит от правильности сбора мокроты и ее обработки, а также правильной интерпретации цитологической картины. Высокая эффективность цитологического исследования мокроты при выявлении рака может быть достигнута только путем ее последовательного четырех- или пятикратного исследования.

Распознавание рака легкого на основании данного исследования зависит от клинико-анатомической формы, типа роста и гистологической структуры опухоли, наличия ателектаза, квалификации врача-цитолога. При центральном раке легкого опухолевые клетки в мокроте удается обнаружить у 52 – 88 % больных, периферическом раке – 33 – 61 % (Агамова К. А., 1993).

Особую ценность при цитологическом исследовании мокроты представляет факт, что после бронхоскопического исследования выявляемость рака легкого возрастает до 94 % при центральном и до 83 % при периферическом раке. Корреляция цитологических и гистологических данных относительно типа рака легкого возрастает до 90 %. В последние годы особое внимание уделяется уточнению дифференциально-диагностических цитологических критериев различных гистологических форм рака легкого, предраковых изменений бронхиального эпителия, поиску цитологических маркеров, отражающих состояние эпителия, предшествующее возникновению рака.

Частота распознавания плоскоклеточного рака на основании исследования мокроты составляет 60 – 65 %, мелкоклеточного – 54 – 61 %, железистого – 22 – 50 % и крупноклеточного рака – 30 – 42 %.

Исследование мокроты нередко позволяет в самом начале болезни, еще до проведения бронхоскопии, установить морфологический диагноз рака. Это очень важно для больных, у которых клинико-рентгенологическая симптоматика заболевания скудна, а диагноз рака сомнителен или его наличие не предполагается. При цитологическом исследовании мокроты можно обнаружить предопухолевое состояние слизистой оболочки бронхов, включая эпидермоидную метаплазию и внутриэпителиальный рак.

Цитологическое заключение о раке легкого по данным исследования мокроты оказывается правильным в 91 – 92 % случаев, ложноположительным – в 1 – 6 % наблюдений.

При неэпителиальных опухолях легких результаты исследования мокроты ниже, чем при раке легкого.

3.6. Бронхоскопическое исследование

Бронхоскопическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Этот метод позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи, непосредственно увидеть опухоль и получить представление о ее распространенности, косвенно судить об увеличенных лимфатических узлах корня легкого и средостения, производить пункционную биопсию внутригрудных лимфатических узлов. Ценность этого метода в том, что он дает возможность получить материал для морфологического изучения и уточнения гистологической структуры опухоли. Благодаря высокой разрешающей диагностической способности бронхологического исследования его проведение считается обязательным при обследовании больных, у которых подозревается рак легкого. Морфологическая верификация центрального рака достигает 96 – 98 %.

По данным А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), бронхологическое исследование показано:

а) всем больным, у которых заподозрен рак легкого;

б) больным с подтвержденным раком легкого для оценки распространенности процесса;

в) после хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого, в процессе диспансерного наблюдения за ними с целью своевременного выявления рецидива заболевания;

г) после консервативного противоопухолевого (лучевого, лекарственного) лечения для оценки непосредственного эффекта;

д) больным с опухолями других локализаций или ранее леченным по поводу рака.

Бронхологическое исследование должно быть полноценным, включать осмотр всех доступных отделов гортани, трахеи и бронхов, обоих легких и получение материала для морфологического исследования из всех подозрительных участков. По показаниям берут материал и для бактериологического анализа.

Показания к проведению ригидной бронхоскопии или бронхофиброскопии, а также сочетанному использованию обоих методов устанавливает врач-эндоскопист совместно с клиницистом в зависимости от рентгенологической картины, состояния больного и цели исследования.

Эндоскопическая семиотика центрального и периферического рака легкого разработана детально. Различают прямые и косвенные бронхоскопические и функциональные его признаки. Прямые бронхоскопические признаки наблюдаются при центральном раке с эндобронхиальным ростом и при периферическом раке в случае прорастания бронхов. Косвенные признаки характерны для центрального рака с перибронхиальным ростом и периферического рака при прорастании его в стенку бронхов, а также при метастазах в бронхолегочные и средостенные лимфатические узлы.

К прямым признакам рака относятся:

1) папилломатозные, бесформенные опухолевые разрастания различных размеров, формы и цвета, с грибовидной, гранулематозной и бугристой поверхностью;

2) инфильтраты слизистой оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровной поверхностью;

3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок.

Прямым признаком является триада Икеды: инфильтраты с расширенными сосудами, патологическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хрящей (Лукомский Г. И. [и др.], 1982).

Косвенными признаками рака легкого являются многочисленные симптомы, обусловленные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием в бронх опухоли или лимфатическими узлами, пораженными метастазами:

1) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи;

2) уплощение стенок бронхов, определяемое при инструментальной «пальпации»;