Рак легкого

случаев – периферическую. В связи с этим плоскоклеточный рак более доступен для осмотра при эндоскопическом исследовании и его гораздо чаще диагностируют цитологически, чем другие типы новообразований. Опухоли указанного строения склонны к образованию массивных очагов некроза и формированию полостей, что обусловливает более частое возникновение кровотечения из опухоли, чем при других типах рака легкого. При плоскоклеточном раке организм может отвечать лимфоидной инфильтрацией стромы, поэтому даже высокодифференцированный плоскоклеточный рак может давать метастазы преимущественно во внутренние лимфатические узлы, часто ограничиваясь зоной грудной полости.

Железистый рак (аденокарцинома) – злокачественная эпителиальная опухоль, клеточные элементы которой формируют тубулярные, ацинарные или папиллярные структуры, продуцирующие слизь. Определение степени дифференциации аденокарцином может быть проведено только для ацинарного и папиллярного подтипов. Аденокарцинома является преимущественно периферической опухолью и чаще, чем другие виды рака легкого, сочетается с рубцовыми изменениями в легочной ткани (рубцовый рак).

Железистый рак (аденокарцинома) выявляется у 12,0 – 35,4 % больных, в том числе папиллярная аденокарцинома – у 68,5 %, тубулярная – у 31,5 %. Высокодифференцированная аденокарцинома наблюдается в 3,0 % случаев, умеренно дифференцированная – в 58,3 %, низкодифференцированная – в 38,7 – 46,0 %.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железистыми структурами в виде трубочек или сосочковых структур. Клетки, как правило, цилиндрические, местами кубические или призматические, с округлыми или вытянутыми ядрами, много митозов. По мере уменьшения степени дифференцировки клеток становится более выраженным полиморфизм.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома также состоит из крупных железистых клеток кубической или призматической формы, с обильной цитоплазмой, округлыми или овальными ядрами. На участке солидного строения клетки полигональной формы. Много митозов. Обнаруживаются поля мелких округлых клеток с гиперхромными ядрами.

Низкодифференцированная (малодифференцированная) аденокарцинома состоит из крупных полиморфных клеток с уродливыми светлыми ядрами, хорошо видимым ядрышком и обильной цитоплазмой. Железистоподобные структуры угадываются на отдельных участках опухоли.

Аденокарциномы – преимущественно периферические опухоли и чаще, чем другие виды рака легкого, сочетаются с рубцовыми изменениями в легочной ткани (рубцовый рак).

Бронхиолоальвеолярный рак – это первичная высокодифференцированная злокачественная эпителиальная опухоль, которая обычно локализуется в периферических отделах легкого и характеризуется внутриальвеолярным ростом. Бронхиолоальвеолярный рак составляет около 3 % и связан с предшествующими воспалительными и пролиферативными изменениями в легких, приведшими к образованию фиброза – рубца. В зависимости от степени дифференцировки выделяют два основных его типа: высокодифференцированный слизеобразующий и высокодифференцированный неслизеобразующий.

На практике в ряде случаев выделяется и третий тип опухоли – малодифференцированный, при котором опухолевые клетки имеют признаки анаплазии.

Выделяют также смешанный тип этого рака, когда по гистологическому строению его нельзя отнести к первым двум типам.

Слизеобразующий бронхиолоальвеолярный рак диагностируется в 41 – 60 % случаев, неслизеобразующий – в 21 – 45 % и смешанный – в 12 – 14 % случаев.

Мелкоклеточный рак – особая форма рака легкого, характеризующаяся высокой биологической агрессивностью, своеобразием морфологического строения и реакцией, возникающей в ответ на различные противоопухолевые воздействия. Мелкоклеточный рак легкого составляет 20 – 25 % больных раком легкого. В США ежегодно выявляются около 28 тыс. вновь заболевших. Среди вариантов недифференцированного рака легкого, отличающихся особо злокачественным течением, мелкоклеточный рак выделен в отдельную клинико-морфологическую единицу.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981), выделяют три подтипа мелкоклеточного рака легкого: овсяноклеточный, промежуточно-клеточный и комбинированный овсяноклеточный рак. Существует и другая классификация мелкоклеточного рака легкого, предложенная МАИР, в которой выделяются следующие подтипы:

1) чисто мелкоклеточный рак;

2) смешанный мелко- и крупноклеточный рак;

3) комбинированный мелкоклеточный рак.

Овсяноклеточный рак легкого. Представлен однородными мелкими клетками различной формы, которые обычно крупнее лимфоцитов, с гиперхромными плотными округлыми или овальными ядрами и крайне скудной цитоплазмой, в связи с чем создается впечатление голых ядер. Ядрышки не определяются, хроматин диффузный. Обычно при овсяноклеточном раке лимфоидная инфильтрация не определяется или выражена слабо.

Промежуточно-клеточный рак легкого. Представлен мелкими клетками, ядра которых сходны с таковыми овсяноклеточного рака, но их цитоплазма более выражена (обогащена). Опухолевые клетки больших размеров, могут быть полигональной или веретенообразной формы, менее мономорфны. При обнаружении в опухоли клеток обоих компонентов ее расценивают как овсяноклеточный рак. Опухоли, в которых обнаруживается сочетание клеток промежуточного типа с клеточными элементами крупноклеточного рака, расцениваются как промежуточно-клеточный рак.

Комбинированный мелкоклеточный рак. Это опухоль, в которой имеется компонент, представленный элементами овсяноклеточного рака в сочетании с элементами плоскоклеточного рака и/или аденокарциномы. Этот подтип выявляется у 1 – 3 % больных мелкоклеточным раком легкого, и при этом подтипе встречаются компонент веретеноклеточного рака, гигантоклеточного рака и карциносаркомы. У больных комбинированным мелкоклеточным раком легкого наблюдается иное клиническое течение заболевания, ответ на лечение и прогноз, чем при других формах мелкоклеточного рака легких.

Широкое изучение различных аспектов мелкоклеточного рака легкого позволило получить данные, на основании которых определены перспективные направления улучшения результатов лечения этого тяжелого быстротечного заболевания. Дискуссия о том, является ли эта форма рака легкого изначально локорегионарной либо первично-генерализованной опухолью, продолжается до настоящего времени. Однако большинство исследователей считают, что мелкоклеточный рак легкого следует разделять на локальную и распространенную стадию заболевания. В связи с этим в настоящее время меняются подходы к его лечению.

Для этого гистологического типа характерно бурное развитие болезни, раннее и распространенное метастазирование. К моменту установления диагноза нередко определяются метастазы в отдаленные органы и костный мозг.

Морфологическая диагностика мелкоклеточного рака легкого до лечения возможна у 93 – 98 % больных, диагностические ошибки отмечаются в 3 – 7 % случаев. Следует отметить, что возникают сложности при дифференциальной диагностике с карциноидными опухолями, малодифференцированным немелкоклеточным раком легкого, мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой и даже с хроническим воспалением. Определенное значение в этой ситуации имеет цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии, иммуногистохимическое исследование материала и электронная микроскопия.

Крупноклеточный рак – злокачественная эпителиальная опухоль, клеточные элементы которой характеризуются крупными ядрами, выраженными ядрышками, обильной цитоплазмой и выраженными границами, но без типичных признаков плоскоклеточного рака, аденокарциномы или мелкоклеточного рака.

Крупноклеточный рак легкого составляет 9 % всех раковых опухолей легкого и относится к недифференцированным формам рака. Он наблюдается при центральном и периферическом раке легкого. Микроскопически определяют компоненты малодифференцированной аденокарциномы или плоскоклеточного рака, особенно при исследовании операционного материала, и в подобных случаях устанавливают диагноз – рак легкого, немелкоклеточный тип. Окончательно морфологический тип рака устанавливается с помощью электронной микроскопии иммуногистохимии.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легкого, выделяют пять вариантов опухоли: гигантоклеточный, светлоклеточный, веретеноклеточный, лимфоэпителиоподобный и крупноклеточный нейроэндокринный. Прогноз при этих подтипах крупноклеточного рака плохой, и только при I – II стадиях операция дает относительно удовлетворительные результаты (Rush W. [et al.], 1995).

Железисто-плоскоклеточный рак – это злокачественная опухоль, представленная элементами плоскоклеточного и железистого рака. Его диагностируют в 0,6 – 2,3 % случаев у всех больных раком легкого. Выделяют три подтипа этого рака: включающих преимущественно элементы железистого типа, преимущественно элементы плоскоклеточного типа и смешанный тип.

Опухоль должна содержать смесь компонентов плоскоклеточного рака и аденокарциномы, лишь в 5 % слчаев преобладает один из них. Степень злокачественности и склонность к метастазированию при комбинированных опухолях обусловливаются клетками с более низкой степенью дифференцировки. Одни авторы указывают на небольшую продолжительность жизни больных железисто-плоскоклеточным раком, другие не установили различий прогноза по сравнению с другими типами немелкоклеточного рака легкого (Sridhar K. S. [et al.], 1992).

Рак бронхиальных желез. Опухоли, включенные в данную группу, соответствуют типу рака слюнных желез и делятся на три подтипа: аденокистозный рак (цилиндрома), мукоэпидермоидный рак и плеоморфные смешанные опухоли.

Аденокистозный рак (цилиндрома) – злокачественная эпителиальная опухоль характерного криброзного строения. При аденокистозном раке могут также определяться другие типы расположения опухолевых клеток. Опухоль имеет более выраженную склонность к метастазированию и инфильтративному росту, чем мукоэпидермоидный рак легкого. Локализуется преимущественно в трахее, главных бронхах, реже – в долях.

Мукоэпидермоидный рак – представлен эпидермоидными, слизеобразующими клетками и клеточными элементами промежуточного типа. Опухолевые клетки характеризуются более доброкачественным характером строения, а рост опухоли менее агрессивный. Мукоэпидермоидный рак относится к числу редких опухолей. Локализуется в проксимальном отделе трахеобронхиального дерева, периферическая форма наблюдается у 14 % больных.

Карциноидные опухоли. Они отнесены к опухолям эндокринной системы, возникающим из клеточных элементов типа клеток Кульчицкого. Карциноиды подразделяются на следующие группы: типичные и атипичные карциноиды, мелкоклеточный рак и крупноклеточный нейроэндокринный рак. Этот рак встречается в 1 – 2 % всех новообразований легких. Перечисленные варианты различаются различным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии, способности к метастазированию.

Высокодифференцированный (типичный) карциноид микроскопически соответствует новообразованию со структурами альвеолярного, тубулярного, трабекулярного, солидного строения. Клетки опухоли полигональные с зернистой эозинофильной или светлой цитоплазмой и правильными овальными ядрами. Митозы наблюдаются редко.

Умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид гистологически характеризуется нарастанием клеточности, появлением полиморфизма клеток и их ядер, наличием митозов, увеличением объема ядер и ядерно-цитоплазматического соотношения. Встречаются очаги дискомплексации трабекулярных, тубулярных, солидных структур. Признаки клеточной и структурной атипии, а также инвазивный рост при этих опухолях отмечается не только микроскопически, но и макроскопически.

Низкодифференцированный (анаплазированный и комбинированный) карциноид характеризуется выраженной структурной и клеточной атипией, наличием некроза и инфильтративного роста. При комбинированном подварианте структуры анаплазированного карциноида сочетаются со структурами рака, в том числе плоскоклеточного и аденокарциномы.

По данным А. Х. Трахтенберга, В. И. Чиссова (2000), метастазы при высокодифференцированном карциноиде обнаружены у 3 % больных, умеренно дифференцированном – у 17,5 % и низкодифференцированном – у 74 %. Прогноз у больных с карциноидными опухолями коррелирует с вариантом карциноида, стадией заболевания больного, размером опухоли, состоянием внутригрудных лимфатических узлов, инвазией сосудов.

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких. Понятие «первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких» объединяет различные по гистогенезу новообразования. До 1975 г. во многих публикациях под термином «саркома легкого» описывали многие другие злокачественные неэпителиальные опухоли (злокачественные лимфомы, карциносаркомы и др.).

5. Располагая значительным клиническим материалом, А. Х. Трахтенберг и В. И Чиссов (2000) предложили следующую классификацию злокачественных неэпителиальных опухолей легких:

I. Первичные саркомы:

• Мягкотканые саркомы.

• Хондросаркома.

• Остеосаркома.

II. Первичные злокачественные опухоли лимфоидной ткани.

• Болезнь Ходжкина.

• Неходжкинская лимфома.

• Солитарная плазмоцитома.

III. Карциносаркома.

IV. Злокачественная параганглиома.

V. Бластома легкого.

VI. Первичные злокачественные дизэмбриогенетические опухоли.

VII. Неклассифицируемые опухоли.