Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей

Аменорея первичная/вторичная, олигоменорея, гиперменорея, маточные кровотечения, импотенция, снижение либидо связаны с тем, что гиперпролактинемия подавляет секрецию ГнРГ, что ведёт к снижению секреции ЛГ. Пролактин может также оказывать прямое действие на яичники, блокируя действие ЛГ и ФСГ. Это подавляет секрецию эстрадиола и прогестерона, а также созревание фолликулов, что сопровождается симптомами гипогонадизма.

Импотенция у мужчин на фоне гиперпролактинемии также связана с подавлением функции гонад. У мужчин с гиперпролактинемией уровень сывороточных гонадотропинов может быть нормальным. При длительно протекающей гиперпролактинемии гипоталамо-гипофизарно-тестикулярная функция может быть подавленной, тогда уровень сывороточного тестостерона падает до гипогонадальных значений. Назначение лечения, которое нормализует уровень пролактина, может нормализовать регуляцию секреции тестостерона, что избавит от необходимости назначения заместительной терапии андрогенами. Однако если уровень тестостерона, несмотря на эффективное лечение гиперпролактинемии, сохраняется, то заместительная терапия андрогенами оправдана и даёт хорошие результаты.

Возможные сопутствующие состояния, болезни и осложнения

При гиперпролактинемии возможны следующие сопутствующие состояния, болезни и осложнения.

• Выделение молозива в последнем триместре беременности.

• Гипертрофия молочных желёз.

• Дисфункциональные маточные кровотечения.

• Овариальная дисфункция.

• Ановуляторные циклы.

• Бесплодие/стерильность у женщин.

• Опухоль гипофиза.

• Гипосекреция гонадотропинов.

• Эктопическая секреция пролактина/рак.

• Тестикулярная недостаточность.

Лечение

Бромокриптин

Бромокриптин рассматривают как главное стартовое лечение гиперпролактинемии, так как он ингибирует секрецию пролактина, нормализует его уровень в крови и уменьшает в размере опухоль гипофиза.

Бромокриптин является дофаминергическим агонистом и вызывает следующие эффекты:

• в гипоталамусе замедляет метаболизм дофамина;

• на уровне лактотрофов связывается с дофаминовыми рецепторами, снижая секрецию пролактина гипофизом.

Начальная доза препарата составляет 1,25 или 2,5 мг на ночь с небольшим приёмом пищи (для уменьшения побочных эффектов), и на фоне этой небольшой дозы уровень пролактина может нормализоваться. Однако обычно средняя доза, нормализующая содержание пролактина, составляет 2,5 мг 2 раза в день.

Показано лечение бромокриптином пролактин-секретирующих опухолей гипофиза, причём любых размеров. На фоне лечения уменьшаются размеры опухоли, восстанавливаются поля зрения и другие симптомы, связанные с ростом опухоли.

Побочные эффекты:

• ортостатическая гипотензия;

• заложенность носа;

• тошнота, рвота.

Побочные эффекты наиболее выражены в начале лечения и уменьшаются, если таблетки принимают с едой.

Каберголин (Достинекс? )

Каберголин (Достинекс?) так же, как и бромокриптин, является допаминергическим агонистом и может нормализовать концентрацию сывороточного пролактина. Однако в отличие от бромокриптина он обладает пролонгированным действием, его можно принимать 1–2 раза в неделю. Начальная доза составляет 0,5 мг 1 раз в неделю. Если эта доза не нормализует уровень пролактина, то препарат назначают 2 раза в неделю. Побочные эффекты те же, что и у бромокриптина, но менее выражены. Обычно каберголин (Достинекс?) позиционируют как препарат, который рекомендуют назначать в случае резистентности к лечению бромокриптином.

В отличие от бромокриптина, каберголин – агонист 5-гидрокситриптамин 2B (5-HT2B) рецептора. В связи с этим на фоне его больших доз (более 3 мг/сут в течение более 6 мес, обычно у больных с синдромом Паркинсона) наблюдалось поражение клапанов сердца (аортальная, митральная и трикуспидальная регургитация) именно за счёт специфического взаимодействия с (5-HT2B) рецептором. Так как в случае пролактиномы средняя доза существенно ниже (менее 2 мг/нед), то риск поражения клапанов незначительный, но если доза высокая, рекомендуют в план наблюдения за больным включать и эхокардиографию.

Оперативное лечение

Оперативное лечение показано в следующих случаях.

• Удаление микроаденомы гипофиза в случае чётко очерченного опухолевого образования и только у тех больных, которые хотят восстановить фертильность.

• При сдавлении опухолью перекреста зрительных нервов.

• Если опухоль проникает в кавернозный синус.

• Когда произошло кровоизлияние в гипофиз (апоплексия гипофиза).

Если после операции уровень пролактина сыворотки не превышает 7 нг/мл, то рецидив заболевания маловероятен, в противном случае он может превышать 50 % в первые 6 лет после операции.

7.2.5. Нарушение секреции соматотропного гормона

7.2.5.1. Гипосоматотропинемия у взрослых

Причины

Выделяют две группы причин дефицита секреции СТГ у взрослых:

• дефицит секреции СТГ с детства;

• посттравматический дефицит секреции, развившийся в зрелом возрасте (см. табл. 13.1 – причины гипопитуитаризма).

Описывают также псевдодефицит СТГ, когда его концентрация в крови понижается при нижеследующих состояниях.

• Обратимые и очевидные состояния:

? физические нагрузки в холодном помещении;

? состояние после родов;

? ожирение; тиреотоксикоз;

? гиперкортизолизм;

? болезнь Аддисона;