Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей

Патогенез симптомов и признаков

СТГ вызывает липолиз жировой ткани, и при его дефиците накапливается жир, особенно абдоминальный. Заместительная терапия при СТГ-недостаточности снижает массу жировой ткани, причём как подкожной, так и висцеральной, приблизительно через 6 мес лечения.

Экспериментально было показано, что ИРФ-1 повышает выживаемость миоцитов после ишемии, отчасти вследствие стимуляции транспорта глюкозы. ИРФ-1 обладает также нейропротективным действием. На фоне низкого содержания ИРФ-1 повышается риск развития сердечно-сосудистых болезней, утолщается стенка каротид и развивается эндотелиальная дисфункция. Уровень ИРФ-1, находящийся в пределах низко нормальных значений, может быть фактором риска развития ишемической болезни сердца и ишемического инсульта. Кроме того, низкое содержание ИРФ-1 повышает и риск развития инсулинорезистентности.

В ряде исследований сердечно-сосудистого профиля у больных с СТГ-недостаточностью были выявлены следующие изменения:

• ускоренное образование атеросклеротических бляшек;

• утолщение срединной оболочки сосудов;

• сниженное образование оксида азота;

• патологический липидный профиль;

• повышение содержания маркёров воспаления;

• инсулинорезистентность.

У больных с СТГ-недостаточностью атеромы абдоминального отдела аорты, бедренной артерии и каротид развивались чаще, чем в популяции. Было показано, что СТГ влияет на образование оксида азота в эндотелиальных клетках. При этом оксид азота – не только мощный вазодилататор, но и ингибитор окисления липопротеинов низкой плотности.

Вместе с тем в ряде научных работ подчёркнуто, что протективное действие СТГ относительно сердечно-сосудистых болезней, скорее, предположительное, чем строго доказанное. И это не удивительно в свете последних исследований по продолжительности жизни – у мышей-карликов с генетически выключенной секрецией СТГ продолжительность жизни была существенно выше, чем у мышей с нормальной секрецией СТГ. В этой связи была высказана гипотеза о том, что необходимость в СТГ исчерпывается по достижении животным максимального роста, а продолжающаяся после этого секреция СТГ вредна для организма и сокращает продолжительность жизни.

У ряда больных фибромиальгией были обнаружены уменьшенное содержание ИРФ-1 и снижение пика стимулированной секреции СТГ. Назначение СТГ таким больным уменьшало выраженность симптомов, хотя в клинической практике пока этот метод лечения не применяют, и необходимы дополнительные исследования.

На фоне заместительной терапии СТГ-недостаточности восстанавливается физическая сила.

У больных с СТГ-недостаточностью выявлена пониженная минеральная плотность костной ткани. Причём степень выраженности остеопении пропорционально зависит как от возраста больного, так и от степени дефицита СТГ. Остеопения при этом развивается вследствие снижения минерализации костной ткани. Частота переломов возрастает в 2–5 раз по сравнению с популяционной. Назначение заместительной терапии восстанавливает минеральную плотность костной ткани, хотя, как известно, СТГ стимулирует как синтез, так и резорбцию кости. В связи с этим рекомендуют продолжать заместительную терапию СТГ у подростков, по крайней мере, ещё 2 года после закрытия зон роста, чтобы предотвратить потерю у них костной ткани, которая нарастает в норме до 20–25 лет.

Лечение

Не во всех исследованиях было показано преимущество зместительной терапии СТГ у взрослых. В связи с этим есть сторонники и противники такого лечения. Рассмотрим аргументы «за» и «против» компенсации СТГ-недостаточности у взрослых.

Аргументы против лечения соматотропной недостаточности у взрослых

Безопасность. В настоящее время убедительных данных относительно опасности лечения СТГ пока не получено. Тем не менее при длительном постоянном лечении СТГ существует потенциальная опасность спровоцировать развитие сахарного диабета, рецидива опухоли гипоталамо-гипофизарной области и рака. Хотя признано, что заместительная терапия СТГ снижает развитие факторов риска сердечно-сосудисных болезней, однако пока ещё не получено данных о снижении сердечно-сосудистой смертности на таком лечении.

Наиболее частые побочные эффекты:

• задержка жидкости;

• парестезии;

• скованность суставов;

• периферические отёки;

• артралгия;

• миалгия;

• карпальный туннельный синдром (развивается в 2 % случаев);

• доброкачественная внутричерепная гипертензия (развивается очень редко у взрослых);

• гинекомастия на фоне лечения большими дозами СТГ.

Вместе с тем побочные реакции уменьшаются после снижения дозы СТГ.

Гормон роста и образование опухолей. Потенциально лечение СТГ может вызвать рецидив опухоли или образование новой, хотя до сих пор не получено этому подтверждения.

Переход субклинических вариантов гипотиреоза или гипокортицизма в манифестные формы. Заместительная терапия СТГ может снизить уровень свободного Т

(СТ

), вероятно, из-за того, что увеличивает трансформацию в периферических тканях Т

в Т

. Снижение концентрации Т

на фоне заместительной терапии СТГ отражает переход скрытого центрального гипотиреоза в явный. Также установлено, что СТГ-заместительная терапия вызвает снижение уровня кортизола в сыворотке крови, что отражает переход скрытого центрального гипокортицизма в манифестную форму. Гипокортицизм не проявлялся в условиях дефицита СТГ, так как в этом случае увеличено превращение кортизона в кортизол. Отсюда следует, что на фоне заместительной терапии СТГ необходимо регулярно исследовать содержание СТ

и кортизола.

Старение и СТГ. В последние годы в ряде исследований показано, что низкий уровень СТГ существенно способствует увеличению продолжительности жизни у эксперименальных животных (крыс), даже несмотря на то, что у таких животных было ожирение. Хотя у людей такого рода данных не получено, не исключено, что низкий уровень СТГ может способствовать долголетию человека, так как в исследованиях по эксприментальному долголетию высказана гипотеза, что биологическое действие СТГ полностью реализуется с достижением максимального роста животных, а дальнейшая, даже низкая секреция оказывает на организм животного только отрицательное действие.

Аргументы за лечение соматотропной недостаточности у взрослых

В поддержку назначения СТГ можно привести такие аргументы.

• Заместительная терапия СТГ сопровождается явными улучшениями со стороны состава тела (увеличивается тощая масса и снижается жировая, в частности масса висцерального жира), повышается переносимость физических нагрузок, улучшается качество скелета, а также качество жизни.

• Улучшаются функциональные показатели сердца за счёт увеличения массы миокарда.

• Снижаются уровни общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, аполипопротеина-В100, а также С-реактивного белка, снижается активность провоспалительных цитокинов.

• Повышается эластичность сосудов, уменьшается толщина срединной оболочки сосудов и регрессируют холестериновые бляшки.

• Расширяются периферические сосуды и повышается синтез мощного сосудорасширяющего фактора – оксида азота (II).

• Систолическое и диастолическое АД снижается умеренно, но более выраженно у пациентов с повышенным АД.

Схема заместительной терапии соматотропным гормоном

• Стартовая доза у пациентов 30–60 лет составляет 300 мкг/сут. Суточная доза должна повышаться ежемесячно на 100200 мкг до тех пор, пока не будут достигнуты целевые показатели, но без побочных эффектов, а уровень ИРФ-1 не окажется в диапазоне возрастной нормы.

• У больных старше 60 лет стартовая суточная доза составляет 100–200 мкг, и она постепенно и ежемесячно увеличивается.