Без паники! Все болезни от нервов?

Некоторые женщины, желающие стать мамами, проявляют чудеса героизма. Так, у меня была пациентка 48 лет, которая перенесла четыре внематочные беременности, но всё равно хотела родить сама от своего мужа. Она перенесла 18 попыток ЭКО. Надо отметить, что каждая неудачная программа психологически воспринимается женщиной как самопроизвольный выкидыш при естественной беременности. Это очень тяжело морально, тем более, что прилагается много усилий, переносится большая гормональная поддержка, и каждый раз терзает чувство страха: а вдруг опять не получится?

В один из визитов эта пациентка заявила, что в последний раз попробует сделать ЭКО, и если не получится – значит, не судьба. Параллельно супруги прибегли к услугам суррогатной матери. В результате с интервалом в пару месяцев женщина получила сразу четверых собственных детей – двух девочек и двух мальчиков».

– В последнее время жителям всего мира всё чаще приходится переживать «непростые» времена (пандемия, военные действия в разных частях света). Растерянность, подавленность, неуверенность в завтрашнем дне охватывают даже сильных духом людей. Как выстоять с минимальными для психики потерями?

– Прежде всего, скажу о том, чего уж точно не надо делать. Впадать в панику и передавать друг другу будоражащие сознание слухи, которые зачастую на поверку оказываются злобными фейками. В то время, когда общество резко делится на сторонников и противников, будь то вакцинация, или политические события, бессмысленно вступать в дискуссии, особенно с незнакомыми людьми в социальных сетях.

Никого ни в чём путём неистовых споров переубедить невозможно. Даже приводя в защиту своей правоты самые веские аргументы, обрести можно, скорее, не сторонников, а врагов. Не говоря уже о впустую потраченных в словесных сражениях часах и расшатанных нервах. Время не вернуть, а испорченное психическое здоровье придётся лечить. Поэтому социальные контакты следует ограничить кругом тех, с кем комфортно общаться. В тяжёлое смутное время ни в коем случае нельзя оказываться в толпе, даже в переносном смысле (соцсети). В хаосе правят инстинкты, и индивида раздавят если не физически, то морально.

Философ Анна Кирьянова считает, что от неистовствующей толпы спасает группа единомышленников, (будь то члены семьи, коллеги, друзья), с которыми можно обсудить происходящее и быть понятым.

«Когда единомышленники собираются вместе, происходит нечто загадочное: появляется групповой разум и групповая энергия. Как у птичьей стаи, которая вместе, синхронно летит в нужном направлении… И группа лечит, спасает, даёт силы, помогает принять решение и следовать ему».

Ну, и конечно, важно верить, что всё закончится хорошо.

О диагнозах, которых больше нет, и о тех, что появились

– Вегето-сосудистая дистония (ВСД). Что этот диагноз означал раньше, и почему его сейчас нет?

– В начале ХХ века это название менялось несколько раз. Так, термин «нейроциркуляторная астения» впервые применил американский врач Оппенгеймер в 1918 году. В 1950-х годах российский кардиолог Савицкий предложил название «нейро-циркуляторная дистония». Этим понятием в основном обозначали состояния, сопровождающиеся неустойчивостью артериального давления, изменчивостью пульса и неприятными ощущения в области сердца при отсутствии признаков его поражения.

Потом стали использовать термин «вегетососудистая дистония». Позже, придя к выводу, что сосуды не играют никакой роли в причинах развития синдрома, а также то, что сосудистый компонент этого состояния является далеко не единственным проявлением, убрали слово «сосудистая». По мнению академика РАМН Александра Вейна, наиболее удачным является термин «вегетативная дистония».

В МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра) ВСД рассматривают в двух разделах. В неврологии оно звучит как G90.8 (шифр для неврологов): «Другие расстройства вегетативной нервной системы», а в разделе психических расстройств оно представлено как F45.3 (шифр для психиатров): «Соматоформная вегетативная дисфункция нервной системы».

– Сейчас в социальных сетях и в медицинском сообществе много говорят о том, что диагноз ВСД (вегетативно-сосудистая дистония) существовал только в СССР, а за границей такого диагноза не было и нет. Однако этот термин и сейчас широко используется в постсоветском пространстве и населением, и врачами. Почему так?

– Я думаю, потому что смысловое содержание этого словосочетания за много лет его применения в медицинской практике закрепилось и стало понятно на бытовом уровне всем и каждому, кто хотя бы раз в жизни испытывал подобные симптомы: сердцебиение, головокружение, бессонницу, слабость и утомляемость. Отсутствие этого термина за рубежом не означает, что там у пациентов нет таких симптомов и состояний, просто для их описания используются другие термины, например, слова: «тревога», «тревожность».

Конечно, очень хочется, чтобы врачи всего мира разговаривали на понятном друг для друга языке. Для этого и существует МКБ – Международная Классификация Болезней. Но ведь в каждом профессиональном сообществе есть свои особенности, так, например, в китайской традиционной медицине, используют термины «слабость селезенки» или «жар печени». Безусловно, это не глупые китайские сказки, как думают и говорят некоторые. Просто древние врачи именно так зашифровали комплекс симптомов при той или иной патологии. Они использовали термины, понятные в их среде.

Например, в зарубежной западной медицине для характеристики синдрома ВСД акцент делается на стресс как на причину, вызвавшую развитие жалоб. И название соответственно – тревожное, фобическое, депрессивное расстройство. В советской же терминологии подчеркивалась не первичная причина болезни, а отреагировавшая структура организма – вегетативная нервная система. Потому что этот синдром может появляться не только из-за стресса, а входить в структуру разных заболеваний и быть их следствием, но он не является самостоятельным диагнозом, всегда надо найти причину его вызвавшую и указать на неё.

– Получается, что пациенту с одним и тем же расстройством невролог и психиатр поставят разные диагнозы, просто потому, что так записано в классификации?

– Надо объяснить, чтобы человек понимал суть своего болезненного состояния, и то, что психиатр и невролог назначат одинаковые препараты. Ведь порой пациент приходит к неврологу от психиатра с уже назначенным ему лечением по поводу невротического или депрессивного расстройства, которое он не стал применять, потому что решил, что невролог выпишет лекарства «полегче». Общая задача врачей подробно рассказать о влиянии стресса на организм человека, о реакции вегетативной нервной системы и о том, как её перенапряжение может негативно влиять на работу внутренних органов. Главная цель – убедить пациента лечиться.

В международной анатомической номенклатуре (литературе) вегетативная нервная система называется «автономной», что подчеркивает её независимость от воли человека в противовес соматической нервной системе. Мы не можем регулировать артериальное давление, длительность сна, частоту сердечных сокращений, частоту дыхательных движений. Всё это регулируется организмом автоматически (без нашего желания и осознанных действий) за счёт этой самой вегетативной нервной системы. Соматической нервной системой мы можем управлять, то есть, подумать о том, что надо поднять руку – и сделать это, захотеть откашляться – и покашлять.

– Почему «российский диагноз» ВСД, связанный с нарушением деятельности вегетативной нервной системы отличается от зарубежных терминов?

– Я понимаю это так: наш диагноз указывает на локализацию (место, систему), которая приводит к появлению симптомов, а западные коллеги акцентируются на причине, которая их вызывает – стресс и реакция организма на него, тревога или депрессия. По моему наблюдению и мнению многих коллег, лучше бы оставалось название «вегетативная дистония» или «надсегментарная вегетативная дисфункция нервной системы». Название нейтральное, и пациенты воспринимали бы его более адекватно. Во многом это связано с нашим менталитетом. Когда российскому пациенту ставят диагноз «тревожное расстройство», «депрессивное расстройство», с его стороны это вызывает большое недоумение, а иногда даже агрессию.

Не обладая медицинскими знаниями, не связывая своё самочувствие с перенесённым стрессом, который может быть, как острым, так и хроническим, люди начинают возмущаться. Пациенты говорят: «Да, у меня колотится сердце, при чём тут тревожность? У меня нормальное настроение и нет никакой депрессии». Для того чтобы убедить пациента, что ему нужно воспринимать этот диагноз адекватно, требуются значительные усилия с обеих сторон.

Конечно, врачи не могут спорить с официальной классификацией заболеваний. Диагнозы мы ставим, как это требуется. Но проходит достаточно много времени для того, чтобы пациент, посетив несколько врачей, (потому что первому, кто поставил этот диагноз, он не поверил), наконец-то согласился и начал правильное лечение. А многие так никогда и не лечатся, делают массажи, лечатся всякими нетрадиционными методами (пиявки, банки), пьют БАДы, в то время как заболевание хронизируется и ещё больше нарушает качество жизни (сон, аппетит), истощает жизненную энергию).

– Так уж случается, что одни термины приходят, а другие уходят. Населению ещё надо привыкнуть к словам «тревога» и «депрессия» не как к обывательским наименованиям, а как к медицинским терминам. Но ведь есть такие названия, которые в медицине больше не применяют. Например, «олигофрен», «идиот», «кретин». Раньше так называли больных людей, которым ставили соответствующие диагнозы: олигофрения, идиотия, кретинизм и т. п. Что скажете об этом?

– Да, это пример того, как некоторые слова из медицинской литературы «переходят в народ» и становятся обидными или даже ругательными. А бывает наоборот, когда термин изначально относился к физике, затем к физиологии, а в итоге стал иметь совсем другое значение. Таким является понятие «стресс» – stress от англ. «нагрузка, напряжение» (ранее слово использовалось в физике).

В последние десятилетия стресс стали отождествлять с повышенной психической нагрузкой, нервным переутомлением. На самом деле с точки зрения физиологии, стресс – это универсальная ответная реакция организма на какие-либо новые условия жизни или события. В неё вовлекаются симпатическая нервная и эндокринная системы. Стресс – это ответ системы «мозг-тело» для адаптации (приспособления) организма к изменяющимся условиям. И в норме цель этого ответа – сохранение стабильности и здоровья.

Современные люди не воспринимают слово «дебильность» как диагноз (сейчас называется в медицине термином «умственная отсталость»), так же навряд ли удастся им объяснить, что конкретно учёные имеют в виду под термином «стресс», что это ни хорошо, ни плохо, а физиологический ответ. Поэтому некоторые слова в нашем обиходе имеют два значения – одно «общественное», другое научное, медицинское. Так, в понимании населения, депрессия – это плохое настроение, а стресс – это то, что напрягает психику, создавая взвинченность, нервозность, раздражительность.

Для врача же депрессия – это комплекс симптомов, касающихся не только эмоционального состояния, но и других проявлений состояния организма (плохое качество сна, наличие хронических болей, измененный аппетит, низкий уровень энергии). А стресс – это и перегревание на пляже, и переохлаждение в походе, и внезапная боль при медицинской манипуляции.

Такой стресс, как, например, новая информация, может вызывать одинаковый ответ организма, как на отрицательные, так и на положительные варианты событий. Например, «панические атаки» (как проявление воздействия стресса) могут возникнуть внезапно после такого радостного известия, как предложение руки и сердца или празднование юбилея. И нередко пациенты рассказывают, что так долго готовились к мероприятию, всё прошло хорошо, а через несколько дней вдруг самочувствие ухудшилось, появилось сердцебиение, чувство нехватки воздуха и бессонница.

Поэтому врач должен объяснить на приёме, что стресс бывает вызван как положительными, так и отрицательными эмоциями, и это универсальная реакция организма. Хронический стресс называется словом «дистресс». Вызывают его негативные мысли, события и хронические патологические процессы, протекающие в организме (длительные боли, нарушение обмена веществ при сахарном диабете и ожирении, и другие). Итогом дистресса является развитие психосоматических заболеваний.

– А бывает ли, что развитие синдрома вегетативной дистонии связано с «праздным» образом жизни?

– Да, и такое встречается. У меня на приёме был молодой человек лет тридцати, который вёл в течение двух лет «весёлую жизнь»: ходил с друзьями на вечеринки, принимал различные стимуляторы (много кофе, энергетики, алкоголь), даже раза два в месяц – наркотики (кокаин). И вот на утро после очередной бессонной ночи, проведенной в клубе, парень почувствовал себя нехорошо. У него заложило нос, появились неприятные ощущения в горле, а так как только что пошла на спад пандемия, он решил, что это вирусное заболевание. Обратился к терапевту, сдал анализы, ковид подтвердился. Заболевание имело лёгкую форму.

Через две недели пациент снова обратился к врачу, чтобы проверить, не осталось ли у него последствий, потому что наслушался от знакомых, что после ковида могут оставаться какие-то изменения в организме. Обнаружился лёгкий гайморит, назначили антибиотики. Прошло уже больше месяца после лечения, как вдруг появились слабость и бессонница, но врачи уже не нашли никакой патологии. Прошло еще несколько недель самочувствие не улучшалось. Тут уже было не до вечеринок. Парень испугался за свое здоровье. Купил билеты на самолёт и полетел в частную клинику в Москву. На обследование и лечение он потратил полтора миллиона рублей, вроде полегчало, но ненадолго.

Через некоторое время молодой человек обратился к специалисту по лечебному голоданию. После окончания трёхнедельного курса голодания решил, что «очистил» организм, и теперь-то точно всё будет хорошо. Жалобы поутихли. Но буквально через две недели самочувствие снова ухудшилось – опять вернулись слабость, апатия, бессонница, неприятные ощущения в области сердца.

И тогда он вспомнил, что хорошо себя чувствовал после курса антибиотиков. Стал «сидеть» на них по полтора-два месяца, меняя один на другой по собственному выбору и делая перерыв между ними на два месяца. На некоторое время становилось лучше. Далее обратился к «специалистам по паразитам», которые с помощью какой-то фантастической компьютерной программы нашли у него все виды существующих глистов и назначили противоглистную терапию с помощью БАДов. Ясно, что молодой человек попал в руки мошенников.

Когда этот парень пришел на приём ко мне, у него было желтоватое лицо и практически оранжевые ладони, при этом анализы печени были в норме. На мой вопрос: «Какие таблетки сейчас принимаете?», он ответил, что это БАДы, и именно они помогают его печени, а «жёлтый» он потому, что уже два месяца пьёт четвёртый по счёту антибиотик, так как без них ему плохо.

Я попыталась выяснить, что пациент имеет в виду под фразой «мне плохо». Он объяснял: «Всё болит, всё ломит, тянет шея, плечи, живот. Плохой сон, постоянно просыпаюсь, мне снятся кошмары. Хочу заниматься спортом, но не могу, потому что нет сил – при любом даже легком упражнении начинается сильная потливость, при этом пот с необычным неприятным запахом».

Я спросила: нет ли у него подозрения, что его состояние – не только следствие перенесенного, но и реакция организма на отмену наркотических веществ? Парень усмехнулся: «Что вы мне рассказываете? Два года ломка длится? Это у меня, наверное, ревматизм, я лягу в ревматологию, пусть у меня возьмут биопсию».

Я указала на то, что предыдущий ревматолог «по своей линии» ничего не обнаружила. Но наш с ним диалог с его стороны был построен так, будто у него есть медицинское образование и он сам во всем разбирается. Итогом разговора было то, что он не нашел ответа на свои вопросы и поедет обследоваться в Сибирь в какой-то научный институт, потому что уверен, что у него заболевание, которое пока никто не выявил. На приём к психиатру-наркологу он идти наотрез отказывался. На завершающей консультации я назначила первый этап лечения тревоги и депрессии и настоятельно порекомендовала анонимно обратиться к наркологу-психиатру в частную клинику.

Эта история ярко иллюстрирует ипохондрический синдром, то есть, болезненную погруженность в изучение собственного здоровья и страх перед неизвестным заболеванием, которого по факту нет. В этом случае я на 90 процентов уверена, что его плохое самочувствие – это следствие употребления стимуляторов, алкоголя, наркотиков и антибиотиков, осложнившееся навязчивой идеей поиска «таинственной» болезни.

Я неоднократно слышала от коллег-наркологов и психиатров, что даже однократное употребление так называемых «лёгких» наркотиков может активизировать в головном мозге те зоны, которые вызывают психические симптомы по типу шизофрении (видения, голоса, ощущение преследования, а также различные навязчивые идеи и мысли). Не говоря уже о том, что происходит срыв в работе систем, регулирующих восприятие боли и качество сна. В данной истории молодой человек регулярным сочетанием алкоголя и наркотиков, а затем антибиотикотерапией спровоцировал все те проявления, о которых он рассказывал.

– Иногда можно услышать: «Я не больной, я просто нервный». Как соотносится слово «невроз» с тем, что пациент «нервный»?

– «Невроз» – это «старый» диагноз, который больше не используется, сейчас его заменили словом «расстройство», например, тревожно-невротическое, тревожно-депрессивное, обсессивно-компульсивное. Однако эта терминология используется в психиатрической практике. Неврологи же, когда хотят сказать, что у пациента «невроз» пишут диагноз так: «Другие расстройства вегетативной нервной системы, астено-невротический, астено-депрессивный синдром». Термин «астено» (астения) означает слабость, утомляемость. То есть, об одном и том же пациенте с его жалобами невролог и психиатр напишут по-разному, но смысл заболевания останется тот же.

К сожалению, неврологию и психиатрию будущим врачам в интернатуре и ординатуре преподают на разных курсах обучения (кафедрах). Когда-то давно в XIX и начале XX века эти специальности тесно переплетались. Затем произошло разделение. Каждая специальность пошла своим путем. Однако в начале XXI века появились новые способы диагностики – МРТ (магнитно-резонансная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), в результате чего нейропсихиатрия и психосоматическая медицина стали стремительно развиваться.

Теперь неврологи и психиатры находят много точек соприкосновения, ведь перед ними один и тот же пациент со своей уникальной нервной системой и психикой. Ещё 25 лет назад на кафедре неврологии не придавали такого большого значения изучению, диагностике и лечению невротических и депрессивных расстройств. Да, говорилось о том, что большое количество заболеваний в общей поликлинической сети – психосоматические, но обучение молодых неврологов-интернов и ординаторов не акцентировалось на тщательном изучении этих тем. Упор делался на разбор таких заболеваний, как инсульты, неврологические осложнения остеохондроза позвоночника, миастения, эпилепсия и другие.

Депрессия и тревога больше относились к области психиатрии. Но по факту врачи-психиатры были сильно загружены «большой» психиатрией – шизофренией. Да и идти к психиатру на консультацию еще пару десятилетий назад было совсем не привычно. В итоге пациенты с психосоматикой оказывались как бы «не у дел», ни нашим, ни вашим, и очень часто просто не знали, к кому обращаться. Конечно же, на это место тут же находились различные целители и экстрасенсы.

Во втором десятилетии XXI века в медицинском сообществе все больше стали говорить о том, что на практике врачи поликлиник приблизительно в половине случаев встречаются именно с невротическими или депрессивными расстройствами. Однако по факту оказалось, что специалисты не психоневрологического профиля (ортопеды, урологи, гинекологи, да и терапевты) могут вообще не догадываться о том, что их «трудный» пациент с непонятными жалобами как раз и является тем, кто болен психосоматическим заболеванием. И только, когда человек уже прошёл ряд кабинетов и десятки обследований, и в итоге он уже измученный и уставший, а причин плохого самочувствия так и не нашли, тогда его отправляют на консультацию к психиатру или неврологу.

Благо, что в последнее время растет медицинская осведомленность населения. Значительно меньше становится тех, кто симптомы панических атак списывают «порчу и сглаз». Наконец-то пациенты с такими жалобами ищут профильных специалистов – врачей-неврологов и психиатров.

– Бывает такое, что пациент приходит на прием со словами: «Доктор, вы моя последняя надежда. Я уже обошёл всех, и знаю, что только вы мне поможете».