Без паники! Все болезни от нервов?

Синдром получил своё название от имени Адели Гюго, дочери известного писателя. Девушка влюбилась в офицера Альберта Пинсона, влюбленность переросла в одержимость. Она его преследовала, вмешивалась в его жизнь, расстроила его свадьбу. Офицер избегал контактов с Аделью, но её это не останавливало. Она считала себя женой Пинсона и, веря в свои иллюзии, постепенно стала сходить с ума. Умерла Адель в психиатрической лечебнице.

В моей практике был случай, когда родители познакомили парня с «хорошей девушкой», то есть, сами выбрали сыну будущую жену. Молодые люди сходили на пару свиданий, и она сочла, что он ей не пара. Прошёл год. Парень уехал в другой город, женился. И тут отвергнувшая его девушка вдруг звонит ему и говорит, что надо срочно увидеться. Он спрашивает, в чём дело, а она отвечает: «Дело в том, что я тебя люблю». Мужчина ответил, что поздно об этом думать, его жена ждёт ребёнка. Но девушку это заявление не остановило. Она принялась осаждать отвергнутого ранее поклонника звонками и смс. Это продолжается уже восемь лет, и она не считает себя больной, хотя налицо все симптомы синдрома Адели, и закончиться это может очень печально.

Любовь и одержимость в молодости как-то можно ещё представить. Но у меня есть знакомая, которая в 67 лет волею случая встретилась с одноклассником. Полвека не виделись. Выпили по чашке кофе. Пенсионерка припомнила, что как-то они целовались на школьной вечеринке, и решила, что он любил её всю жизнь.

И бедный мужчина «пропал». Ежедневно она забрасывает его бесчисленными сообщениями в соцсетях, шлёт клипы и сердечки, рвётся ехать к нему в Питер и обновляет гардероб, чтобы отдыхать с ним в санатории в Кисловодске. Она почему-то решила, что он этого хочет.

А мужчина живёт себе с женщиной, которая моложе его на 20 лет, и на каждое десятое послание одноклассницы отвечает «букетиком» в Ватсапе. Он вежливый.

– Но почему эти преследуемые мужчины просто не заблокируют номера телефонов настойчивых дам, чтобы не получать больше сообщений?

– Возможно, такое внимание льстит их мужскому самолюбию. Или же они просто держат своих рьяных поклонниц как «запасной вариант», на тот случай, если вдруг расстроятся отношения с женой или подругой.

Итак, те симптомы, которые в неврологии по международной классификации болезней (МКБ) относятся к диагнозу «Другие расстройства вегетативной нервной системы, астено-невротический или астено-депрессивный синдром», в терминологии врача-психиатра будут соответствовать диагнозу «Тревожно-невротическое или тревожно-депрессивное расстройство». Но для больного в этом случае не так важно, как называется его болезнь. Важнее, чтобы он понял причины её возникновения, доверился врачу, позволил себе изменить образ жизни, окружение и настроился на перемены к лучшему.

Любовь тоже может болезненной и портить жизнь, заводя её в тупик. Лишь бы только не дошло до «синдрома Адели».

«Вегетососудистая дистония: когда тело сигнализирует о проблемах в психоэмоциональной сфере»

Врач-кардиолог Виталий ЗАФИРАКИ, доктор медицинских наук, профессор Кубанского государственного медицинского университета»:

– В России этот диагноз до сих пор очень любят. Звучать он может и как «вегетососудистая дистония» (ВСД), и как «нейроциркуляторная дистония» (НЦД), и как «синдром вегетативной дисфункции».

Обычно его устанавливают достаточно молодым пациентам, которые имеют определенные симптомы, но еще не успели нажить болезней с явными структурными нарушениями и не имели их от рождения (например, у них нет ишемической болезни сердца, клапанных пороков, кардиомиопатий и т.п.).

О каких же симптомах идет речь? Они очень разные, и не привязаны к какому-то единственному органу. Наоборот – эти симптомы могут исходить со стороны чуть ли не любого органа. Но чаще они как бы связаны с сердечно-сосудистой системой. Именно как бы… Это учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, всякого рода боли и дискомфорт в груди, колебания артериального давления, утомляемость. Но этим симптоматика может не ограничиваться, и в дополнение к перечисленному могут беспокоить приливы жара и холода, потливость, похолодание ладоней и стоп, ощущение кома в горле, чувство «непрохождения воздуха» в легкие, головокружение, нарушения сна, тошнота, вздутие живота, беспричинное повышение температуры до 37,0—37,3° и многое другое. Перечисленные симптомы могут наблюдаться в разных сочетаниях.

Ходят такие пациенты к самым разным врачам – к кардиологу, неврологу, эндокринологу, гастроэнтерологу. Толку от этих хождений обычно мало. Врачи чаще всего не любят иметь дело с такими пациентами и не знают, чем и как им помочь. В лучшем случае врач тщательно обследует такого пациента и не найдет у него ничего существенного. В худшем – обнаружит какую-нибудь не имеющую отношения к делу находку (типа аномалии развития позвоночных артерий, или дополнительной хорды в сердце, или небольшой бляшки в сонной артерии или еще что-то столь же малозначимое) и обрадуется: «Вот, оказывается, в чем дело! Это всё из-за того, что кровь в мозг недостаточно поступает!»

Назначит что-нибудь «для улучшения мозгового кровообращения», или «для укрепления сердечной мышцы», или еще что-нибудь настолько же бездоказательное. Части пациентов даже станет легче после такого вот «лечения», отчасти потому, что хронические болезни зачастую текут волнообразно, отчасти из-за повышенной внушаемости некоторых пациентов. Но обычно результаты лечения таких пациентов очень скромные. Ибо это и не лечение вовсе, и не та болезнь, которую пытаются лечить.

Страдания таких пациентов вполне реальны, вот только страдают они не от придуманной врачами болезни под названием «ВСД» или «НЦД», а от другой патологии. ВСД или НЦД – диагноз, который врачи устанавливают или по незнанию, или в силу непреодолимых обстоятельств (сложные взаимоотношения со страховыми компаниями и т.д.).

На самом же деле за этим диагнозом скрывается… внимание! Почти всё то, что составляет так называемую малую психиатрию: тревожные расстройства, депрессии, соматоформные расстройства, невротические расстройства, реакции на острый и хронический стресс и др. Диагностировать и лечить такую патологию основная масса врачей общемедицинской лечебной сети не умеет. К психиатрам обращаться в нашей стране как-то не очень принято. Это связано с так называемой «негативной стигматизацией». Однако даже не все психиатры одинаково хороши в лечении этой патологии. Иногда мне приходилось видеть пациентов, которым психиатры делали странные, а главное, неэффективные назначения. Дело в том, что тот круг заболеваний, которым занимается психиатрия, включает не только шизофрению и другие психозы, но и те расстройства, которые изучаются в рамках так называемых «пограничных психических расстройств». А это и будут как раз те самые расстройства, перечисленные выше, которые, будучи не распознанными, проходят под ярлыками «ВСД» или «НЦД».

Первая задача врача, который подозревает что-то из этого круга патологии – убедиться в том, что беспокоящие пациента симптомы реально не связаны с каким-либо телесным недугом. Наличие описанных выше симптомов, которые могут трактоваться врачами как «ВСД», не исключает их сосуществование с истинно сердечно-сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сердечными аритмиями, клапанными пороками сердца, кардиомиопатиями и др. Очень важно не пропустить эти болезни и не списывать, не разобравшись тщательно, ощущения таких пациентов исключительно на неполадки в психоэмоциональной сфере. Именно поэтому консультация кардиолога для таких пациентов обязательна. Обязательна она еще и потому, что сами симптомы вегетативных нарушений могут пересекаться с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, и дифференциальная диагностика между ними может быть очень непростой. Иногда приходится задействовать значительный диагностический арсенал, чтобы убедиться в отсутствии заболеваний, входящих в компетенцию кардиолога.

Надо вникнуть в жалобы пациента, выяснить историю развития болезни, выполнить осмотр, наметить план диагностического поиска на основании сформулированной рабочей диагностической гипотезы. Если в ходе обследования действительно никакой кардиологической патологии не находится, то либо врач отправляет пациента к психиатру, либо сам занимается уточнением характера имеющихся нарушений и подбирает лечение. Если, конечно, врач этому обучен. Так делают во всем мире: эти расстройства, кроме совсем уж тяжких, лечат не психиатры, а врачи соматической, «телесной» медицины. Ибо на каждого второго-третьего пациента общемедицинской сети, имеющего эту патологию, не хватит никаких психиатров. Ну не могут все врачи переквалифицироваться в психиатров! Однако новой компетенции, всякому новому навыку надо специально обучаться. Поэтому было бы хорошо, если бы врачи, не являющиеся психиатрами, проходили бы дополнительное последипломное обучение в области малой психиатрии. Некоторые врачи так и поступают, но это исключительно их собственная инициатива.

Помощь при таких расстройствах включает и медикаментозное лечение, и немедикаментозное. Краеугольным камнем такого лечения обычно является подбор антидепрессанта (их много, и они имеют разные свойства), часто в сочетании с дополнительным лечением в виде атипичных нейролептиков и, возможно, транквилизаторов. Через некоторое время количество препаратов в случае успеха лечения уменьшают. Когнитивно-поведенческая терапия позволяет осмыслить причины и механизмы своей болезни, научиться поведенческим стратегиям совладания с ситуацией.

Выявление провоцирующих факторов и разумная коррекция образа жизни, исходя из этого, вносят не менее важный вклад в лечение. Кроме того, оказалось, что определенные черты личности предрасполагают к тому кругу расстройств, который скопом называют «ВСД». Это тревожность, низкая стрессоустойчивость, излишняя впечатлительность, и это тоже требует проработки с психотерапевтом.

Обычно в той или иной степени медикаментозная поддержка необходима большинству таких пациентов. Однако и позитивные эффекты регулярных физических тренировок, и работа в русле когнитивно-поведенческой терапии – это то, чего не смогут заменить никакие лекарства. К сожалению, малоподвижный и неупорядоченный образ жизни – частые спутники проблем, именуемых «ВСД».

Итак, в случаях, когда наблюдаются симптомы, трактуемые врачами как проявления ВСД, может иметься одна из трех разных ситуаций:

1. Сердечно-сосудистой патологии нет, имеются только нарушения со стороны психоэмоциональной сферы и их телесные эквиваленты.

2. Сочетание сердечно-сосудистой патологии и нарушений со стороны психоэмоциональной сферы, которые могут взаимно усугубляться.

3. У пациента имеется только сердечно-сосудистая патология.

Во всех этих случаях подразумевается консультация врача-кардиолога в качестве обязательного этапа диагностического поиска.

Когда жизнь не радует, или что такое ангедония

– Есть такая статистика: около 40% пациентов с депрессией вообще не обращаются к врачу, около 50% пациентов с депрессией не рассматриваются врачами-терапевтами как болеющие этим заболеванием. 2/3 из тех, кому поставили диагноз «депрессия», не получают надлежащего лечения по разным причинам. Лишь 25% больных депрессией назначаются антидепрессанты, однако зачастую в недостаточной дозировке. Почему врачу общей практики так сложно поставить диагноз «депрессия»?

– Мы описали основные черты депрессии в главе «Гендерные различия депрессии». Давайте ещё раз повторим, потому что это очень важно:

К основным симптомам, из которых должно быть не менее чем два, относятся:

1. Снижение настроения, грусть, опустошенность;

2. Снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями (ангедония);

3. Снижение энергии и повышенная утомляемость, заторможенность.

Так же должно быть не менее двух дополнительных симптомов:

1. Снижение концентрации внимания и умственной активности или памяти;

2. Значительные изменения в аппетите (выраженная потеря или прибавка веса);

3. Нарушения сна в виде бессонницы или чрезмерной сонливости:

4. Чувство вины, снижение самооценки (неадекватная оценка своих достижений в сторону никчемности и несостоятельности);

5. Мысли о бессмысленности жизни или о смерти;

6. Сексуальная дисфункция (снижение либидо, аноргазмия, отсутствие приятных ощущений при наступлении оргазма).

Кроме того, могут отмечаться разнообразные телесные симптомы, такие как головокружение, боли в разных частях тела, в том числе, в области спины и головы, зуд, слабость, функциональные нарушения работы внутренних органов (сердца, кишечника, мочевыделительной системы).

Встречаются и такие проявления как потеря интереса к любимой работе или хобби, раздражительность и сексуальная дисфункция.

– Часто ли врачи общей практики задают вопросы: «Какое у вас настроение? Как вы спите? Не набрали ли вы значительно вес»?

– Даже если эти вопросы задаются, пациент может недовольно ответить: «Какое это имеет отношение? Я вам сказал, что у меня постоянно болит голова, при чём тут моё настроение? Да и может ли оно быть хорошим, когда я каждый день глотаю таблетки!» Согласитесь, вряд ли врачу захочется вступать в полемику. Поэтому проще назначить обследование, (ведь именно этого требует пациент), чем столкнуться с такой негативной реакцией.

Как действую я в таких случаях? Зачастую настаивать на первом приёме на своем мнении бесполезно, пациент либо напишет жалобу, либо больше никогда не придёт. Поэтому действительно лучше назначить диагностику, порекомендовать вести дневник самочувствия, чтобы пациент записывал каждый день жалобы, которые он замечает, и пригласить его на повторный приём. Если же всё-таки удаётся найти общий язык на первом приёме, то можно сказать так: «Мы назначим пробный курс лечения. Пусть даже в нём будут антидепрессанты, которым вы не очень доверяете, но если они вам не помогут, то уж точно не навредят, мы их потом отменим, ведь зависимости они не вызывают». И порекомендовать прийти на приём через месяц. И, вы знаете, в большинстве случаев пациенты возвращаются со значительным улучшением морального и физического состояния.

— Я слышала выражение: «Депрессия без депрессии». Бывает ли такое состояние, или это больше фигура речи?

– На самом деле врачи терапевтических специальностей крайне редко наблюдают классическую картину депрессии с жалобами на снижение настроения или ангедонию. Большинство пациентов рассказывают либо о недостатке энергии, либо о нарушениях памяти, проблемах с пищеварением (вздутие, поносы, запоры), либо о различных болевых синдромах в теле. На расстройства сна обращают внимание редко, потому что многие думают, что просыпаться и бегать каждый час в туалет – это нормально. Только если уж часто повторяется пробуждение в три-четыре часа ночи с невозможностью дальнейшего сна, или утром невозможно проснуться, во сколько бы ни лёг, тогда действительно эти жалобы озвучиваются. И то пациенты ищут врача-сомнолога, никак не подозревая, о том, что это один из основных симптомов депрессии. Про набор веса на фоне депрессивного расстройства, вообще никто из пациентов не задумывается, потому что 90% полных людей уверены, что виновата генетика или гормоны.

– В медицине есть такой термин «ларвированная депрессия». Почему так названо это состояние?