Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты

8. Продолжайте проведение компрессии грудной клетки и искусственного дыхания в соотношении 30: 2, не прерывая СЛР до появления нормального дыхания у пациента.

Обструкция дыхательных путей инородным телом (асфиксия). Наиболее часто обструкция вызывается пищей и несъедобными предметами (монеты, игрушки и пр.). Благоприятный исход зависит от распознавания обструкции и оценки тяжести состояния. Если пациент на вопрос: «Вы поперхнулись?» – Отвечает: «Да», а также может говорить, кашлять и дышать, значит, у него незначительная обструкция. При таком состоянии следует заставлять его продолжать откашливаться и не предпринимать каких-либо других действий, осуществлять контроль состояния до ухудшения или до момента устранения обструкции. При кашле повышенное давление в дыхательных путях может способствовать удалению инородного тела. Агрессивная тактика (удары по спине, абдоминальные толчки и сдавление грудной клетки) может привести к тяжелым последствиям и при легкой форме обструкции не используются.

Если пациент не может говорить (но может кивнуть утвердительно на вопрос «Вы поперхнулись?»), дышать, или у него хриплое дыхание, или беззвучные попытки откашлять, или бессознательное состояние — обструкция тяжелая. В случае, если кашель неэффективен, а пациент в сознании, необходимо осуществить 5 ударов по спине. Если обструкцию устранить не удалось, повторяйте по 5 раз удары по спине и толчки в область живота и грудной клетки (рис. 2.6, а), успешность помощи возрастает при использовании комбинации этих методов.

У беременных и тучных пострадавших кулак прикладывается к середине грудины пациента, направление движения – спереди назад (рис. 2.6, б).

Если пациент потерял сознание (рис. 2.6, в):

– осторожно положите его на пол;

– немедленно вызовите скорую медицинскую помощь;

– выполните до 5 толчков в область живота;

– начинайте проводить СЛР.

Рис. 2.6. Устранение обструкции дыхательных путей инородным телом:

а – при наличии сознания; б – у беременной; в – у пациента без сознания

Пальцевая проверка дыхательных путей. В случае неэффективности первого искусственного вдоха (отсутствие подъема грудной клетки) причиной нарушения проходимости дыхательных путей может быть скопление в них слизи, крови, рвотных масс – их следует быстро удалить. В примитивных условиях для удаления содержимого из полости рта необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего в сторону, открыть рот, например скрещенными большим и указательным пальцами, а пальцами другой руки удалить инородные тела, вызывающие обструкцию, особенно если они видны. Слепой пальцевой проверки дыхательных путей следует избегать.

Проведение ИВЛ и обеспечение безопасности при ней. Для предупреждения передачи бактерий через рот от пострадавшего к спасателю при проведении искусственных вдохов «изо рта в рот» нужно предпринимать соответствующие меры предосторожности, особенно при наличии у пострадавшего серьезного инфекционного заболевания. Для этого используют различные устройства, например «ключ жизни» фирмы «Ambu International».

Более эффективное предупреждение заражения инфекцией, поддержание проходимости дыхательных путей и ИВЛ можно достигнуть с помощью карманных лицевых масок с однонаправленным клапаном (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Карманная маска Pocket Mask (а) и применение ее при ИВЛ (б) 72

Карманная маска Pocket Mask – наиболее широко используемая маска для СЛР, предназначена для всех, кто оказывает помощь. Устройство маски сочетает в себе односторонний клапан низкого сопротивления и одноразовый гидрофобный фильтр для предотвращения пассажа жидкости и выделений. Находясь у вас в кармане или в новом мягком чехле, пристегнутом к ремню, карманная маска Pocket Mask при необходимости всегда может быть применена для проведения СЛР в любое время, в любом месте. Ее преимущества:

– исключительная защита с помощью одностороннего клапана и фильтра;

– более чем 99 %-ная надежность фильтра от вирусов и бактерий;

– надутый ободок для плотного прилегания маски;

– вариант маски с портом для кислорода облегчает подачу кислорода и включает крепление маски на голове;

– может использоваться для взрослого, ребенка и младенца;

– заменяемый одноходовой клапан и фильтр;

– разнообразные и привлекательные варианты упаковки;

– не содержит латекс;

– имеет детали для обновления: фильтр для карманной маски, односторонний клапан и дополнительно фильтр (обновленный комплект) для карманной маски.

Оптимальным методом для восстановления проходимости дыхательных путей и предупреждения аспирации является интубация трахеи. Однако ее должен осуществлять квалифицированный специалист, владеющий техникой манипуляции и регулярно ее использующий. Она должна продолжаться не более 30 с. После интубации следует продолжать компрессию грудной клетки с частотой 100 компрессий в минуту и без перерывов во время вентиляции. Интубацию трахеи проводят с частотой 10 раз в минуту, следует избегать гипервентиляции. При паузах компрессии быстро снижается перфузионное давление в коронарных сосудах сердца с последующим медленным восстановлением при возобновлении компрессии. При выполнении интубации трахеи недостаточно обученным персоналом, попытки интубации часто неудачны, наблюдается высокий процент нераспознанного неправильного положения эндотрахеальной трубки.

Рис. 2.8. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка CombiTube с подсоединенным самозаполняющимся мешком для ИВЛ:

а – трубка введена в пищевод; б – трубка введена в трахею (Европейский совет по реанимации, 2008)

Рис. 2.9. Ларингеальная маска LMA Fastrach:

а – общий вид; б – маска введена в ротоглотку с последующим заведением через маску интубационной трубки с целью интубации трахее

С целью восстановления проходимости дыхательных путей и ИВЛ можно успешно использовать комбинированную пищеводно-трахеальную трубку CombiTube (рис. 2.8). CombiTube – это двухпросветная трубка, вводится вслепую за язык и, независимо от ее попадания в пищевод или трахею, возможно проведение ИВЛ.

Относительно новыми средствами восстановления проходимости дыхательных путей являются ларингеальные трубки и маски. Некоторые ларингеальные маски можно использовать для экстренной оксигенации и последующей интубации.

Ларингеальная маска LMA Fastrach (рис. 2.9) разработана для проведения слепой интубации трахеи и ее можно применять в трудных случаях. Это идеальный выбор для труднопроходимых в силу анатомических особенностей дыхательных путей. Трубка маски имеет анатомический изгиб, позволяющий вводить ЭТТ в правильном положении без движения головы или шеи пациента. Рукоятка позволяет установить маску одной рукой при любом положении пациента. Между попытками интубации (введения ЭТТ диаметром до 8 мм через маску) возможна вентиляция легких.

Ларингеальная маска LMA Supreme – одна из последних, разработанных доктором Арчи Брейном (рис. 2.10), позволяет проводить эффективную ИВЛ без интубации трахеи.

Рис. 2.10. Ларингеальная маска LMA Supreme и ключевые особенности ее конструкции:

1 – фиксирующая площадка позволяет убедиться в контакте кончика маски и верхнего сфинктера пищевода, легкая фиксация; 2 – интегрированный сдвоенный блок; 3 —уникальная дыхательная трубка элептической формы, легкая установка, стабильность in situ, не изгибается; 4 – дренажный канал; 5 – усиленный кончик над дистальным концом манжеты предотвращает подворачивание; 6 – специальная ребристость предотвращает попадание надгортанника в воздуховод; 7 – увеличенная перед изгибом манжета обеспечивает облегание гортани и эффективную герметичность

Самозаполняющийся мешок с подачей через него кислорода можно подсоединить к дыхательной маске, комбинированной пищеводно-трахеальной трубке, ларингеальной маске и проводить вентиляцию легких. При использование маски-мешка, особенно при большом дыхательном объеме, часть воздуха может попадать в желудок с последующей регургитацией и аспирацией желудочного содержимого в легкие. Предпочтительно проводить вентиляцию мас кой мешком двумя людьми.

Если не удается восстановить проходимость верхних дыхательных путей вышеописанными методами, при наличии коникотома можно произвести коникотомию (рис. 2.11). мого в легкие. Предпочтительно проводить вентиляцию маской-мешком двумя людьми.

При наличии сердечной деятельности с целью восстановления проходимости дыхательных путей в стационарных условиях могут быть использованы другие методы в зависимости от причины нарушений: вакуумная аспирация жидкого содержимого (кровь, слюна, желудочное содержимое) из глотки и просвета верхних дыхательных путей с помощью аспиратора с жесткой трубкой и широким просветом (осторожно при сохраненном рвотном рефлексе – может спровоци- ровать рвоту), интубация трахеи, трахеотомия, бронхоскопия и бронходилатация.

Рис. 2.11. Коникотом

При наличии более одного спасателя для предупреждения усталости спасатели меняются каждые 2 мин при минимальной задержке СЛР во время смены друг друга.

Если не способны или не желаете выполнить искусственное дыхание, проводите только непрямой массаж сердца с частотой 100 в минуту, и компрессия должна быть более продолжительной.

Прерывать СЛР для оценки состояния пациента можно только при появлении у него нормального дыхания.

Продолжайте реанимацию до тех пор, пока:

– не прибудет квалифицированная помощь и не заменит вас;

– пациент не начнет дышать самостоятельно;

– вы в состоянии проводить реанимационные мероприятия.

Для повышения эффективности массажа сердца используют активную компрессию-декомпрессию с помощью аппарата типа «Кардиопампа» (рис. 2.12), при этом активная декомпрессия увеличивает приток крови к сердцу.

Кроме того, рекомендуют использовать так называемую «вставленную абдоминальную компрессию» (в конце сжатия грудной клетки другой спасатель надавливает в подложечной области в сторону диафрагмы), что увеличивает сердечный выброс. Если появляются признаки восстановления кровообращения, следует прекратить массаж сердца на5сиубедиться в адекватности работы сердца. Необходимо исключать переломы ребер даже у пожилых людей с окостенением хрящевой части каркаса грудной клетки, так как в этих условиях нарушается каркас грудной клетки и снижается эффективность закрытого массажа, а отломком ребра можно повредить паренхиму легкого с последующим развитием пневмоторакса.

Рис. 2.12. Использование кардиопампа (CardioPump) при реанимации 76