Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты

3. Подготовка кадров.

4. Концепция профессионального образования медицинских сестер по анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации

5. Медсестра-анестезист как специалист анестезиологической и реаниматологической бригады.

6. Основные положения концепции анестезиологической и реаниматологической помощи при чрезвычайных ситуациях и роль медсестры-анестезиста.

Рекомендуемая литература

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. проф. А. И. Левшанкова. – СПб.: СпецЛит, 2006. – С. 21 – 57.

2. Справочник главной (старшей) медицинской сестры. – 3-е изд., доп. и перераб. – М.: Изд-во ГРАНТЪ, 2001. – 880 с.

3. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации: методические указания. – М.: ГВМУ МО РФ, 2002. – С. 20 – 38, 54 – 67.

4. Актуальные вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии / под ред. А. И. Левшанкова. – Вып. 2. – СПб.: Агентство «РДК-принт», 2000. – 96 с.

ГЛАВА 2

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Общая характеристика реаниматологической помощи и ее организация, терминальные состояния и принципы реанимации, основы и стандарт сердечно-легочной реанимации (СЛР) подробно изучались во время специализации по анестезиологии и реаниматологии. Учитывая, что в изданных в последние годы учебниках для медицинских сестер, которые написаны без участия анестезиологов-реаниматологов и без их рецензий, современные рекомендации не отражены, решено в этой главе представить их основные положения.

Понятие о смерти мозга и смерти человека

Умирание – это процесс перехода от жизни к смерти. Так называемая традиционно «клиническая смерть» – это период умирания, при котором произошла остановка сердца и дыхания. На сегодня во всем мире, в том числе и в нашей стране, принято следующее определение смерти: «Смерть – это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех функций мозга». Из этого определения вытекает, что смерть наступает, когда погибают все функции мозга даже при наличии искусственного поддержания кровообращения и дыхания.

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. В соответствии со статьей 46 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан «Определение момента смерти человека» констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением, утверждаемым МЗ РФ, согласованным с Минюстом РФ.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 г. № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ № 3170 зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г.).

«Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения».

В соответствии с приказом МЗ РФ от 4 марта 2003 г. № 73 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» в процессе умирания выделяют 4 стадии: агонию, клиническую смерть (а – постгипоксическая энцефалопатия; б – декортикация), смерть мозга и биологическую смерть. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Посмертные изменения имеют следующие признаки:

– функциональные (отсутствие сознания, дыхания, пульса, АД, рефлекторных ответов на все виды раздражителей);

– инструментальные (эхоэнцефалографические и ангиографические);

– биологические (максимальное расширение зрачка, бледность и/или цианоз, мраморность или пятнистость кожных покровов, снижение температуры тела);

– трупные (ранние и поздние).

Смерть человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Реанимационные мероприятия прекращаются только по признании этих мер абсолютно бесперспективными или при констатации биологической смерти мозга, а именно:

а) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

б) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Условия диагностики смерти мозга (приказ № 460):

• должны быть исключены:

– интоксикации, включая лекарственные;

– миорелаксанты;

– наркотизирующие средства;

– метаболические или эндокринные комы;

– гиповолемический шок;

– первичная гипотермия;

• АД > 90 мм рт. ст.;

• ректальная t > 32 °C.

Должен быть комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга. В частности, обязательные признаки смерти мозга:

– выявляются: кома, апноэ, тригеминальная анестезия, атония, мидриаз больше 5 мм;

– отсутствуют: реакция зрачков на прямой яркий свет; корнеальный, окулоцефалический, окуловестибулярный, фарингеальный и трахеальный рефлексы; самостоятельное дыхание на разъединительный тест.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной. Состав комиссии: реаниматолог-анестезиолог с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролог с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения.

Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов.

После установления диагноза следует подробно объяснить родственникам его суть.

Во избежание конфликтных ситуаций и недоразумений, прежде чем прекращать лечебные мероприятия и ставить вопрос о взятии донорских органов, необходимо удостовериться, что родственники не сомневаются в смерти больного.

Основные положения сердечно-легочной реанимации

Сердечно-легочная реанимация – это комплекс методов терапии, проводящейся с целью восстановления и поддержания внезапно утраченных функций кровообращения, дыхания и сознания (мышления).

В 1993 г. был организован Международный согласительный комитет по реанимации (ILСOR). В 2000 г. были опубликованы Методические рекомендации по проведению СЛР и оказанию неотложной помощи при сердечно-сосудистой патологии. На основе этого документа в 2001 г. были составлены и опубликованы рекомендации Европейского совета по реанимации – ЕСР, ERC (в которую входят страны Европы, Австралия, Египет, Новая Зеландия и др.). А в конце 2005 г. опубликовал новый вариант Рекомендаций по СЛР. В России Национальным советом по реанимации России (НСР, создан и принят в члены ЕСР в 2004 г.) эти рекомендации переведены на русский язык – «Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского союза по реанимации». – М., 2008. – 318 с. Исполнительный комитет ERC считает, что новые рекомендации эффективны, легки в освоении и основаны на современных знаниях, научных исследованиях и практическом опыте. Рекомендации ERC согласованы с МЗиСР РФ и с НСР, поэтому являются единственным официальным источником по обучению и проведению СЛР. В соответствии с этими рекомендациями в данной главе изложены основные положения.

Очень важно выполнить последовательность действий по спасению жизни – цепочка выживания: