Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты

1) ранняя диагностика ургентного состояния и вызов экстренных служб – не допустить остановки сердца;

2) раннее проведение СЛР – выиграть время, незамедлительная СЛР может в 2 – 3 раза улучшить результаты помощи;

3) ранняя дефибрилляция – завести сердце, дефибрилляция в течение 3 – 5 мин с момента остановки кровообращения увеличивает вероятность выживания до 49 – 75 %, а каждая минута промедления – снижает на 10 – 15 %;

4) ранняя квалифицированная постреанимационная помощь – восстановить качество жизни.

Первое звено цепочки – важность выявления риска остановки сердца и вызов помощи с целью предупреждения остановки кровообращения. Центральные звенья – интеграция СЛР и дефибрилляции как основополагающих компонентов ранней реанимационной помощи. Конечное звено – эффективная постреанимационная помощь с целью сохранения функций организма, особенно головного мозга и сердца.

Реанимационные мероприятия при остановке кровообращения включают в себя: базовые реанимационные мероприятия; расширенную СЛР и постреанимационную помощь.

1. Базовые реанимационные мероприятия и использование автоматических внешних дефибрилляторов у взрослых.

Алгоритм проведения базовых реанимационных мероприятий:

1) больной без сознания (?);

2) позвать на помощь;

3) открыть дыхательные пути;

4) оценить дыхание (?);

5) позвонить по 03 или в службу спасения;

6) осуществить 30 компрессий грудной клетки;

7) по 2 вдувания в пострадавшего и 30 компрессий;

8) продолжить проведение компрессии грудной клетки и искусственного дыхания.

Кратко изложим базовые реанимационные мероприятия.

1. Больной без сознания? – удостоверьтесь в своей безопасности, пострадавшего и окружающих людей; проверьте реакцию пострадавшего на внешние воздействия (осторожно потрясите за плечи и спросите «Что случилось с Вами?»). Если пациент отвечает, выясните о прошедшем событии и, при необходимости, вызовите скорую помощь.

2. Позвать на помощь. Если пациент не отвечает на вопросы – зовите на помощь.

Рис. 2.1. Запрокидывание

головы и подтягивание

подбородка вверх

3. Открыть дыхательные пути (восстановить их проходимость), повернув пациента на спину, запрокинув голову и подтянув подбородок вверх (рис. 2.1).

При отсутствии у больного сознания, глубокой коме и при нахождении его в положении на спине корень языка весьма часто западает к задней стенке глотки и закрывает доступ воздуха в гортань и трахею. Восстановление проходимости дыхательных путей в 80 % случаев можно достигнуть отгибанием головы назад (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей при западении корня языка, восстановление ее при запрокидывании головы

У стариков и при травмах с подозрением на перелом шейных позвонков в связи с возможным высоким повреждением спинного мозга, следует исключить резкие рывки при отгибании головы или ограничиться выведением челюсти, очисткой глотки и по возможности постановкой воздуховода, не смещая при этом головы относительно туловища. При наличии у пострадавшего зубных протезов, их целесообразно удалять, когда они непрочно фиксированы или уже смещены со своей позиции. Если они хорошо фиксированы, протезы лучше оставить на месте.

Иногда требуется дополнительное смещение нижней челюсти вперед так, чтобы зубы нижней челюсти располагались выше верхних зубов (тройной прием – рис. 2.3). Рот при этом необходимо приоткрыть, так как примерно у 15 % больных дыхание через нос нарушено.

Рис. 2.3. Тройной прием по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей

Спасателям без медицинского образования использовать выдвижение нижней челюсти вперед не рекомендуется: этому трудно обучить и выполнение его может вызвать движение в позвоночнике (что опасно у пострадавших с травмой). Поэтому для открытия дыхательных путей им следует использовать наклон головы назад и подтягивание подбородка.

4. Дыхание нормальное? Используя зрение, слух и тактильные ощущения в течение не более 10 с, определите, нормальное ли дыхание, обратите внимание на движение грудной клетки.

Если пациент дышит нормально, вызовите скорую помощь и с целью предупреждения повторного нарушения дыхания нужно использовать воздуховоды (но есть опасность аспирации) или придать пострадавшему полубоковое фиксированное положение.

5. Позвонить по 03 или в службу спасения. Если нормальное дыхание отсутствует, вызовите скорую помощь. Для подтверждения остановки сердца лицам без медицинского образования нет необходимости определять наличие пульса на сонной артерии, так как это отнимает много времени, является неточным методом подтверждения наличия или отсутствия кровообращения и часто (50 %) сопровождается ошибками. Медицинские же работники этот диагностический прием обязаны использовать. Для установления факта остановки кровообращения ориентируются и на другие признаки: отсутствие сознания, дыхания, наличие расширения зрачков, ЭКГ-признаки. Для неспециалистов, если пациент находится в бессознательном состоянии и у него отсутствует нормальное дыхание или агональное (его не следует принимать как нормальное!), следует начать СЛР.

Рис. 2.4. Проведение непрямого массажа сердца:

а – схема компрессии грудной клетки; б – осуществление непрямого массажа

6. Осуществите 30 компрессий грудной клетки следующим образом (рис. 2.4):

– опуститесь на колени сбоку пациента, уложив его на спину и на твердую поверхность;

– поместите основание своей ладони над центром грудной клетки;

– расположите основание ладони второй своей руки поверх первой;

– сожмите пальцы обеих рук в замок;

– переместив свое туловище вертикально над грудной клеткой пациента и с выпрямленными руками в локтях, 30 раз надавливайте на грудину. При этом грудина должна опускаться вниз к позвоночнику на глубину 4 – 5 см с частотой 100 раз в минуту (около 2 раз в секунду). При компрессии надавливают на грудную клетку с использованием не только силы рук, но и тяжести тела;

– после каждой компрессии делайте равную по продолжительности декомпрессию, сохраняя при этом контакт рук с грудиной.

СЛР можно проводить только в виде непрямого (закрытого) массажа сердца.

При внезапной остановке кровообращения, не связанной с асфиксией, в течение первых минут содержание кислорода в крови остается высоким. Поэтому сначала более важна не вентиляция легких, а компрессия грудной клетки, с которой следует начинать СЛР.

Кровообращение поддерживается благодаря компрессии между грудиной и позвоночником не только камер сердца, но и сосудов малого круга, из которых кровь поступает в большой круг кровообращения (механизм грудного насоса).

7. После каждых 30 компрессий приступать к ИВЛ – сделать 2 искусственных вдоха в соотношении 30: 2 следующим образом (рис. 2.5). Пострадавшего укладывают на спину. Оказывающий помощь, встав сбоку от головы пострадавшего, удерживает одной рукой ее в максимально запрокинутом назад положении и одновременно указательным и большим пальцами зажимает нос. Сделав обычный вдох, плотно охватывает рот пострадавшего своими губами и непосредственно или через специальную маску («поцелуй жизни», «ключ жизни») вдувает ему равномерно продолжительностью около 1 с через рот свой выдыхаемый воздух в легкие пациента, наблюдая за экскурсией грудной клетки.

Рис. 2.5. Искусственные вдохи методом «изо рта в рот»:

а – вдох; б – выдох

При СЛР кровоток в легких значительно уменьшен, что требует более низкого, чем в норме, дыхательного объема с целью поддержания адекватного соотношения вентиляция/кровоток в легких. Большой дыхательный объем и гипервентиляция даже вредны, так как при увеличении внутригрудного давления снижается венозный возврат к сердцу и уменьшается сердечный выброс. При большом дыхательном объеме часть воздуха может попадать в желудок с его растяжением и возможной регургитацией. В этой связи при каждом вдувании в легкие взрослого человека должно поступать не более 500 мл воздуха (6 – 7 мл/кг), а у новорожденного – не более 40 – 50 мл. Вдувание у взрослых осуществляют с частотой 10 раз в минуту. Вдувание должно происходить равномерно. При резком вдувании большого объема, и особенно при незапрокинутой голове, воздух попадает в желудок, что может привести к регургитации и аспирации. Выдох происходит пассивно, и в это время оказывающий помощь делает очередной вдох.

Искусственная вентиляция легких методом «рот в нос» – альтернатива дыхания «рот в рот» при повреждении рта или невозможности его открыть, при оказании помощи на воде. При использовании этого метода во время вдоха необходимо закрывать рот пациента, а во время выдоха его открывать. После вдоха, удерживая голову пациента запрокинутой назад и с подтянутым кверху подбородком, необходимо проследить, как опускается грудная клетка на выдохе. Затем аналогичным образом повторить, сделав второй искусственный вдох пациенту, при этом сохранив одинаковое соотношение продолжительности вдоха и выдоха.

Искусственные вдохи можно проводить с помощью дыхательной трубки S-образной или ТД-1. Более эффективной является вентиляция при помощи маски-мешка, но она требует соответствующего обучения, серьезного опыта и умения.