Потребительское законодательство в системе ОМС. Комментарий к Закону РФ ОТ 07.02.1992 №2300—1 «О защите прав потребителей». Для медицинских организаций. Часть вторая. Судебная практика

Согласно ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель медицинской услуги представляет доказательства, подтверждающие факт наличия недостатка услуги (повреждения здоровья), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Истец в обоснование своих доводов ссылается на медицинскую документацию, заключение специалиста ИП Д.С.Г., выполненное по обращению истца, согласно которому выставленные пациенту диагнозы в период с 2014 по 05.11.2015 являлись неправильными и несвоевременными, имело место нарушение Стандартов медицинской помощи больным <данные изъяты>. Объективных причин, препятствовавших более ранней диагностике <данные изъяты> у К.М. и проведению соответствующего лечения не имелось. Назначенное медикаментозное лечение, лабораторное и инструментальное обследование не являлось своевременным и достаточным и не соответствовало выставленному диагнозу. Между допущенными нарушениями и усугублением прогноза для выздоровления и жизни пациента, в том числе инвалидностью пациента имелась причинно-следственная связь. При своевременном выявлении <данные изъяты> возможен был более благоприятный исход (л. д. N N); ответ ГК «Забайкалмедстрах», Акт экспертизы качества медицинской помощи от 23.12.2015 (л. д. N), из которых следует, что медицинская помощь, оказанная К.М. в ГУЗ «Городская клиническая больница N 1» в июле 2015 года была ненадлежащего качества. (Нарушения при оказании медицинской помощи, неполное обследование, неверно установленный диагноз).

Ответчики в обоснование возражений указывают на отсутствие со стороны пациента К.М. в период обращения в вышеуказанные медицинские учреждения жалоб, характерных для сдавления <данные изъяты>, что подтверждается осмотрами лечащего врача, невролога, зав. отделением и зафиксировано в медицинских документах. Жалобы, осмотр, инструментальные и лабораторные исследования пациента в спорные периоды соответствовали выставленному диагнозу <данные изъяты>. Нарушений Стандарта обследования (<данные изъяты> способного установить диагноз <данные изъяты> не было.

Из Акта проверки ГУЗ ГКБ N 1, проведенной комиссией Министерства здравоохранения края в период с 03.12.2015 по 30.12.2015 следует, что профессиональная подготовка врачей ГУЗ ГКБ N 1, оказывавших медицинскую помощь К.М., соответствует занимаемым должностям. Лечение и обследование, оказание медицинской помощи в отделении терапии пациенту проводилось в полном объеме в соответствии с выставленным диагнозом (<данные изъяты> Тактика ведения и обследования пациента правильная, назначения соответствуют стандартам ведения пациента.» (л. д. N)

Допрошенный в судебном заседании врач нейрохирург, доктор медицинских наук, профессор кафедры ЧГМА Б.Ф.Ю.. пояснил, что до ноября 2015 года оснований для направления Кузьминского М.Е на сложное обследование, проведение <данные изъяты> не имелось, так как симптомов, указывающих на наличие <данные изъяты>, согласно записям медицинской документации, не было. Диагноз <данные изъяты> был выставлен им в ноябре 2015 года, при этом также были диагностические затруднения, но при обращении к нему у пациента имелась клиника, не соответствующая выставленному диагнозу, чего не было ранее. <данные изъяты> не относится к неврологическим и нейрохирургическим заболеваниям. Он рекомендовал пациенту прооперироваться в Москве, так как случай сложный, нечастый в медицине, операция прошла удачно.

Для проверки доводов сторон, в соответствии с требованиями ст. 79 ГПК РФ судом по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено с согласия сторон экспертам Санкт Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно- медицинской экспертизы» (л.д. __),

В заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 10.04.2017 содержатся следующий выводы:

– Исходя из записей осмотров, указанных в Медицинской карте амбулаторного больного N ГУЗ «КМЦ г. Читы» в период обращения с августа по декабрь 2014 г. К.M., помимо сохраняющихся вышеуказанных симптомов предъявил жалобы на <данные изъяты> К.М. в период обращения в ГУЗ «КМЦ г. Читы» с августа по декабрь 2014 г. назначено соответствующее выставленному диагнозу <данные изъяты> <данные изъяты>; а также консультация ревматолога) лечение.

Вышеуказанное свидетельствует о том, что имеющиеся до обращения в ГУЗ «КМЦ г. Читы» в августе 2014 г. симптомы и присоединение новых симптомов, указанных при осмотрах К.М. в период обращения с августа по декабрь 2014 г., а также жалобы и данные дополнительных исследований соответствовали проявлениям <данные изъяты> которая у пациента имеет хроническое течение и постепенно прогрессирующий характер (с развитием <данные изъяты>

Таким образом, исходя из данных в представленных медицинских документов, объективных клинических признаков <данные изъяты> в период обращения и лечения в ГУЗ «КМЦ г. Читы» с августа по декабрь 2014 г. у К.М. не имелось.

– Согласно данным карты N стационарного больного ГУЗ «Городская клиническая больница N 1» К.М. находился на стационарном обследовании и лечении в терапевтическом отделении с 15.07.2015 г. по 27.07.2015 г. с диагнозом. "<данные изъяты>. Пациент предъявил жалобы на <данные изъяты> У К.М. в указанный период объективно врачами было отмечено: <данные изъяты>. Пациент предъявил жалобы на "<данные изъяты>». К.М. было назначено соответствующее диагнозу инструментальное и лабораторное обследование <данные изъяты> повторные консультации врача-невролога, и лечение.

Таким образом, указанные симптомы в период нахождения в ГУЗ «Городская клиническая больница N 1 с 15.07.2015 г. по 27.07.2015 г. у К.М., с учетом анамнеза заболевания и жалоб пациента, данных инструментальных и лабораторных исследований, соответствовали проявлениям <данные изъяты>

Объективных клинических признаков <данные изъяты> в период нахождения в ГУК «Городская клиническая больница N 1» в период с 15.07.2015 по 27.07.2015 у К.М. не имелось.

– В период лечения в ГУЗ «КМЦ г. Читы» с августа по декабрь 2014 г., а также в терапевтическом отделении ГУЗ «ГКБ N 1» с 15.07.2015 г. по 27.07.2015 г. показаний для направления К.М. на обследование <данные изъяты> не имелось.

– Клинические проявления <данные изъяты> выявленные у К.М. при консультативных осмотрах 17.07.2015 г. и 24.07.2015 г. врачом-неврологом ГУЗ «Городская клиническая больница N 1» соответствовали патологии <данные изъяты>

– Нарушений Стандартов медицинской помощи при <данные изъяты> при лечении К.М. в ГУЗ «КМЦ г. Читы» с августа по декабрь 2014 г., в ГУЗ «Городская клиническая больница N 1» в периоде 15.07.2015 г. по 27.07.2015 г. не имелось.

– Исходя из данных, указанных в представленных материалах и медицинских документах, с учетом появления К.М. <данные изъяты> отмеченных в амбулаторной карте ООО «Медика Холдинг» при явке к неврологу 05.08.2015 г., помимо назначения и выполнения <данные изъяты> целесообразно было назначить пациенту <данные изъяты> что могло привести к более ранней (до 05.11.2015) диагностики <данные изъяты> у К.М. и определения дальнейших лечебных мероприятий

Судить об объективных возможностях своевременного выполнения дополнительного исследования не представляется возможным, поскольку комиссия не обладает сведениями о возможностях диагностики в указанном медицинском учреждении.

Медицинская помощь, оказанная К.М. в ГУЗ «КМЦ г. Читы» с августа по декабрь 2014 г., в ГУЗ «Городская клиническая больница N 1» в период с 15.07.2015 по 27.07.2015 соответствовала установленному диагнозу <данные изъяты>, т.е. была своевременной, этиопатогенетически направленной и полнообъемной, с учетом имеющейся клинической картины.

– <данные изъяты> (начальные ее признаки) могло не выражать характерной клинической картины ее присутствия у К.М. при его обращении за медицинской помощью в ГУЗ «КМЦ» с августа по декабрь 2014 г, в ГУЗ «Городская клиническая больница N 1» в период с 15.07.2015 г. по 27.07.2015 г. Достоверно утверждать по представленным медицинским данным о времени возникновения <данные изъяты> не представляется возможным.

– Между оказанной медицинской помощью К.М. в ГУЗ «КМЦ г. Читы», ГУЗ «Городская клиническая больница N 1» в указанные периоды и развитием у него тяжелых осложнений (<данные изъяты> и установлением ему инвалидности, причинно-следственной связи не имеется. (л. д. N)

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в п. 7 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 года N 23 «О судебном решении» заключения эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ).

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Экспертное заключение оценивается судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Оценив представленные доказательства в их совокупности по правилам ст. 67 ГПК РФ, доводы и возражения сторон, третьих лиц, суд приходит к выводу о том, что доказательств, свидетельствующих о том, что медицинские услуги ответчиками оказаны истцу с существенными недостаткам, а также доказательств, подтверждающих причинение вреда здоровью истца в результате виновных действий ответчиков, материалы дела не содержат.

Суд не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность заключения судебной медицинской экспертизы, поскольку экспертиза проведена комиссией компетентных экспертов, имеющих значительный стаж работы судебно-психиатрическими экспертами, в соответствии с требованиями Федерального Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31.05.2001 года N 73-ФЗ, Эксперты предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации за дачу заведомо ложного заключения. При проведении судебной экспертизы в распоряжение экспертов были представлены все имеющиеся в деле доказательства, в том числе медицинские карты из ГУЗ ГКБ N 1, ГУЗ КМЦ г. Читы, ДКБ Дорожный Центр восстановительной медицины и реабилитации «Карповка», ООО «Медика Холдинг», история болезни из НИИ им. Н. Бурденко, результата обследования МРТ ШОП от 05.11.2015 и консультации врача Б. Ф. Ю.. от 03.11.2015, дело МСЭ с актами освидетельствования от 2015,2016 года, экспертами им дана надлежащая оценка.

Выводы экспертов не противоречат материалам дела, согласуются с показаниями допрошенных судом врачей Б. Ф. Ю.., зав. Отделением терапии ГУЗ ГКБ N 1 З.Е.С.. (л. д. N), врача невролога ГУЗ ГКБ N 1 К.М.Ю.. (л. д. N), врача нейрохирурга С. Ю. В.. (л. д. N)

Несогласие с выводами заключения судебной экспертизы по отдельным вопросам само по себе не является достаточным основанием для непринятия его судом в качестве достоверного доказательства.

Допустимых и достоверных доказательств, опровергающих выводы судебных экспертов, суду не представлено. Назначить по делу дополнительную либо повторную судебную экспертизу стороны не просили.

Вместе с тем, представленное стороной истца в материалы дела заключение специалиста ИП Д. не отвечает требованиям, предъявляемым к доказательствам, на предмет их допустимости (статья 60 ГПК РФ), в связи с чем не может быть принято во внимание судом. Специалист не предупреждался об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, кроме того, при проведении судебной экспертизы комиссии экспертов была представлена в том числе медицинская документация, которая отсутствовала в распоряжении специалистов ИП Д. и, соответственно, не учитывалась при даче данного заключения.

Выводы заключения специалиста о том, что в случае своевременного выявления <данные изъяты> у истца возможен был более благоприятный исход, носят предположительный, вероятностный характер, на что указывает речевой оборот «возможен был».

Имеющееся в материалах дела экспертное заключение (протокола оценки качества медицинской помощи) выполненное по поручению ГК «Забайкалмедстрах» 16.12.2015 не является заключением экспертизы согласно требованиям ГПК РФ, проводилось с целью выявления нарушений прав истца как застрахованного лица.

Как следует из ч. 3 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» данная экспертиза проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, с целью установления соблюдения стандартов медицинской помощи при оказании медицинских услуг застрахованным лицам.

Из данного заключения и Акта экспертизы качества медицинской помощи следует, что в период планового лечения в ГКБ N 1 в период с 15.07.2015 по 27.07.2015 диагноз выставлен вне соответствии с классификацией (<данные изъяты> в настоящее время не указывается, как и хроническая форма. Диагноз должен звучать согласно квалификации как <данные изъяты>, лечение проведено не по стандарту. Код нарушения <данные изъяты>

Вместе с тем, протокол оценки качества медицинской помощи и акт экспертизы качества медицинской помощи о наличии дефектов оказания медицинской помощи не содержат сведений о том, что выявленные нарушения повлияли на исход заболевания К.М., то есть они не устанавливают причинно-следственную связь между недостатками оказанной медицинской помощи и наступившими для истца последствиями.

Более того, данные выводы опровергаются заключением судебной экспертизы, признанной судом допустимым доказательством, согласно которому работниками ГУЗ ГКБ N 1 в отношении истца не нарушен лечебно-диагностический процесс, виновных действий работников данного учреждения не выявлено, а также результатами проверки Министерства здравоохранения.

Разрешая заявленные истцом требования о компенсации морального вреда, причиненного в связи с несвоевременным выявлением <данные изъяты>, нарушением Стандартов лечения <данные изъяты>, ненадлежащим оказанием медицинских услуг ООО «Медика Холдинг», установив совокупностью исследованных в ходе рассмотрения дела доказательств, что клинические проявления в указанный в иске период соответствовали имеющейся у истца <данные изъяты>, принимая во внимание, что в ООО «Медика Холдинг» истец обратился самостоятельно на восьмой день после стационарного лечения в ГУЗ ГКБ N 1 за конкретной услугой- обследование <данные изъяты>, которое не проводилось ему ранее, с учетом удовлетворительного состояния истца на момент обращения в ООО «Медика Холдинг», анамнеза заболевания, полностью соответствующего <данные изъяты> и отсутствия жалоб, которые могли бы указывать на развитие у него другого заболевания (<данные изъяты>), при невозможности экспертным путем установить период времени, в который возникло у К.М. <данные изъяты>, суд соглашается с доводами ответчиков об отсутствии у специалистов ООО «Медика Холдинг» объективных данных и необходимости в проведении дополнительных платных обследований К.М.

Материалами дела установлено и не опровергнуто стороной истца, что со стороны ООО «Медика Холдинг» истцу была оказана надлежащая медицинская услуга в полном объеме в соответствии с договором на оказание платных медицинских услуг от 05.08.2015. Претензий к специалистам ООО «Медика Холдинг» по проведенному обследованию у истца не имелось. (л. д. N).

В заключении специалиста, на которой истец ссылается в обоснование своих требований, также отсутствуют выводы о ненадлежащем оказании медицинских услуг истцу ООО «Медика Холдинг».

Вывод экспертов судебно-медицинской экспертизы в отношении ООО «Медика Холдинг» о том, что назначение истцу <данные изъяты> могло привести к более ранее диагностике <данные изъяты>, носят предположительный характер, в связи с чем суд относится к данному выводу критически. Иных доказательств, свидетельствующих о нарушении медицинскими работниками ООО «Медика Холдинг» Стандарта лечения <данные изъяты>, ненадлежащем оказанием истцу медицинских услуг, влекущих причинение вреда здоровью истца, в материалы дела не представлено, судом не установлено.

Несомненно, поставленный К.М. диагноз привел к нравственным и физическим страданиям истца, причинил вред здоровью. Однако само по себе наступление вреда здоровью пациента не является основанием для возмещения вреда, так как в силу действующего законодательства, объективным условием ответственности является причинная связь, поскольку для возмещения вреда во всех случаях необходима связь между действиями правонарушителя и наступившими последствиями, при этом указанные действия должны являться либо единственной причиной наступивших последствий, либо основной из нескольких причин. Наличие же косвенной, опосредованной либо случайной связи, между поведением и вредом означает, что данное поведение лежит за пределами юридически значимой причинной связи.

С учетом изложенного, поскольку суду не представлены достаточные и допустимые доказательства, свидетельствующие о причинении вреда здоровью истца в результате виновных действий (бездействия) ответчиков и о наличии причинно-следственной связи между имеющимися у него в настоящее время заболеваниями и действиями (бездействием) ответчиков, доказательств наличия врачебной ошибки, халатности или небрежности медицинского персонала, нарушении прав истца как потребителя медицинских услуг, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для привлечения ответчиков к гражданско-правовой ответственности в виде компенсации морального вреда истцу, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

В соответствии с частью 2 статьи 96 ГПК РФ в случае, если вызов свидетелей, назначение экспертов, привлечение специалистов и другие действия, подлежащие оплате, осуществляются по инициативе суда, соответствующие расходы возмещаются за счет средств федерального бюджета.

Суд, а также мировой судья может освободить гражданина с учетом его имущественного положения от уплаты расходов, предусмотренных частью первой настоящей статьи, или уменьшить их размер. В этом случае расходы возмещаются за счет средств соответствующего бюджета (ч. 3 ст. 96 ГПК РФ)

Суд, назначая по делу комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, определением от 16 декабря 2016 года возложил расходы по проведению экспертизы на Управление Судебного департамента в Забайкальском крае за счет средств федерального бюджета, с последующим распределением судебных издержек при разрешении спора по существу.

Учитывая, что данная экспертиза была назначена по инициативе суда, истец и его представитель ходатайство о назначении экспертизы не заявляли, согласие на ее оплату не выразили, а также принимая во внимание характер заявленных требований, материальное положение истца, являющегося инвалидом <данные изъяты>, суд считает возможным освободить К.М. от уплаты расходов по оплате судебной экспертизы, с отнесением этих расходов за счет средств федерального бюджета.

Руководствуясь ст. ст. 194, 198, 199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования К.М. о компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг оставить без удовлетворения.