Быть человеком

«Такой удобный случай представляется не всегда, – заявляет доктор К. Кох (K. Koch). – Существуют виды рака, которые метастазируют в очень ранней стадии, еще до того, как они могут быть обнаружены методом ранней диагностики. Такую, достаточно рано найденную опухоль вылечить будет невозможно – ранняя диагностика может нанести только вред, что и подтверждает мнение многих ученых: продлевается не человеческая жизнь, а только время страданий». Некоторые виды опухолей, напротив, метастазируют так поздно, что их можно лечить даже на поздних стадиях, когда они уже обнаруживают себя в виде симптомов. Тогда ранняя диагностика также не играет определяющей роли.

И, наконец, существуют опухоли, которые растут так медленно, что не вызывают никаких жалоб, и которые невозможно выявить иначе, чем при случайной ранней диагностике. Так, в кишечнике 70-летних мужчин всегда можно обнаружить полипы, которые совсем не опасны – они растут так медленно, что их обладатели скорее умрут от других болезней, не дожив до злокачественной фазы ракового заболевания.

Когда пушки стреляют по воробьям

Если против какой-нибудь болезни предлагается очень много средств, это значит, что болезнь неизлечима.

    Антон Чехов

Д-р Мюльхаузер указывает на то, что при 10 тыс. тестов на рак кишечника в 30 случаях возникают тяжелые кровотечения, и в 10 случаях врач непреднамеренно повреждал стенки кишечника. У двух участников такие испытания закончились летальным исходом. К этому следует добавить осложнения до и после теста по той причине, что перед тестом кишечник должен быть очищен, и в течение суток пациент может пить только специальную жидкость. Все это небезопасно, особенно для тех, кто имеет сердечно-сосудистые заболевания. Последствия этих подготовительных процедур еще недостаточно охвачены статистикой. И, тем не менее, для многих эти аргументы неубедительны. Наоборот – лоббисты берут очередное, почти социалистическое обязательство – сократить сегодняшний уровень смертности от рака кишечника с 26 тыс. до 15 тыс., и не в какой-то исторически необозримый период, а конкретно – к 2015 г., и только за счет поголовного привлечения к тесту всей Германии. С этой целью даже выпущены специальные таблицы риска, где утверждается, что вероятность заболевания раком резко возрастает у тех, кто старше 55 лет, и в течение последних 5 лет не проходил колоноскопию. А посему – срочно обращайтесь к врачу.

Министр здравоохранения У. Шмидт (U. Schmidt) выдвинула предложение, согласно которому онкологические больные, уклоняющиеся от тестов ранней диагностики, должны быть «наказаны» и доплачивать за медикаменты не 1 %, а 2 % своих годовых доходов. Р. Хесс (R. Hess), председатель высшего контрольного органа здравоохранения Германии, очень четко реагирует на давление, которое оказывают лоббисты на медицину. Ему подведомственны структуры, решающие, какие тесты ранней диагностики рака могут быть оплачены государственными страховыми кассами. Принятое этим ведомством решение «О введении поголовного теста для выявления рака кожи» говорит само за себя. Даже такие богатые на солнечные лучи страны, как Австралия и США, в которых от рака умирают значительно больше людей, чем в Германии, не приняли решение в пользу этого теста. Начиная с июля 2009 г., каждый человек старше 35 лет может раз в 2 года бесплатно посещать дерматолога на предмет выявления вызывающих подозрения изменений кожи.

Исследования о полезности такого рода теста не имеют под собой никаких абсолютных статистических данных. Считается, что рак кожи относится к очень редкой форме рака, летальность от которого невелика – из 10 тыс. пациентов в возрасте свыше 60 лет от него умирают в течение последующих 10 лет только 5–10 человек. Кроме того, эту форму рака очень трудно распознать. При этом у 340 человек из 1000, решившихся на такой тест, выявленные тревожные результаты впоследствии могут быть определены как ошибочные.

Д-р Кох считает: «Тот, кто не курит, делает для своего здоровья, по крайней мере, в 100 раз больше, чем прибегнувший к ранней диагностике легких»[16 - Grill M. Alarm und Fehlalarm // Der Spiegel, 17.2009.].

Журнал “Der Onkologe” высказывает мнение, что подобные тесты могут иметь очень серьезный негативный потенциал, о котором врачи даже не сообщают своим пациентам: риск без основания стать онкологическим пациентом выше, чем избежать смерти от рака благодаря ранней профилактике. Это утверждение достаточно точно отражает положение дел при ранней диагностике рака груди, матки, простаты.

Но эта информация, которая появляется в специальных журналах Америки и Европы, еще не стала достоянием широких слоев населения. Группе женщин с высоким социальным статусом был задан вопрос: видят ли они пользу в прохождении маммографии? Результаты были впечатляющи. Согласно усредненному мнению участниц опроса, из 1000 женщин, которые регулярно проходят скрининг, 60 избавляются от смерти. Каждая третья даже считает, что посредством скрининга можно спасти еще больше женщин. Но настоящих цифр пользы маммографии почти никто не знал и не угадал, хотя пользу от такого сканирования получают всего одна или две из 2 тыс. женщин. «Такой результат является типичным, – соглашается Г. Гигеренцер (G. Gigerenzer), директор исследовательского института им. М. Планка в Берлине, и добавляет: – Полезность маммографии значительно преувеличена». В своей книге «Основы скепсиса» ученый очень детально рассматривает проблемы применения и пользы маммографии, особую проблему видя в том, что часто сами врачи-гинекологи неправильно оценивают пользу маммографии. Он опросил 160 гинекологов, задавая им вопрос: «Если женщина имеет положительный результат при маммографии, какова вероятность того, что она действительно больна раком?» Половина из них ответили: 9 из 10 женщин должны иметь онкологическое заболевание, если оно выявлено в результате маммографии. И лишь каждый пятый врач знал правильный ответ: только одна женщина из 10 при вероятном положительном тесте действительно имеет рак груди.

«Если многие врачи сами не понимают результатов тестов, то как должна понимать их обычная женщина?» – восклицает Г. Гигеренцер. В вопросе ранней диагностики существует коллективная слепота образованных людей. По существу, это просто безответственно, учитывая ущерб, к которому могут привести подобные исследования. Гигеренцер сравнивает подобные тесты с прохождением пассажиров через сканер в аэропортах. Не каждый сигнал указывает на террориста, в большинстве случаев он ошибочен.

Однако над обществом довлеет страх, и в этом виноваты средства массовой информации вместе с лоббистами и органами здравоохранения, которые, стреляя из пушек по воробьям, привлекают к себе внимание, дабы подчеркнуть свою важность, значимость и компетентность. Один из их приемов – искажение информации. Например, в приглашениях к тестированию посредством маммографии, разосланных обществом по борьбе с раком груди, сообщается, что 10 % всех женщин заболевают этой формой рака, умалчивая о том, что это относится только к женщинам старше 85 лет. Из 100 таких женщин умирает 50 из-за сердечно-сосудистых заболеваний, 23 – от других форм рака и только 4 – от рака груди. Однако известная фирма “Samsung Star”, которая своей рекламной кампанией по продаже мобильных телефонов усиленно рекомендует женщинам проходить маммографию, упорно заявляет, что каждая 9-я женщина заболевает раком груди. Есть и другие данные. Например, сообщается, что ранняя диагностика у женщин в возрасте от 50 до 69 лет снижает смертность от рака груди на 30 %, хотя это тоже просто игра числами. Согласно статистике из 1000 женщин, прошедших тестирование, умирает 3, в то время как в группе без скрининга умирает только 4. Итак, 3 против 4-х – это, конечно, относительное уменьшение риска на четверть. «Но если сообщать населению только об этих оценках, мы загоним женщин в тупик, значительно переоценивая пользу этих тестов, – считает Гигеренцер. – Населению необходимо абсолютное значение уменьшения опасности. Это значит, что нельзя говорить об относительном, 30 %-ном уменьшении смертности у проходящих тесты, а только об абсолютном. И это уже совсем другая цифра, которая говорит о том, что из тысячи женщин можно спасти посредством скрининга на одну больше. Многие врачи даже не осознают понятий “абсолютное уменьшение риска” и “относительное уменьшение риска”». Д-р Х.-Д. Кубенек (H.-J. Koubenec), руководящий отделом гинекологии в клинике Берлина, не скупится даже на самокритику: «Долгие годы я считал себя значимым и уважаемым экспертом, всегда полагаясь на пользу маммографии. Но, прочитав работы Гигернцера, я проникся недоверием к этим тестам и пришел к выводу, что он прав. Сегодня я должен признаться, что собственноручно наносил ущерб многим пациенткам, посылая на маммографию женщин старше 35 лет, и за это я сегодня рву на себе волосы». После таких признаний этот категоричный скептик был, естественно, сразу выведен из Союза немецких онкологов.

Однако существует и другая точка зрения. Руководитель онкологического центра в Аахене д-р А. Шпелсберг (A. Spelsberg) ежедневно имеет дело с больными раком. Конечно, ей известны абсолютные данные статистики. Но, тем не менее, она ярый сторонник скрининга. Не оспаривая результатов исследования датских ученых, Шпелсберг не устает утверждать, что 1–2 спасенных из двух тысяч – звучит на слух, конечно, незначительно, но, экстраполируя эту цифру на все население Германии, можно спасать из года в год до 1000 человек. Она озабочена тем фактом, что маммографию с самого начала введения прошли только 50 % женщин. В этом Шпелсберг видит не только пессимистический настрой женщин, но и небрежность в отношении к ним со стороны органов здравоохранения. Например, только половина женщин в возрасте от 50 до 69 лет получила само приглашение. Мало того, рентгеновские установки были неправильно настроены на соответствующие параметры обследований. Шпелсберг добавляет: «Существует принцип, согласно которому лучше обойтись совсем без скрининга, чем пройти плохой тест. Необходимо улучшить его качество, чтобы вместо одной женщины можно было бы спасти 5 из 1000. Во многих случаях сами врачи не осознают и не оценивают степень опасности при определении карциномы груди. Часто женщины сами выбирают наиболее радикальный метод – операцию. Искусство врачей-радиологов состоит в том, чтобы отличить на мониторах рентгеновских аппаратов микроизвестковые отложения в каналах молочной железы от очагов рака». Аналогичное положение дел сохраняется и при диагностике рака матки. Шпелсберг упрекает: «Гинекологи в Германии делают в 5 раз больше диагностических мазков, чем в среднем по Европе, хотя количество умерших не уменьшается. И это плохо. Цель ранней диагностики состоит не в том, чтобы любой ценой продлить жизнь, а в том, чтобы по возможности обеспечить как можно более высокое качество жизни и уменьшить страдания». И в завершение своего анализа Шпелсберг задает далеко не риторический вопрос: «А насколько здоровыми мы умираем?»

Материальная сторона вопроса

Есть вещи важнее денег, но без денег эти вещи не купишь.

    Проспер Мериме

Сколько средств вкладывается в новые методы борьбы с раковыми опухолями, поведал недавно немецкий журнал “Stern”[17 - Stern. 2009. № 45.]. Речь шла о скором вводе в эксплуатацию новой установки, позволяющей с точностью почти до микрона проникать в раковые опухоли, разрушая и уничтожая их изнутри. По сравнению с гамма-облучением, она во много раз эффективнее, так как опухоли подвергаются бомбардировке ядрами атомов водорода и углерода. Стоимость установки – более 100 млн евро, обслуживающий персонал – 65 врачей, физиков, техников. Поражают и размеры самой установки – только прицельный комплекс размером с трехэтажный дом и весом в 600 тонн. Около 400 пациентов были подвержены бомбардировке такими частицами в труднодоступных частях тела – голове, позвоночнике, простате. «В зависимости от вида рака у подавляющего числа пациентов рост карциномы останавливался значительно быстрее, чем при лечении обычными методами облучения», – говорит директор установки Д. Дебус (J. Debus). С подобными установками в Америке, Японии и Мюнхене связывают большие надежды, они вскоре появятся и в других городах Германии. Профессор Дебус и его коллеги планируют лечить в новом центре 1300 пациентов с такими тяжелыми видами рака, как детские карциномы, рак поджелудочной железы и легких.

Но в самом интервью профессора звучат первые ноты сомнения, оставляя за медиками плацдарм для отступления: «В ходе клинических исследований мы хотим установить, кому из пациентов этот вид лечения приносит очевидную пользу. Мы думаем, что эта терапия оптимальна не для всех пациентов, а лишь для тех 5–10 %, у которых опухоль находится в труднодоступных местах или не реагирует на обычную терапию. Мы еще не имеем результатов долгосрочных наблюдений». Критические голоса раздаются и со стороны экономистов, которые предрекают гигантские расходы на новые исследования, которые не может себе позволить и без того выпотрошенная система здравоохранения. Один курс лечения стоит 20 тыс. евро – в 4 раза больше, чем обычная терапия. Но в случае осложнений необходимы дальнейшие процедуры, и расходы вырастут непомерно. Поэтому абсолютно очевидно, что медицинский успех этого вида лечения должен быть соотнесен с экономическими расчетами – ибо речь идет лишь о 5–10 % всех раковых заболеваний. Не получится ли из этой затеи повторение ситуации, возникшей в австрийском городе Цвентендорф, где еще во времена Б. Крайского был воздвигнут гигантский железобетонный блок атомной электростанции? Ее открытие было заморожено народным референдумом, что послужило поводом для отставки автора «социалистического чуда» в одной отдельно взятой капиталистической стране. Впоследствии этот объект был использован как склад массивных металлоконструкций, а затем и для проведения различных лабораторных испытаний. В связи с этим мне приходит на ум давняя радиопостановка рассказов известного детского писателя Н. Носова, в которой звучала песенка с текстом, напоминающим эту ситуацию:

Купили телефон,

Сломали телефон

И сделали звонок.

И еще одна сторона вопроса – меркантильная, которая появилась в немецкой печати в виде простых подсчетов. Если в среднем на один врачебный кабинет дерматолога приходится 2500 человек, а из них 1800 старше 35 лет посещают этот кабинет ради теста на рак кожи один раз в течение 2-х лет, то врач за один квартал должен осмотреть 225 здоровых людей. Для того чтобы получить 21 евро от страховой кассы, он должен потратить на каждого 20 минут. Это значит, что врач в течение каждого рабочего дня должен затратить 75 минут только на тестирование рака кожи. Врачей все больше начинает раздражать множество здоровых людей, штурмующих их приемные для обследования самыми разнообразными тестами, отнимая от действительно больных время и деньги. За медицинский уход в течение месяца за больным врач получает 13 евро, в то время как за, возможно, ненужный тест он получает 30 евро. Президент швейцарского общества по борьбе с раком Т. Черны (T. Cerny) констатирует: «Наша система здравоохранения поощряет деятельность и наказывает бездеятельность, и все, что делается – оплачивается, вне зависимости от того, проводится терапия правильно или нет, хороша ли она для пациента, вредит ему или не оказывает никакого эффекта. Никто не задается такими вопросами. В результате лечение оказывается максимально дорогим, и лидирует при этом операционная терапия, за которую клиники получают наибольшие вознаграждения: чем больше операций – тем больше денег! Удаляет хирург опухоль груди за одну операцию или за несколько – все равно: вознаграждение не зависит от качества. Конечно, существует множество клиник, которые справляются со своими задачами лучше, вследствие чего увеличивается шанс на выздоровление, в отличие от маленьких клиник, в которых потери больных с раком груди очень высоки. Из-за неправильной терапии мы теряем женщин в возрасте от 40 до 50 лет. И мы говорим здесь не о какой-то таинственной общественной группе “ХY”, а о систематических, регулярно повторяющихся ошибках, которые обходятся особенно дорого и делают систему здравоохранения Германии самой дорогостоящей в мире. Например, при лечении рака косвенные расходы составляют 85 %. Они складываются из бюллетеней по нетрудоспособности, помощи в быту, реабилитационных расходов, дорогих медикаментов при рецидивах болезни, которых можно было бы избежать, и, наконец, – преждевременной смерти. Собственные расходы – химиотерапия, облучение и медикаменты – составляют, по большому счету, 30 % общих расходов. Отсюда видно, что правильное лечение позволяет сокращать огромные суммы непрямых расходов. И вовсе не дорогие медикаменты и современная техника поднимают расходы на лечение. Главная причина – это небрежность в диагностике и лечении. В будущем расходы будут повышаться дальше, несмотря на все наши старания, поскольку никогда еще не существовало периода развития общества, при котором имелось бы столько людей пожилого возраста. Это положение усугубляется и большим количеством людей, появившихся на свет в период послевоенного бума рождаемости, которые особенно интенсивно подвержены раковым заболеваниям».

Торговля, основанная на чувстве страха, кормит не только врачей, но и всю фармацевтическую промышленность. И здесь хочется сказать о различных вакцинах. Например, немецкие больничные кассы приняли решение о том, что все девушки от 12 до 17 лет должны получать специальные прививки против папилломных вирусов (HPV), вызывающих рак шейки матки – поистине счастливый случай для фарминдустрии! Этот медикамент под названием “Gardasil” стал за короткий срок одним из самых продаваемых в Германии. За “Gardasil” больничные кассы только в 2007 г. выдали 37 млн евро. Причем сами больничные кассы предстали беззащитными жертвами производителей, бесконтрольно диктующих цены и зарабатывающих огромные барыши на страданиях людей. Например, если инъекция “Gardasil” в Австралии стоила 287 евро, в США – 255 евро, то в Германии – аж 477 евро. Но нужна ли на самом деле эта прививка? Уже упомянутый нами д-р Hess отвечает на этот вопрос следующим образом: «Это решение является политическим, не основанным на научной базе данных». Рак шейки матки – очень редкий вид рака: из 100 тыс. женщин в возрасте до 44 лет в год умирает только одна, в возрасте от 60 до 74 лет – 7. Инъекция “Gardasil” защищает от двух наиболее часто встречающихся вирусов, вызывающих изменения клеток с последующей возможностью перерождения в рак. Исследования показали, что из 100 женщин, которым были сделаны прививки, только 1–2 % имеют такие измененные клетки. В группе не привитых женщин таких было 2–3 %. Но даже при наличии изменений в клетках рак возникает в редких случаях. Проблема состоит в том, что в существующих исследованиях было изучено действие этой прививки на изменение в клетках, а не на появление раковых клеток. Компетентный журнал “New England Journal of Medicine” комментирует: «Самое плохое известие – это то, что мы не знаем, как действует прививка на появление рака шейки матки». А фармацевтический концерн “Sanofi Pasteur MSD”, между тем, продолжает широкую рекламу прививки, хотя отсутствуют долголетние наблюдения за ее применением. Мало того, иногда после этой прививки у девушек возникают осложнения. Является ли медикамент причиной этого, не установлено, хотя недавно здравоохранительные органы Испании решили снять с продажи 75 тыс. доз “Gardasil” после того, как две девушки были госпитализированы. Однако реклама продолжается и гарантирует юным представительницам слабого пола 100 %-ную защиту от рака, вызывая у многих ученых досаду и недоумение. В немецкий парламент направили открытое письмо 13 известных светил медицины, указывая на отсутствие необходимых исследовательских обоснований у производителя “Gardasil”, и противоречие имеющихся у них данных с оптимистическими заявлениями производителя. Дальше – больше: «Мы против того, чтобы сеялся страх посредством распространения ошибочной информации об опасности заболеть раком шейки матки». Подписано письмо многими знаменитыми медиками, в том числе президентом немецкого общества общей медицины М. Кохеном (M. Kochen) и онкологом, председателем фармацевтической комиссии немецких врачей В. Людвигом (W. Ludwig). Руководитель немецких больничных касс доктор Хесс (Hess) воспринял эти обвинения особенно болезненно, заявив, что даже сам открыватель вакцины, получивший Нобелевскую премию, говорил, что не имеет точных данных, гарантирующих безопасность прививки.

Новые методы превентивной медицины и новые медикаменты рождают у пациентов почти метафизические надежды. Именно на этих надеждах и играют яростные лоббисты и проворные врачеватели. Радиологи, естественно, борются за скрининг. За ними следуют урологи, выступающие за раннюю диагностику рака простаты. Фарминдустрия подтягивает свои ряды и строит боевые дружины с целью узаконить тесты на ранний диабет, чтобы заставить как можно больше людей глотать как можно раньше таблетки. Производители препаратов, понижающих количество холестерина в крови, также хотят установить нарушения посредством тестов, чтобы как можно быстрее начать пичкать нас таблетками. «Раньше норма содержания холестерина в крови была 300 единиц. После появления нового препарата она снизилась до 250, очередной препарат понижал холестерин уже до 200. Скоро мы дойдем до 150. Таким образом, уже треть всего населения должна будет ежедневно принимать этот медикамент», – такой вывод делает профессор В. Гранингер (W. Graninger), один из крупнейших мировых специалистов в области химиотерапии, иммунологии и инфекционных заболеваний.

Что же мы имеем в итоге? Общество, которое, в конце концов, будет состоять из реальных и потенциальных больных? Возможно, нам не следует обращаться к врачу для ранней диагностики, поскольку польза от нее весьма мала? Может быть, врачи понуждают нас к этому советами, основанными на собственном невежестве или материальной необузданности? Конечно, нет. Естественно, мы можем и должны использовать раннюю диагностику, которую сами считаем для себя необходимой. При этом каждый должен исходить из предпосылки, что у него есть шанс быть в числе тех 999 из 1000 человек, для которых тест не имеет никакого значения. Но, с другой стороны, существует возможность оказаться и тем одним из 1000, которому повезет быть избавленным от рака. Конечно, люди с высокими требованиями к своему здоровью будут прибегать к тестам ранней диагностики, но они должны быть добросовестно проинформированы врачами о риске и возможных осложнениях без давления, без взываний к присущему человеку состраданию к самому себе.

Существует еще одна теневая, табуированная сторона медицины, о которой все чаще говорят в печати. Тенденция применять массивную дорогостоящую терапию в тот период, когда пациент находится уже при смерти, идет из США и все чаще встречается в Европе. Затраты на лечение в последние месяцы болезни подчас превышают суммы, затраченные на медицинское обслуживание в течение всей жизни. Особенно остро это проявляется при лечении онкологических больных с помощью новейших достижений фармакологической индустрии. «Раньше после операции рака толстого кишечника мы ограничивались одним курсом химиотерапии, – говорит онколог Х. Самонигг из клиники австрийского города Грац. – Сейчас мы знаем, что можно применять и 3-ю, и 4-ю степени терапии, распространяя их на лечение всех видов опухолей. Увеличивается соблазн применения такой схемы и на других фазах заболевания». Эффект подобной терапии незначителен, а стоимость ее можно сравнить со стоимостью лимузина класса люкс.

В декабре 2009 г. в США состоялась презентация нового препарата «Фолотин» (Folotyn), на который возлагались большие надежды: лечение редчайшей формы лимфомы, на которую до сих пор не действовал ни один препарат. Несмотря на то, что только у 12 % пациентов он вызвал 3-месячный эффект уменьшения опухоли, препарат был допущен к производству. Эту ситуацию использовала фирма-производитель “Allos” для того, чтобы установить новый рекорд в расходах на терапию, подняв его до 30 тыс. долларов в месяц, требуя за полный курс лечения 126 тыс. долларов.

Специалисты в области лечения раковых заболеваний стоят перед сложным выбором. Им все труднее ориентироваться в потоке препаратов, хлынувших на рынок. А ситуация еще более обостряется – в следующие 5 лет ожидается появление на рынке новых 30–50 препаратов. Испытания медикаментов не протекают гладко, а так как они почти все финансируются фирмами-производителями, то результаты, демонстрирующие наличие преимуществ нового препарата перед уже существующими, можно получить всегда. Независимые исследования в этих случаях очень редки. Но если так много неоднозначности, неуверенности в успехе, то можно ли их перекладывать на плечи больного, погружая его в мир иллюзий? Не была бы откровенная беседа с обреченным пациентом более уместна, целесообразна и честна? Может быть, следовало бы объяснить ему бессмысленность дальнейшего лечения? Но такая задача является труднейшей для лечащего врача-онколога, не подготовленного к ней в процессе обучения и последующей практики. Поэтому многим врачам всегда проще назначить следующий курс лечения, становясь жертвами собственных иллюзий, чем проявить мужество и вступить в диалог с больным.

И дело вовсе не в том, что пациенты больше не верят в новые препараты. Сами лечащие врачи не решаются на последний шаг – сообщить пациенту о бессмысленности их дальнейшего приема. Х. Самонигг предполагает, что причиной тому является редкое, но случающееся иногда чудо, когда терапия приносит положительный результат, которого никто не мог предвидеть. Это стимулирует врачей применять терапию к бо?льшему числу пациентов. Но в таком решении отсутствует элемент рациональности, поскольку, если у одного пациента из 100, вопреки ожиданиям, наступает положительный эффект, то оставшиеся 99 обречены на негативные побочные действия препарата. Идентифицировать больного, которому данный медикамент может целенаправленно помочь, в настоящее время еще невозможно.

В момент установления диагноза у приблизительно половины раковых пациентов болезнь находится в прогрессивной стадии, когда излечение практически нереально. Терапия в этом случае заключается в симптоматическом лечении, увеличении продолжительности жизни при сохранении более высокого ее качества, что часто на практике совместить невозможно. Хотя препараты нового поколения имеют меньше побочных действий, химиотерапия является тяжелым испытанием для больных. Пациент теряет аппетит, слабеет, ему не под силу подняться с кровати. Такая «продленная» жизнь становится еще одной фазой страданий и теряет смысл. Больной лишается возможности привести в порядок свои личные дела и провести последние месяцы при пока еще удовлетворительном состоянии в кругу родных и близких. Однако опросы больных показывают, что они желают быть подверженными самым радикальным формам терапии, невзирая на сравнительно малый шанс полностью выздороветь. В британских исследованиях, проведенных в 1990 г. среди 100 онкологических больных, сообщалось о том, что все без исключения больные были согласны на проведение противораковой терапии, даже при шансе выздоровления в 1 %. Опрошенные онкологи, в свою очередь, считали, что применение терапии целесообразно при наличии 10 % шанса на успех, медсестры с онкологической практикой – даже до 50 %! Сюда же следует отнести и ответы контрольной группы здоровых людей, родных или близких пациентов, а также студентов-медиков. Даже если химиотерапия не ведет к выздоровлению, а только к продлению жизни, то эта процедура целесообразна, если жизнь продлевается на 3–12 месяцев, считают больные, на полгода до года – врачи-онкологи, на 1–2 года – практикующие врачи и медсестры, от 2-х до 5 лет – группа здоровых людей. В этих результатах можно заметить разницу в отношении к ценности продления жизни людей, в зависимости от того, насколько тесно они связаны с этой болезнью и больны ли сами. В одном из голландских исследований 2003 г. были опрошены 140 пациентов с метастазирующими опухолями на предмет того, хотят ли они подвергнуться химиотерапии или готовы отказаться от нее в пользу наиболее оптимального поддерживающего ухода. До заключительной беседы с врачом две трети всех пациентов, особенно молодые, отдавали предпочтение лечению. Из них трое из четырех после разговора остались при своем мнении[18 - Ehgartner B. Schlussbilanz // Profil, 6.8.2010.].

А вот сообщение из газет, подтверждающее новый триумф фармакологической индустрии в достижении вершин ценообразования на разработанные медикаменты. Препарат создан для борьбы с LPLD – очень редким заболеванием обмена веществ, при котором организму больного не хватает одного гена, помогающего усваивать поступающие жиры. При такой болезни пациенты должны регулярно подвергаться очистке крови, иначе им грозит смерть. К этому следует добавить употребление исключительно обезжиренной пищи. В противном случае больному грозит воспаление поджелудочной железы. В ноябре 2012 г. Европейская комиссия по генной терапии дала разрешение на выпуск медикамента против LPLD под названием Glybera, который достаточно принять один раз, чтобы избавиться от болезни. Однако инъекция стоит 1 млн евро. Основанием для рекордной цены препарата разработчик считает восстановление естественной функции организма.

Возьмет ли государство на себя расходы по применению нового медикамента, или он так и останется только прерогативой богатых, подтвердив еще раз наличие классовой медицины в нашем обществе? Ответа еще не последовало. Но мы знаем другое: фармакологическая индустрия тесно переплетена с политической властью, заинтересованной в поддержании своего гуманистического имиджа, так хорошо воспринимаемого обывателем. Об этом говорит следующий факт: неоднократно упоминаемый нами эксперт высшей квалификации Савицки, резко критиковавший как фармаконцерны, так и их продукцию, был уволен с занимаемой должности по причине того, что им было истрачено немногим более 25 евро в личных целях на приобретение бензина для машинки для стрижки травы в своем саду… Каково?

Гордиев узел противоречий

Эпоху можно считать законченной, когда истощились ее основополагающие иллюзии.

    Артур Миллер

На протяжении всей истории мы постоянно находимся в удушливых объятиях религии с ее многочисленными модификациями, вплоть до невежества, переходящего в дурман галлюцинаций, или астрологии, снимающей с человека всякую ответственность и возлагающую ее на небесные светила. Но самое большое давление на обывателя оказывает государственная власть, в частности органы здравоохранения, которые вместе с медициной, будучи наделенными огромной властью, начинают осознавать весь ужас перспектив, ожидающих общество в будущем. Государство просто не сможет финансировать здравоохранение и весь комплекс социальных учреждений, связанных с ней. И пытаясь удержать хотя бы временно ситуацию под контролем, оно посредством органов здравоохранения и структур с ней связанных выбрасывает на голову обывателя огромное количество наставлений, указаний, инструкций и предписаний, касающихся нашего повседневного быта. В силу сиюминутных политических амбиций государство может использовать медицину в качестве рычага для реализации своих целей, в том числе для разрешения межгосударственных конфликтов. Как следствие – гниют абхазские мандарины на российских границах, грузинские боржоми и вино текут в канализацию.

Мы легко становимся жертвами концепций аграрно-промышленного комплекса, навязывающего нам при содействии медицины новые продукты, разрушая вековые традиции. Так, например, произошло с молоком. Уже полтора десятка лет потребление молока не только не рекомендуется, а позиционируется как сущий яд, особенно для людей зрелого возраста. Эта гипотеза базировалась на утверждениях двух ученых из Новой Зеландии и США. Один утверждал, что в молоке содержится вредный для сосудов казеин, второй – что молоко – это пища для телят, коровы его не станут пить. Молоко не усваивается людьми, поскольку в человеческом организме нет фермента лактозы, расщепляющей молочный сахар, из-за чего пучит живот и слабит. Генетическая мутация, обеспечившая производство этого фермента, позволяет пить молоко без вреда для здоровья только европейцам. А весь остальной мир на дух его не переносит, употребляя кисломолочные продукты. Тем самым создается огромный рынок для продуктов переработки молока. Но вот совсем недавно ученые из университетов Англии решили проверить, что из этих утверждений – правда, а что – вранье. Они обобщили данные 324 исследований о влиянии молока на здоровье человека, а затем провели собственные эксперименты. Результаты показали, что молоко снижает опасность инфаркта и инсульта, вероятность развития диабета и рака, особенно толстого кишечника. Об одном только не договорились ученые – сколько надо употребить молока, чтобы достигнуть вышеуказанных результатов. Исходя из реальных возможностей населения, основывающихся на физических параметрах желудка и мочевого пузыря, решили от ведер и корыт перейти к стаканам. Как утверждают специалисты-диетологи, один стакан молока в день сокращает риск инфаркта до 40 %.

Подобная история, только со знаком «минус» произошла несколько лет назад и с витаминами. Нам всегда твердили, что потребление фруктов и овощей является гарантированной защитой от раковых заболеваний, но, как показали исследования, проведенные ВОЗ на полумиллионе европейцев, введение в рацион ежедневных 5 порций фруктов и овощей не обеспечивает защиты от страшного недуга. Всего 2,5 % раковых заболеваний может быть предотвращено такой фруктово-овощной терапией.

Согласно исследованиям американских ученых, проведенных на 300 пациентах, вероятность возникновения у них рака простаты с метастазами в другие органы увеличивается на 30 %, если они регулярно, больше 7 раз в неделю принимают витамины в таблетках. А сколько в нас запихивают различного рода пищевых добавок! Медицина и ее смежники распустили над нами огромный зонт здоровья, защищая от солнца и дождей, как будто мы раньше не знали, что жариться на солнце опасно, а под дождем можно простудиться.

Мы утопаем в трактатах и отчетах, научных обоснованиях и рекомендациях, конференциях и семинарах, где уже сами специалисты не поспевают за ходом мысли докладчика. А люди как умирали, так и продолжают умирать от гриппа и его различных модификаций – птичий, свиной, козий. Конечно, эпидемии не косят население целыми городами – с этим покончено, много болезней исчезло с лица планеты. Продолжительность жизни увеличилась, население земного шара возросло в разы, меньше людей голодает. Медицина научилась заменять выходящие из строя органы имплантатами и механизмами, управляемыми посредством чувствительных сенсоров.

Однако налицо и обратная сторона успехов цивилизации: вследствие долгожительства на смену болезням побежденным приходят все чаще болезни, связанные со старением организма, причем все более изощренные в своих концепциях поражения человека. Например, болезнь Альцгеймера (БА) по своей последовательности уничтожения не физического здоровья, а самой личности не идет ни в какое сравнение с агрессивными онкологическими заболеваниями. Раковые болезни ведут к быстрому фатальному концу и, как следствие, к сравнительно малым затратам социальных и материальных услуг, не вызывая таких огромных физических, духовных и материальных усилий, как со стороны больного БА и его близких. При традиционных течениях онкологических заболеваний тяжелый процесс умирания продолжается 2–3 месяца, в то время как при БА – годами.

В 1999 г. американским ученым удалось доказать, что рак возникает и распространяется с огромной скоростью. В ходе эксперимента подопытной крысе было введено 5 раковых клеток. Через 48 часов клетки-убийцы приблизились к кровеносному сосуду, поглощая через его стенки кислород из крови. Окрепнув от такого пиршества, они начали быстро размножаться, и уже через несколько дней в артерии образовалась опухоль, которая начала отправлять своих посланников в близлежащие ткани, завоевывая все новые кровеносные сосуды, через которые раковые клетки разносились в самые удаленные органы, порождая там метастазы. Другое дело – состояние больных старческой деменцией (потерей памяти), находящихся годами практически в состоянии комы и требующих ухода все 24 часа. Так, например, БА, скрытый период которой длится годами до появления первых симптомов, в своей активной фазе продолжается в среднем около 7 лет, но уже сейчас имеются данные, согласно которым жертвы этого заболевания живут и до 15 лет, что составляет 3 % от общего числа заболевших. Процесс умирания может продолжаться и более 20 лет. Но спрашивается – кто из нас захочет дожить до 100 лет, будучи последнее десятилетие прикованным к постели в виде живой мумии? Есть ли вообще смысл в таком продлении жизни? Не противоречит ли стремление медицины продлить жизнь и избавить нас от болезней законам природы?

Сможем ли мы развязать гордиев узел противоречий, когда, с одной стороны, арсенал средств, применяемых медициной для лечения нашего многострадального тела, становится трудно управляемым многопоточным конвейерным механизмом, а с другой – требует от врачей высокого индивидуального мастерства, филигранной, ювелирной техники рук и быстроты принятия решений, которые невозможно заменить электронной техникой. Как все это увязывается с великими заветами Гиппократа и с моралью? Каждый может стать врачом, если этого хотят его мама и папа. В больничных палатах нередко царят холод и бездушие, лицемерие и власть, не говоря уже об уровне врачебного профессионализма. Все это становится предметом беспокойства, как самих врачей, так и государства, выпустившего из-под своего контроля ставшую почти неуправляемой медицину. Все вышеприведенные примеры, вместе со статистическими выкладками и ссылками на людей, занимающих не последнее место на медицинском «подиуме о рангах», заставляют задуматься о правильности выбранного пути продления жизни любой ценой. Но и эвтаназия сулит мало хорошего – она является первым шагом к отклонениям от традиционного процесса умирания, когда в него включается элемент внешнего привлечения власти и насилия, пусть и завуалированного флером всякого рода соглашений, инструкций и завещаний. Процедура предания смерти может стать своего рода набором аналитических критериев классической инвентаризации, согласно которым будет фиксироваться обреченность человеческой жизни. Особенно велика опасность этого в условиях экономических кризисов, когда социальная сетка начинает рваться, и призывы популистского характера о создании расстрельных бригад могут оказаться совсем не фантастическими.

Но ничто не может предотвратить целенаправленного движения медицины по пути продления человеческой жизни до глубокой старости. Ученые под руководством д-ра Н. Барзилаи (N. Barzilai) из колледжа им. Эйнштейна в Нью-Йорке сообщили о своих разработках супер-пилюли, которая должна предотвратить диабет, сердечно-сосудистые заболевания и БА, обеспечив продолжительность жизни до 100 лет. Это заявление основано на открытии трех генов. Два из них ответственны за производство «хорошего» холестерина, предотвращающего закупорку сосудов, третий ответственен за борьбу с диабетом. Д-р Барзилаи предполагает разработку препарата, имитирующего действие этих трех генов. Сможет ли такая пилюля, о которой уже давно говорят ученые и над созданием которой работают многие лаборатории мира, справиться со всеми нашими недугами? Будет ли разработан аналог мозга человека, позволяющий перевести жизнь человека, ограниченную старостью, в вечность посредством мыслящего компьютера?

Приведенные выше мысли и вопросы не являются бабочками-однодневками. Они представляют собой широко распространенный спектр мнений и опасений ученых разных специальностей, озабоченных выживанием Homo sapiens и предлагающих целый арсенал средств, олицетворяющих собой защиту его здоровья и отступление старости. При этом необходимо помнить замечание Гиппократа о том, что «человек должен знать, как помочь себе самому в болезни, исходя из того, что здоровье есть высочайшее богатство человека».

Главным и решающим уже сейчас является вопрос о предупреждении или излечении в будущем раковых заболеваний, являющихся главным бичом современного человека, не щадящего ни старых, ни молодых. Исследователи, уже значительно преуспев в борьбе с этим недугом, исходят из того, что, изучив стратегию выживания раковых клеток, можно будет разрабатывать все больше «обратных» концепций. Так, например, ученые пытаются перекрыть сигнальные пути, снабжающие раковые клетки кислородом и питанием, лишая их способности к образованию метастаз. По оценкам ученых, через 10–15 лет большинство видов рака будет если не полностью излечимо, то, во всяком случае, хорошо поддаваться лечению. Рак больше не будет смертным приговором. Группа исследователей из Университета Д. Хопкинса воссоздала гены 100 различных видов рака и установила наличие мутаций более чем у 3 тыс. генов человека. Целью медицины, считают ученые, является блокирование путей возникновения рака, что должно привести к победе над болезнью.

Большое поле деятельности для этой цели открывает перед учеными возможность применения нано- и генотехнологий. Именно таким направлением является базирующаяся на молекулярном уровне технология из Израиля, цель которой – идентификация раковых клеток и их разрушение без нанесения ущерба здоровью.

Многие раковые заболевания начинаются одинаково, с апоптоза – клеточной смерти. В то время как большинство врачей концентрируются на том, чтобы установить картину поражения болезнью органов, израильское фармацевтическое предприятие “Aposense“ разработало новую технологию молекулярного выявления апоптоза непосредственно в клетках, то есть в самой ранней стадии заболевания. У этой методики множество преимуществ, так как в этом случае можно обнаружить заболевание еще до появления первых симптомов. Тем самым ежедневно фиксируется прогресс в лечении рака, позволяя победить его с помощью инъекции, не повреждая при этом здоровые клетки и предотвращая необходимость оперативных вмешательств.

“Aposense“ показывает высокие как диагностические, так и терапевтические результаты. «Технология использует связь между маленькими молекулами, которые посредством инъекции маркируются в теле клетки, находящейся в стадии апоптоза», – объясняет Й. Ашери (Y. Asheri), генеральный директор “Aposense”. – Благодаря этим молекулам, PET-сканер может идентифицировать соответствующие клетки, в которые с целью терапевтического эффекта вводится лекарственный препарат».