Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

1. Выраженность патологических свойств личности до степени нарушения социальной адаптации.

2. Относительная стабильность психических черт характера, их малая обратимость.

3. Тотальность патологических черт личности, определяющих весь психический облик.

Весьма похоже, что ни П. Б. Ганнушкин, ни намного позже О. В. Кербиков не были знакомы со списком признаков психопатии, сформулированным на Вашингтонской конференции (1923), организованной Беном Карпманом, а О. В. Кербиков не использовал и более поздний список признаков психопатии Х. Клекли (1941, также см. ниже раздел 1.1.4). По сути, одно из первых упоминаний Б. Карпмана на русском языке (с критикой его взглядов, но без оценки его вклада в изучение психопатии и без упоминания его списка психопатических признаков) встречается у Ю. А. Александровского только в 2006 году.

Но, как ни странно, подход Юлиуса Коха к психопатии через учебник Эмиля Крепелина оказался общим как для западных, так и для российско-советско-российских школ психологии и психиатрии в подходе к психопатии, который можно назвать основанным на клинико-описательных, феноменологических критериях. Но нужно заметить, что имеется несколько классификаций психопатии (только часть из которых включена в таблицу, размещенную чуть ниже), основанных на клинико-описательных критериях, хотя принципиальных отличий между ними нет. В. В. Ковалев (1979, с. 234) отмечает, что общим недостатком таких классификаций является их разноплановость: в них наряду с типами психопатий, выделенных на основании клинических особенностей, приводятся типы, основанные на чисто психологической характеристике.

Особо спорным и противоречивым до сих пор является подход к психопатиям детского возраста. По В. В. Ковалеву (1979, с. 230), многие авторы «молчаливо исходят из предпосылки о том, что психопатия – патология зрелой личности, а потому сама постановка вопроса о психопатиях у детей и подростков неправомерна [заметим, что в энциклопедической книге В. А. Жмурова (2016) вообще нет раздела детской психопатии, только раздел в главе 7 части 2 под названием „Психоподобные синдромы“. – И.Д.]. При этом нередко ссылаются на мнение П. Б. Ганнушкина (1933 и посмертное издание 1964), согласно которому тип психопатии [только тип психопатии, а не факт ее наличия! – И.Д.] становится более или менее очерченным и определенным лишь с позднего юношеского возраста (с 18—20 лет). В то же время упускается из виду принципиально важное положение П. Б. Ганнушкина, согласно которому статика психопатий „есть нечто производное, есть уже результат динамики“. Кроме того, заслуживает внимания указание П. Б. Ганнушкина на то, что „несомненные психопаты“ нередко встречаются уже среди детей и подростков».

Приведем таблицу классификаций психопатий (из Википедии, URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/Классификация_психопатий (https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%84%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F_%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B9) (дата обращения: 28.10.2019)) и увидим, что изменения, внесенные за почти век, оказались не столь уж значительными.

МКБ-10 (2013) также не порадовала нас большими изменениями. Согласно этому руководству, «Специфические расстройства личности F60» (термин психопатии из-за социально отрицательной коннотации стали заменять на более нейтральный «медицинский» термин вслед за дебилизмом и идиотией) разделяются:

на F60.0 Параноидное расстройство личности;

F60.1 Шизоидное расстройство личности;

F60.2 Диссоциальное расстройство личности;

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности;

F60.4 Истерическое расстройство личности;

F60.5 Ананкастное расстройство личности;

F60.6 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности;

F60.7 Расстройство типа зависимой личности;

F60.8 и F60.9 Другие специфические и неучтенные расстройства личности.

Мы не приводим здесь подобную, хотя и несколько отличающуюся классификацию психопатий (и акцентуаций характера) А. Е. Личко (2016).

Диагностика в пределах данного (господствующего) подхода осталась феноменологической, реально действующего лечения до сих пор практически не найдено. В этом подходе остается неизвестной этиология состояния (мы не пишем: этиология болезни, так как психопатия в большинстве психиатрических источников в явной форме болезнью не называется). В. В. Ковалев (1979) в главе, посвященной психопатии (с. 230), пишет: «Психопатии – группа патологических состояний множественной этиологии [часто – эвфемизм незнания этиологии. – И.Д.], возникающих вследствие нарушения процесса формирования личности… Этиология психопатий многомерна и во многом остается неясной». На этом пути признаков реального прогресса в нахождении этиологии и в разработке действенных путей коррекции состояния обнаружить не удается.

Как указывают Ю. А. Атаджикова и С. Н. Ениколопов (2015), уже в середине ХХ века стало понятным, что описательные классификации в области изучения психопатий должны быть лишь первым шагом к построению теории, которая призвана обосновать этиологию и патогенез психопатических проявлений личности. Попытку приближения к такой теории предпринял Е. К. Краснушкин (1960). Его структурная теория частично разрешает проблему эклектичной систематики П. Б. Ганнушкина, поскольку дифференцирует роли различного рода влияний – социальных, эндогенных и экзогенных – в формировании различных типов личности. Однако дальше неразвитой и, что особенно важно, не подтвержденной объективными исследованиями органических или хотя бы функциональных отклонений психопатической личности гипотезы дело в то время не пошло и не могло пойти (еще не было инструментальной базы для таких исследований). И до сих пор как в российской психиатрии, так и в нормативных документах МКБ-10 (2013) и DSM-V, при всех различиях и небольших продвижениях, уйти от тех или иных (но похожих) описательных классификаций пока не удалось.

1.1.4. Экспертный подход

Тесты, особенно хорошо проверенные, валидные и надежные, несомненно совершили огромный прорыв в психиатрии, особенно в психологии и еще более явно – в патопсихологии. Однако в области исследования психопатий, особенно в детско-подростковом возрасте, выяснилась отрицательная особенность обычных психологических подходов. Она заключается в том, что, с одной стороны, тесты и опросники, заполняемые детьми (если дети не озлоблены, согласны сотрудничать и умеют читать или хотя бы слушать и внятно отвечать), опросники, заполняемые родителями об этих же детях (если родители адекватны в своих оценках и специально не дают ложных ответов, как в случаях, например, когда, по их мнению, ребенку грозит изоляция в специальные педагогические системы), и, с другой стороны, профессиональная экспертная оценка объективных материалов и независимых оценок о данном ребенке и целенаправленное клиническое интервью для заполнения экспертного Перечня психопатических черт (ППЧ) дают весьма разные оценки психопатических свойств ребенка. Поэтому основной упор при диагностике психопатии или психопатического склада характера приходится делать именно на экспертную оценку специалиста.

Разделение феноменологического и экспертного подходов произошло на первой официальной конференции по психопатии в Вашингтоне (1923, весьма близко по времени к выходу учебника Крепелина с походом Коха к диагностике психопатий – 1915), которую организовал судебный психиатр Бен Карпман (1886—1962). На конференцию съехались немецкие, английские, итальянские и американские ученые, чтобы сформулировать первый исчерпывающий набор характерных для психопатии симптомов.

Полный перечень симптомов, сформулированных на первой конференции по психопатии, организованной Б. Карпманом [по: Кил К. А., 2015]:

«1. Крайне аномальное поведение, несмотря на нормально функционирующий интеллект.

2. Патологическая лживость – неспособность придерживаться истины без всякого мотива для лжи.

3. Неспособность понять последствия своих поступков для окружающих.

4. Устойчивое к изменениям поведение.

5. Наказание не влияет на поведение.

6. Отсутствуют признаки психотических симптомов (галлюцинации, бред, аберрантное мышление); это отличает психопата от больного, страдающего шизофренией или биполярным расстройством.

7. Значительный недостаток эмоций; может описываться по-разному: эмоциональная неустойчивость, скудость эмоций, недостаточное выражение и узкий диапазон эмоций, эмоциональная отстраненность; неспособность устанавливать долговременные эмоциональные связи с окружающими.

8. Неспособность ощущать эмпатию и любовь.

9. Отсутствие чувства вины.

10. Вышеописанные признаки наблюдаются с детства и проявляются в юности и зрелости.

11. Частые правонарушения с раннего детства.

12. Аберрантное или беспорядочное сексуальное поведение.

13. Злоупотребление алкоголем и наркотиками, однако не такое, как у алкоголиков и наркоманов».

Появился первый, еще не очень совершенный (но на удивление достаточно полный, охватывающий большинство признаков психопатии, если сравнивать с Перечнем психопатических черт (ППЧ) 2003 года) инструмент диагностирования психопатии, инструмент еще без ясных, формальных и исчерпывающих инструкций по его использованию. Но уже и без бесконечного разделения психопатий по типам и свойствам личности. Повторим, что движущей силой разработки экспертного подхода к диагностированию психопатий была не медицинская психиатрия, а судебно-правовая система. Даже диагностированная психопатия в большинстве случаев не освобождает преступника от уголовной ответственности. Но эта диагностика оказывается крайне важной при решении вопроса об условно-досрочном освобождении преступников (УДО), о мерах контроля за ними и для оценки вероятности тяжелого рецидива. Д-р К. Кил приводит следующие данные (по Канаде):

• процент психопатов в обществе – около 1% [по сути, К. Кил в силу его научных интересов относит к психопатам только один их тип, а именно имеющий криминальные наклонности. Однако в обществе есть достаточно психопатов без явных криминальных наклонностей, или по крайней мере с «беловоротничковыми» криминальными наклонностями (термин Р. Хаэра, 2007). Тогда количество психопатов в обществе окажется значительно бо?льшим. – И.Д.];

• процент психопатов в тюрьмах особого режима (тяжелые преступления) – 20%;

• вероятность тяжелого рецидива у психопатов в 6—8 раз выше, чем у прочих тяжелых преступников (одно из нерассматриваемых сегодня обществом следствий из этого факта – неспособность общества защитить от отсидевших свой срок криминально настроенных психопатов их следующих жертв).

Эти факты выводят вопрос диагностики психопатий в одну из важнейших общественных задач. Поэтому экспертный подход продолжил совершенствоваться (в этой статье мы говорим о взрослых психопатах).

Следующим этапом развития экспертного подхода к диагностике психопатий была историческая книга американского психиатра Херви Клекли «Маска нормальности» (The Mask of Sanity), выдержавшая множество изданий (1941—1976), в которой приведены 16 характеристик психопата (мы также и здесь цитируем по Кенту А. Килу (2015)):

«1. Поверхностное обаяние и хороший «ум».

2. Отсутствие бредовых идей и других признаков иррационального мышления.

3. Отсутствие «нервозности» и психоневротических проявлений.

4. Ненадежность.

5. Лживость и неискренность.

6. Отсутствие раскаяния и стыда.

7. Неадекватно мотивированное антиобщественное поведение.