Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

Для решения этой задачи применяются самые различные опросники. Среди универсальных тестов первыми идут опросники ТАТ (Тематический апперцептивный тест (англ. Thematic apperception test (TAT)) – проективная психодиагностическая методика, разработанная в 1930-х годах. Целью методики являлось исследование движущих сил личности: внутренних конфликтов, влечений, интересов и мотивов. После Второй мировой войны тест стал широко применяться психоаналитиками и клиницистами для работы с нарушениями в эмоциональной сфере пациентов) и MMPI (Миннесотский многоаспектный личностный опросник (англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – личностный опросник, разработанный в конце 30-х – начале 40-х годов в Университете Миннесоты, наиболее изученная и одна из самых популярных психодиагностических методик, предназначенная для исследования индивидуальных особенностей и психических состояний личности. MMPI широко применяется в клинической практике. В основу методики было положено количественное сопоставление ответов представителей нормативной группы с типичными ответами больных, у которых в картине клинических расстройств четко преобладал тот или иной синдромокомплекс: ипохондрия, депрессия, истерия, психопатия, психастения, паранойя, шизофрения, гипомания. Имеются русскоязычные адаптации ММИЛ в модификации Ф. Б. Березина и др., СМИЛ в модификации Л. Н. Собчик).

Однако универсальные опросники принципиально неспецифичны, поэтому для более точной диагностики детской психопатии разработаны и продолжают разрабатываться и проверяться более специфические опросники. Одним из распространенных и широко используемых в России опросников для диагностики акцентуаций характера и психопатий подросткового возраста является Патохарактерологический диагностический опросник для подростков (ПДО), разработанный А. Е. Личко [Иванов Н. Я., Личко А. Е., 1995].

В Канаде и США относительно недавно был разработан заметный спектр опросников, специфичных для оценки черт бессердечия и безразличия у детей.

Первый и самый распространенный инструмент самоотчета для оценки черт бессердечия и безразличия у детей – это Шкала детской психопатии (CPS), разработанная д-ром Доном Лайменом из Университета Пердью. Она включает вопросы об отношениях ребенка с окружающими, о том, что он считает важным, сильно ли он злится и т. п. В Новоорлеанском университете разработаны несколько шкал оценки черт бессердечия и безразличия для родителей и учителей, в том числе Скрининговый инструмент для оценки антисоциальной направленности (APSD – Antisocial Process Screening Device). Параллельно д-р Фрик разработал Опросник по чертам бессердечия и безразличия (ICU, ОЧХБ – Опросник черт холодной бесчувственности) с вариантами для родителей, учителей и ребенка (есть также варианты для детей дошкольного и младшего школьного возраста). Можно еще назвать Юношеский вариант Контрольного перечня признаков психопатии Р. Хэйра (PCL: YV), Юношеский опросник психопатических черт (YPI), Опросник проблемных черт ребенка (CPTI) и др.

Исследования даже показали, что черты бессердечия и безразличия у мальчиков в возрасте 7—12 лет предсказывают их балл по психопатии по достижении 19-летнего возраста (например, Burke J.D., Loeber R. & Lahey B.B. Adolescent conduct disorder and interpersonal callousness as predictors of psychopathy in young adults. [Research Support, N.I.H., Extramural] // Journal of Clinical Child Adolescent Psychology 36 (3), 2007, 334—346; и также Lynam D.R., Caspi A., Moffit T.E., Loeber R. & Stouthamer-Loeber M. Longitudinal evidence that psychopathy scores in early adolescence predict adult psychopathy // Journal of Abnormal Psychology 116 (1), 2007, 155—165).

Однако у таких опросников есть свои недостатки и ограничения. Более того, некоторые недостатки усугубляются при попытке оценить черты бессердечия и безразличия у маленьких детей. Так, многие дети из группы риска, у которых мы хотим оценить черты бессердечия и безразличия, просто не в состоянии прочесть или прослушать вопросы и ответить на них в тестах CPS, ММPI или других опросниках.

Еще один недостаток самоотчетов в психологии в том, что для этого требуется сотрудничество пациента. Очень просто испортить результаты, если солгать (с осознанными целями или без оных), отвечать на вопросы как попало или просто отказаться заполнять. Это весьма ограничивает полезность опросников, когда пациент настроен враждебно или неспособен сотрудничать с психологом. Дополнительно в области исследования психопатий, особенно в детско-подростковом возрасте, выяснилась отрицательная особенность обычных психологических подходов. Она заключается в том, что, с одной стороны, тесты и опросники, заполняемые детьми (если дети не озлоблены и согласны сотрудничать и умеют читать или хотя бы слушать и внятно отвечать), опросники, заполняемые родителями (если родители адекватны в своих оценках и специально не дают ложных ответов, например когда ребенку грозит изоляция в специальные педагогические системы) об этих же детях, и, с другой стороны, профессиональная экспертная оценка объективных материалов и независимых оценок о данном ребенке и целенаправленное клиническое интервью для заполнения экспертного Юношеского варианта Перечня психопатических черт (ППЧ – [Хаэр Р., 2007]) дают весьма различающиеся оценки психопатических свойств ребенка. И, наконец, может быть, самый важный изъян опросников самоотчета для оценки бессердечия и безразличия состоит в том, что дети с этими чертами могут быть просто неспособны подробно рассказать о своем эмоциональном мире. Они сами не разбираются в себе, и это может помешать исследователю оценить у них эти черты. Поэтому основной упор при диагностике психопатии или психопатического склада характера приходится делать именно на экспертную оценку специалиста.

1.2.3. Нейропсихологические методы

«Помимо применения тестов, опросников, шкал и других инструментов для измерения бессердечия и безразличия, психологи и нейропсихологи разработали задачи или игры для изучения систем мозга, связанных с этими симптомами. Одно из таких заданий или игр, используемых исследователями, – это задача на принятие эмоционального лексического решения. Она отчасти напоминает орфографический диктант. На экране компьютера быстро возникают цепочки из букв, и испытуемый должен решить, составляют ли буквы настоящее слово либо это абракадабра или слово, написанное с ошибкой. Когда буквы образуют эмоциональное слово („ненависть“, „убить“, „умереть“), люди реагируют быстрее, чем на нейтральное слово („стул“, „стол“, „рука“). Обработка эмоциональных слов задействует систему мозга, которая заставляет нас узнавать их очень быстро. Сегодня достаточно надежно выяснено, что, в отличие от обычных людей, психопаты не реагируют на эмоциональные слова быстрее, чем на нейтральные. Это доказывало, что психопаты „знают слова, но не мелодию“. Иначе говоря, психопаты знают значение слов „любовь“, „ненависть“, „убийство“, но они не чувствуют аффективного воздействия, передаваемого этими словами» [Кил К., 2015].

Уже после этих открытий исследования показали, что дети и подростки с чертами бессердечия и безразличия хуже решают эмоциональные лексические и другие подобные задачи. Использование многих исследований и задач, разработанных в последние годы, говорит о том, что дети и подростки с бессердечием и безразличием (и взрослые с психопатией в понятиях экспертного подхода) отличаются недостатками в качестве и скорости обработки эмоциональных стимулов.

Однако методы нейропсихологии, так же как и традиционные тестовые методы, предоставляют исследователям и врачам лишь косвенные инструменты оценки психопатических характеристик детей и подростков и при своем применении требуют активного участия проверяемых.

1.2.4. Экспертный подход

В разделе 3 «Феноменологический подход» статьи [Дацковский И., 2019 Б] мы уже указывали, что вопрос детской психопатии был поднят уже П. Б. Ганнушкиным (1933). Однако он оставался (а во многом остается и сейчас) в пределах подхода, основанного на клинико-описательных критериях, которые остаются как субъективными, так и эклектическими. Сегодня наличие детской психопатии (и ранних акцентуаций характера) достаточно широко признается, соответствующие главы (в рамках феноменологического подхода) включены во многие учебники по детской психиатрии [Ковалев В. В., 1979; Макаров И. В., 2019; Воронков Б. В., 2017, и многие другие], однако настоящим прорывом в диагностике детской психопатии мы считаем именно экспертный подход [Дацковский И., 2019 Б] и в дальнейшем доведенные до клинического использования объективные методы диагностики, особенно те, которые не требуют активного участия исследуемого ребенка. При этом ни в какой мере не отрицаются иные характерологические отклонения в состоянии и мышлении ребенка (и взрослого), рассматриваемые в рамках феноменологического подхода к психопатиям. Рассмотрим предложенный д-ром К. Килом (2015) экспертный подход к диагностике детской психопатии и предложим модифицированный инструмент, более подходящий к детям младшего (6—12 лет) возраста.

К. Кил (2015) приводит соответствующий Перечень психопатических черт для детей и подростков, являющийся модификацией Перечня психопатических черт Р. Хаэра (2007) для взрослых. Черты и поведение, присущие этому расстройству (детской психопатии), оцениваются экспертом (подготовленным именно для такой оценки данных специалистом) при помощи этого перечня на основании сбора максимально возможной информации о предыдущей жизни ребенка (anamnesis vitae). Так же, как и при использовании взрослого варианта опросника, по каждому пункту эксперт выставляет ребенку оценку из ряда 0, 1, 2 и к психопатическим относятся дети, набравшие 30 и более баллов:

«Перечень психопатических черт для детей и подростков:

1) Подача себя в обществе (внешнее).

2) Преувеличенное чувство собственной значимости (внутреннее).

3) Стремление к возбуждению.

4) Патологическая лживость.

5) Манипуляция ради личной выгоды.

6) Отсутствие раскаяния.

7) Аффективное уплощение.

8) Бессердечие/отсутствие эмпатии.

9) Паразитическая ориентация.

10) Гневливость.

11) Безличные сексуальные связи.

12) Ранние поведенческие проблемы.

13) Отсутствие целей.

14) Импульсивность.

15) Безответственность.

16) Неспособность брать на себя ответственность.

17) Нестабильные межличностные отношения.

18) Серьезные правонарушения.

19) Серьезные нарушения условий освобождения.

20) Разнообразие преступной деятельности».

Так как в данной работе мы обсуждаем детей в возрасте от 6 до 12 лет, то ряд признаков, приведенных д-ром К. Килом, оказывается нерелевантным или требующим изменения формулировки для данной возрастной группы (а зачастую и для группы более старших детей). Эти характеристики мы в Перечне д-ра К. Кила отметили подчеркнутым курсивом. Но среди этих признаков есть два, которые хотя и нечасто, но появляются у обследуемых детей и весьма четко (облигатно) указывают на наличие психопатии. Мы отметили эти черты выделенным подчеркнутым курсивом, а в предлагаемом тесте выделили их в отдельную группу признаков (табл. 2).

1.2.5. Перечень психопатических черт —

модифицированный детский (ППЧ-МД)

Зачастую проблемы психопатического развития характера ребенка становятся заметны родителям и воспитателям, как правило, уже с 3—4 лет (и иногда даже раньше), однако очевидно, что невозможно диагностировать столь тяжелый диагноз по только недавно замеченным проблемам. А ребенок младшего школьного возраста (с 6—7 лет) является уже достаточно сложившейся личностью с ясно различимыми чертами характера, которые уже могут быть диагностически проанализированы, хотя собственно диагноз психопатии невозможно ставить хотя бы до пубертата, а то и до позднего подросткового возраста (для избегания лейблизации (от англ. а lable – наклейка, знак), когда диагноз может сильно помешать социализации ребенка и тем самым оказаться самоисполняющимся пророчеством). Однако даже «установленный» по набранным баллам в допубертатном возрасте диагноз должен фиксироваться только в закрытых от постороннего (кроме профессионально-специального) взгляда документах и разъясняться родителям эзоповым языком, эвфемизмами в виде рекомендаций по коррекционным воспитательным и, если такое показано, медицинским мероприятиям.

Для нужд ранней диагностики детской психопатии (в терминах экспертного подхода) мы уточнили Перечень психопатических черт для детей и подростков (фактически предложив ППЧ-МД – Перечень психопатических черт – модифицированный детский), убрав нерелевантные пункты и добавив пункты, отсутствующие в оригинальном Перечне, но важные с нашей точки зрения, или изменив формулировки некоторых пунктов из перечня Р. Хаэра – К. Кила.

Кроме этого, мы несколько усложнили выставление баллов. Хотя этот перечень ни в какой мере не является ни тестом, ни опросником маленького пациента и он также не является опросником для окружения проверяемого ребенка (родители, воспитатели, учителя, соседи и проч.), а является профессиональным инструментом подготовленного профессионального психолога или психиатра, все-таки, если использовать методику Р. Хаэра – К. Кила, для выставления оценки в 2 балла нужно иметь очень яркую картину данного отклонения, которую зачастую, учитывая ограниченность материалов по характеристикам поведения маленького пациента, собрать очень трудно, а оценка в 1 балл зачастую не дает достаточно адекватной характеристики ребенка. Поэтому мы смягчили трудность оценки той или иной характеристики ребенка, введя не трехпозиционную (0—1—2), а четырехпозиционную оценку (0 (отсутствует) – 1 (имеется в мягкой форме) – 2 (имеется в весьма развитой форме) – 3 (является яркой чертой личности ребенка)). Мы понимаем, что оценку 3 в большинстве случаев по большинству характеристик будет нелегко выставить (как и оценку 2 в подходе Р. Хаэра – К. Кила), поэтому основной подсчет баллов мы оставили на уровне третьей колонки (характеристика имеется в весьма развитой форме), предоставив относительно редким характеристикам, получившим балл по четвертой колонке, несколько увеличить общую сумму баллов и тем самым несколько усилить обоснованность психопатического диагноза.

Также замечено, что некоторые характеристики из модифицированного детского перечня психопатических черт встречаются почти всегда у проблемных по психопатии детей и характеризуют их личность гораздо ярче, чем иные характеристики. При этом подобные характеристики у непсихопатичных детей отсутствуют или слабо выражены. Для учета этого явления мы ввели понятия важных характеристик (некоторое подобие облигатных симптомов в психиатрии) и обычных характеристик (некоторое подобие факультативных симптомов в психиатрии), причем важные характеристики получили удвоенное количество баллов (шкала 0—2—4—6).

И есть еще третья группа характеристик, включающая только две характеристики (в измененной формулировке), отмеченные нами в перечне К. Кила выделенным подчеркнутым курсивом. Эти признаки (выделенные в табл. 2) получают баллы так же, как и признаки в табл. 1, но эти признаки целиком НЕ вошли в общий счет баллов при установлении граничных значений баллов (как и баллы, проставленные в четвертой колонке), но вошли в счет баллов, выставляемых данному ребенку. Это приводит к тому, что оценки, отличные от нуля, в этой таблице заметно сдвигают результат в сторону диагноза психопатии.

Мы не рассматриваем параболические или более сложные шкалы нарастания баллов в пределах одного пункта ППЧ-МД (например, вместо шкалы 0—1—2—3 баллов ввести шкалу 0—1—3—6 баллов с нарастанием разницы баллов при продвижении по шкале), так как для обоснования такого подхода нужна отсутствующая у нас достаточно большая статистическая выборка С ПРОСЛЕЖЕННЫМ КАТАМНЕЗОМ хотя бы до верхней границы подросткового возраста (18 лет).

Мы также воздержались от выделения некоторых не сильно влияющих на образ ребенка характеристик в четвертую, половинную, менее значимую шкалу со значениями баллов 0—0,5—1—1,5, чтобы не множить сущности (бритва Оккама) без достаточно длительного и массового статистического исследования на большом количестве проблемных по психопатии детей.

Так как сбор полноценной, полной информации о достаточно короткой жизни малолетнего пациента весьма затруднен, мы попытались компенсировать эту проблему более подробным, состоящим из большего, чем в оригинале, количества характеристик. Этим также смягчается влияние каждого поставленного балла на окончательный результат диагностики.

Отметим, что у взрослых психопатов практически всегда в анамнезе был поздний (после возраста 5 лет) энурез. Однако невозможно на данном этапе диагностики принять этот симптом в качестве предиктора психопатии: по современным представлениям, энурез может быть вызван отклонениями на одном из четырех нейронных путей, но похоже, что только один из них, проходя через миндалевидное тело, в какой-то мере указывает на психопатическое развитие. По-видимому, страдающие энурезом по патологии или неразвитости остальных нейронных путей не становятся психопатами и у них часто даже поздний энурез проходит спонтанно или при некотором лечении, хотя и позже, чем у большинства детей.

Также заметим, что при психопатии отклоняющиеся черты личности должны быть тотальными, то есть проявляться везде и всегда, в любой ситуации и обстановке. «Они должны присутствовать практически везде – дома, на работе, в школе, в общении с родными, друзьями и соседями» [Кил К., 2015]. «Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в семье и школе, со сверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и развлечениях, в условиях обыденных и привычных и в самых чрезвычайных ситуациях» [Личко А. Е., 2016]. Но верно и обратное: «Тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дому, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, способный отлично ужиться в хорошем интернате, – все они не должны причисляться к психопатам, даже если подростковый период проходит у них под знаком нарушенной адаптации» [Личко А. Е., 2016].

Построение теста выполнено по схеме, похожей на схему опубликованного ранее [Дацковский И., 2019 А] Модифицированного детального теста на инфантильность – DIT-M.

Предлагаемый исправленный ППЧ-МД (Перечень психопатических черт – модифицированный детский) состоит из трех таблиц (шкал) и выглядит следующим образом.