Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

1.1.5.c. Статичная МРТ

(магнитно-резонансная томография)

Несмотря на то, что параграфы 1.1.5.a и 1.1.5.b данной статьи, как и настоящий параграф, помещены нами в разделе объективных методов исследования, к истинно объективным методам мы относим только такие методы, которые сообщают нам информацию об органических параметрах мозга вне его функционального ответа, как нейропсихологического, так и собственно объективно фиксируемого функционального (упомянутые выше параграфы). Только развитие техники, исследовательских методик и программирования последнего десятилетия позволили приблизиться к таким объективным методам исследования мозга.

Понятно, что такой подход имел много стадий в своем развитии (которые мы здесь не описываем) и использовал два главных метода – позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и МРТ (чаще всего совмещенные в одном устройстве или только МРТ). Одни исследователи считали, что главная роль в формировании психопатических черт принадлежит орбитофронтальной коре (у людей эта кора представлена полями 10, 11 и 47 по схеме цитоархитектонических полей Корбиниана Бродмана, 1909) – области коры, находящейся в передней части мозга сразу над глазами; другие отдавали приоритет миндалевидному телу (лат. corpus amygdaloideum). Похоже, что наиболее полную картину представил К. Кил (2015), указав, что аномалии у психопатов (взрослых) он нашел во всех частях мозга, которые К. Бродман назвал паралимбическими. Они включали классические лимбические структуры: миндалевидное тело, гиппокамп, переднюю и заднюю поясную кору. К ним также была отнесена орбитофронтальная кора, островок и височный полюс.

Однако прорыв наступил тогда, когда К. Кил со своими сотрудниками при помощи максимально подробной МРТ и сложного программного обеспечения научился определять плотность тех или иных участков мозга и смог сравнить плотности различных частей паралимбической системы у здоровых детей и у явно проявляющих психопатические черты. О сложности математического аппарата для компьютерной обработки данных подробной МРТ мозга говорит тот факт, что на такую обработку на достаточно мощном компьютере уже XXI века требовались почти сутки работы компьютера. И эти исследования показали заметное снижение плотности мозгового вещества (в первую очередь серого) именно у подростков с психопатическими чертами именно во многих частях паралимбической системы.

Эти исследования еще очень далеки от выхода на уровень клинической диагностики. Собственно говоря, пока появились лишь первые работы, демонстрирующие корреляцию между пониженной плотностью серого вещества многих отделов паралимбической системы мозга и психопатическими проявлениями. Пока рано полагать, что окончательно найдена причинно-следственная связь между пониженной плотностью серого вещества многих отделов паралимбической системы мозга и психопатическими проявлениями. Но начало положено, и оно находится именно в объективных исследованиях мозга.

* * *

Отметим, что А. Е. Личко (2016), взгляды которого построены на характерологическом описании акцентуаций и психопатий детского и подросткового возраста, отмечает иной, внехарактерологический подход американской психиатрии к психопатоподобным нарушениям детского поведения. Он не упоминает списки ППЧ, но отмечает (на с. 301): «В американской психиатрии выделяются несколько типов поведенческого расстройства у детей и подростков. Их разделяют на социализированное и несоциализированное, каждое из которых может быть агрессивным или неагрессивным». Далее А. Е. Личко перечисляет многие характеристики поведения детей и подростков, которые позже вошли в ППЧ (мы пользуемся изданием 2016 года, но помним, что первое издание этой книги вышло в 1977 году, а сам Андрей Евгеньевич умер в 1994-м): «… недостаточность установления контактов, межперсональных связей, привязанностей в отношениях со сверстниками. Никогда в отношении их не испытывают чувства вины, не знают самоупреков… отсутствие всякого сочувствия и сострадания, физическую жестокость – столкновения, нападения, вандализм, нанесение телесных повреждений вплоть до убийств. К этому добавляются кражи вне дома, вымогательство, грабеж, налеты на магазины… прогулы, безделье, побеги из дома, бродяжничество, выпивка, употребение наркотиков, воровство…» Хотя все эти признаки весьма слабо отмечены даже в DSM-V (2013), все-таки видно, что американская психопатия хотя и медленно, но поворачивается в сторону экспертного подхода, полностью проигнорированного в МКБ-10, остающегося пока на позициях характерологического, феноменологического подхода.

1.1.6. Заключение

Внимательно рассматривая два приведенных выше подхода к диагностике психопатии, мы можем увидеть, что подходы, условно названные нами феноменологическим (характерологическим) подходом и экспертным подходом, в принципе рассматривают совершенно разные состояния аномальных свойств психики человека, хотя оба подхода оперируют одним и тем же термином «психопатия», вкладывая в него существенно различные значения. Важно отметить, что оба подхода опираются на понятие тотальности патологических черт (несколько с трудом напишем последнее слово – ) характера. Правильнее, с нашей точки зрения, было бы закончить фразу словами [по: Ганнушкин П. Б., 1933] «психического облика». Обоим подходам вполне соответствует весьма общее определение психопатии по П. Б. Ганнушкину (триада П. Б. Ганнушкина) – мы цитируем книгу А. Е. Личко (2016, с. 7), который вместе О. В. Кербиковым находился в рамках феноменологического (характерологического) подхода, а потому в определениях автора присутствует слово «характер», отсутствующее у П. Б. Ганнушкина: «Психопатии – это такие аномалии характера, которые, по словам П. Б. Ганнушкина (1933), [1: ] „определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток“, [2: ] „в течение жизни… не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям“ [верный до сегодняшнего дня пессимистический взгляд на возможность коррекции данного состояния] и [3: ] „мешают… приспособляться к окружающей среде“ [этот пункт триады П. Б. Ганнушкина явно относит его к последователям феноменологического (характерологического) подхода и этот пункт можно оспаривать в рамках экспертного подхода, потому что „истинные“ психопаты, определяемые по экспертному подходу, прекрасно приспособляются к окружающей среде, используя ее возможности себе на пользу (иногда – весьма примитивно и недальнозорко понятую), правда, зачастую вступая при этом в противоречия с Уголовным кодексом. И именно в возможностях приспособления к социуму нами усмотрено одно из важных отличий двух рассматриваемых подходов к диагностике психопатий] (А. Е. Личко цитирует по: Ганнушкин П. Б., 1964, с. 121—122). Эти три критерия были обозначены О.В Кербиковым (1961, 1962) как тотальность и относительная стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию».

Феноменологический (характерологический) подход основан на оценке соотношения черт характера, некоторые из которых оказываются патологически гипертрофированными, а другие (иногда) ненормально ослабленными. Так как любой набор характерологических черт можно отнести к тому или иному типу характера по той или иной классификации этих типов (или к смешанному типу, включающему части различных типов характера), то и все типы триады стадий «норма – акцентуация характера – психопатия» (имеется еще и четвертая стадия, малоотличимая от нормы, – стигма, располагаемая между нормой и акцентуацией) в терминах феноменологического (характерологического) подхода можно отнести к соответствующему типу (шизоидный, истероидный, сенситивный и т.п.). Понятно, что для такой оценки сначала была создана подходящая данному методу типология характеров. Гипертрофия некоторых черт характера приводит к нарушению адекватности восприятия окружающего мира, которое, в свою очередь, приводит к нарушению адекватности адаптации в обществе: тип адаптации или разные степени ее нарушения резко отличаются от того широкого спектра типов адаптации, которые так или иначе относятся к норме. При этом в случаях обоих подходов интеллект, как правило, не страдает. Причем резкое нарушение восприятия и адаптации чаще всего приводит к диагнозу психопатии (который, по определению Ю. А. Александровского (2000, 2006), относится наравне с неврозами к пограничным, непсихотическим формам психических нарушений или, по определению Ганнушкина, к области «малой психиатрии». В рамках этого подхода остается и А. Е. Личко, который вслед за К. Леонгардом (2000) построил свою теорию (с акцентом на подростковый возраст) на понятии акцентуации характера). Но лечение такой психопатии приходится осуществлять в обычной психиатрической лечебнице методами, разработанными для психозов, так как существенная невозможность адаптации, что ведет к резко неприемлемому со стороны общества поведению, не оставляет возможностей оставить такого пациента вне госпитализации. Важнейший вопрос о тяжести состояния, о стадийности изменения состояния в рамках такого подхода поставлен уже В. М. Бехтеревым в 1886 году, так или иначе рассматривался многими психиатрами (например, бельгийским психиатром Dalemagne (1894), E. Kahn (1928). П. Б. Ганнушкин (1933) промежуточные, начальные формы таких отклонений называл «латентными психопатиями») и хорошо решен А. Е. Личко (2016, с. 12—22), хотя явно в значительной степени опирается на субъективную оценку врачом состояния пациента.

Что же касается экспертного подхода, опирающегося на внехарактерологические (надхарактерные) составляющие психического облика психопата (бессердечие, безразличие, ослабление или отсутствие эмпатии, ослабление или отсутствие реальной (а не только демонстрируемой с целями достижения желательного результата) эмоциональности, жестокость, происходящая из невозможности СОчувствовать, хоть как-то понимать и ощущать чувства другого существа (человека, животного) и получения удовольствия от наблюдения мук этого существа и др.), то, по известным нам литературным источникам, этот подход сосредоточен на двоичном подходе к диагностике психопатий (опять подчеркнем: при ином по отношению к феноменологическому (характерологическому) подходу к пониманию термина «психопатия»): возможностей диагностики все две – психопат или не психопат. Особенности характера, его акцентуации и даже пересечение границы нормы в виде нарушения адаптации в обществе этот подход не рассматривает. В пределах этого подхода вопрос о тяжести доклинического состояния, о границе между нормой и доклинической патологией, о значимости приближения психопатического состояния человека к границе диагностики психопатии (до ее пересечения) вообще не ставится (мы поставим и попробуем решить его в следующей статье), а вопрос стадийности развития состояния не может быть обсужден из-за концептуального отсутствия этой стадийности развития – состояние психопатичности не меняется в пределах жизни и практически не поддается коррекции. Но важно подчеркнуть, что никакая клиническая проверка даже «подтвержденного» психопата не может установить клиническое состояние болезни: эти люди абсолютно здоровы в любом клиническом (нозологическом, феноменологическом) понимании, хорошо адаптируются в обществе и их отклонение от нормы сегодня может обсуждаться лишь в судебно-психиатрическом аспекте (приговорить к максимально возможным срокам за уже совершенные доказанные преступления и не допустить УДО – условно-досрочного освобождения). К сожалению, после отсидки этими людьми их полного тюремного срока у общества сегодня нет инструментов предотвратить дальнейшие почти предопределенные преступления со стороны этих людей и защитить их будущих практически неизбежных жертв. А если учесть, что далеко не все преступления обычных и серийных преступников могут быть раскрыты, а потом доказаны в суде, то многие жертвы таких людей заведомо останутся без возмездия преступникам.

Для нас было важно указать на принципиальную разницу, полную несовместимость двух состояний, обозначаемых одним диагнозом – психопатия. Мы не предлагаем разные названия для этих состояний, так как в обоих направлениях диагноз психопатии принят уже много десятилетий, но всегда нужно определять, в рамках какого подхода обсуждается понятие психопатии.

1.1.7. Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства (https://lib100.com/psychiatry/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva/doc/): Руководство для врачей. М., 2000. 496 с. URL: https://www.koob.ru/alexandrovskij_u_a/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva (https://www.koob.ru/alexandrovskij_u_a/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva) (дата обращения: 10.07.2019).

2. Александровский Ю. А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС, 2006. 1280 с.

3. Атаджикова Ю. А., Ениколопов С. Н. Развитие концепта психопатии в отечественной и зарубежной психологии // Вестник ЮУрГУ. Сер. «Психология». Челябинск, 2015. Т. 8. №3. С. 77—86.

4. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933; Н. Новгород: Изд-во НГМД, 1998. 128 с.

5. Ганнушкин П. Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964. 292 с.

6. Ждан А. Н. История психологии. От античности до наших дней: учебник для вузов. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Академический проект, 2004. 576 с.

7. Жмуров В. А. Психиатрия детско-подросткового возраста. М.: Медицинская книга, 2016. 552 с.

8. Кербиков О. В. К учению о динамике психопатий // Проблемы судебной психиатрии (Пограничные состояния). Сб. 19. Научн. труды / под ред. Г. В. Морозова. М., 1961. С. 5—32.

9. Кербиков О. В. Клиническая динамика психопатий и неврозов (1962) // Избранные труды. М., 1971. С. 188—206.

10. Кил К. А. Психопаты. Достоверный рассказ о людях без жалости, без совести, без раскаяния. М.: Центрполиграф, 2015. 360 с.

11. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). М.: Медицина, 1979. 608 с.

12. Краснушкин Е. К. Избранные труды. М., 1960. 608 с.

13. Леонгард К. Акцентуированные личности / пер. с нем. Ростов-н/Д.: Феникс, 2000. 544 с.

14. Личко А. Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. М.: ИОИ, 2016. 336 с.

15. МКБ-10. Психические расстройства и расстройства поведения. М.: Прометей, 2013. 584 с.

16. Узлов Н. Д. Шизофрения как клинический и культурный феномен (https://www.phantastike.com/schizophrenia/schizophrenia_u/pdf/): к проблеме шизофренизации массового сознания. 2009. 369 с.

17. Хаэр Р. Лишенные совести. Пугающий мир психопатов. Вильямс, 2007.

1.2. Тест диагностики детской психопатичности ППЧ-МД

1.2.1. Введение

Область психопатий детского возраста, несмотря на достаточное количество печатных источников по теме, до сих пор является относительно малоисследованной областью как в рамках детской психиатрии, так и в рамках психиатрии пограничных состояний. По нашему мнению, это положение в первую очередь связано с трудностью отграничения состояний, относящихся к области психопатий детского возраста, от других психических состояний, особенно с учетом того, что, как показано в нашей предыдущей статье [Дацковский И., 2019 Б], само понятие психопатии неоднозначно и имеются два существенно различных подхода к диагностике, оперирующие одним и тем же названием состояния – психопатия.

Кроме этого, в детском возрасте вполне обосновано вообще не ставится диагноз психопатии в связи с неразделимостью врожденной (ядерной) психопатии, раннего травмирования мозга (травмы, интоксикации, инфекции) и результатов психотравмирующего (психопатического?) влияния среды и воспитания в раннем возрасте, хотя ряд описанных в литературе случаев достаточно явно указывает на диагноз. Это связано с неуверенностью в правильности столь серьезного диагноза, накладывающего тяжелый отпечаток на всю жизнь человека, так как есть и немало случаев вырастания нормативного человека из ребенка, в детстве проявляющего многие симптомы психопатии. Даже компромиссный диагноз F60 в МКБ-10 («Специфические расстройства личности») вообще не ставится детям даже в качестве коморбидного, а принятый в российской литературе диагноз акцентуации характера [Личко А. Е., 2016] по своему определению описывает доклинические состояния. То есть, с одной стороны, имеется обоснованное опасение гипердиагностики психопатии. Но с другой стороны, «по мере того, как признаки социального расстройства становятся более настойчивыми, мы более не имеем роскоши игнорировать психопатию в определенных детях» [Хаэр Р., 2007].

Мы в данном тексте продолжим называть психопатии психопатиями (от др.-греч. ???? (psychi) «дух; душа; сознание; характер» + от греч. ????? (pathos) «страдание, боль, болезнь» – страдающая душа, однако не замечено, чтобы психопат (определяемый так в рамках экспертного подхода) заметно страдал от своей психопатии, от своего склада характера, а вот окружение психопата страдает от его психопатии весьма существенно. При этом психопат, определяемый так в рамках феноменологического подхода, весьма страдает от своей осознаваемой им неадекватности, но, как и в случаях большинства других психических отклонений, не может сам исправить ситуацию). Хотя в современной тенденции замены медицинских терминов, проникших в общую речь и несущих в ней отрицательную, подчас оскорбительную коннотацию, происходит замена этого термина на более нейтральные «расстройство личности», «личностные расстройства» (необходимо отличать от изменений личности), но, к сожалению, нет тенденции возврата к старым, довольно точным терминам «моральная тупость», «эмоциональное недоразвитие».

Для относительно четкого определения зоны нашего интереса в данном тексте нам необходимо провести две селекции – по возрасту и по группе отклонений психического развития, хотя сразу заметим, что приводимый ниже тест психопатичности, по-видимому, может быть распространен и на более старшие, чем мы выделим ниже, возраста.

1.2.1.a. Выделение темы рассмотрения по возрасту

А. С. Тиганов в «Патологии психического развития» в главе 1 пишет:

«Периодизация развития организма человека, введенная К. Бером еще в прошлом веке (1826), в дальнейшем получила широкое распространение. Она легла в основу современных представлений об этапах (стадиях, фазах) развития организма.

В отечественной и мировой практике выделены 4 основных этапа психофизического развития в детском возрасте – от рождения до 14 лет.

Первый этап – ранний (от 0 до 3 лет), второй – дошкольный (от 4 до 6 лет), третий – школьный (от 7 до 10 лет), четвертый – пубертатный, точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14 лет). Помимо изложенных этапов в медицинской литературе часто используется понятие «дети» и «подростки». К подростковому периоду относят период жизни от пубертатного периода до возмужания (юности) – наиболее часто имеется в виду возраст 12—16 лет, но иногда его расширяют – 11—17 лет».

Сразу заметим выпадение в приведенной классификации возраста от 10 лет до пубертата и поэтому мы будем считать третий, школьный этап психофизического развития, именно тот, которым мы занимаемся в данной работе, находящимся в возрастном интервале 6—12 лет (опускание нижней границы возрастного интервала связано с реальным современным началом школьной жизни). Периодически мы будем посматривать и на предыдущий, второй возрастной этап – дошкольный, от 4 до 6 лет. Следующий возрастной этап психофизического развития – пубертатный, точнее школьно-пубертатный (от 12 до 14 лет, но часто к этому периоду относят весь подростковый период до 16—17 лет) – в отношении психопатий этого возраста уже хорошо изучен и описан в обильной литературе по теме.

1.2.1.b. Выделение темы рассмотрения

по группе отклонений

Рассматриваемая тема традиционно относится к пограничным психическим состояниям. Необходимо сразу отметить, что термин «пограничное состояние» имеет в психиатрии по крайней мере два значения. Одно из них связано с неразвившимся, возможно продромальным состоянием большого психоза (например, шизоидные изменения личности, часто рассматриваемые как предиктор возможного будущего развития шизофрении, хотя нередко остающиеся без динамики развития в стадии неразвитого психоза – шизотипии, шизоидном типе личности). Это значение термина широко рассмотрено в литературе по детской и общей психиатрии. В частности, рассмотрению таких состояний в микропсихиатрии и психиатрии раннего возраста посвящено диссертационное исследование Г. В. Козловской (1995). Иногда термином «пограничные психические расстройства» называют состояния интермиссии или ремиссии в течении больших психозов. Вторым значением этого термина является обозначение им состояний неврозов и психопатий (непсихотических состояний), что последовательно рассмотрено Ю. А. Александровским (2000), но только в рамках феноменологического подхода при полном игнорировании подхода экспертного (введение названий феноменологического и экспертного подходов только и исключительно для нужд данной серии статей см.: Дацковский И., 2019 Б). Еще раз отметим, что невроз является хотя и пограничным, но болезненным состоянием, чаще всего осознаваемым как болезненное состояние самим пациентом. Отнесение психопатий даже в рамках феноменологического подхода к группе пограничных психических состояний представляется весьма спорным и может быть оправдано post factum при более поздней диагностике психотического состояния, что случается далеко не всегда. Сам Ю. А. Александровский (2000) избегает применения понятия психопатии к детскому возрасту, но мы применим его (в отличие от самого Ю. А. Александровского) к возрастной группе школьного этапа психофизического развития от 6 до 12 лет.

Главной целью данной статьи мы считаем разработку теста диагностики детской психопатичности в рамках экспертного подхода к диагностике психопатий [Дацковский И., 2019 Б] в возрастной группе школьного этапа психофизического развития от 6 до 12 лет для принятия соответствующих адекватных мер как социально-педагогического, так и медицинского спектров.

1.2.2. Психологические тесты, опросники, шкалы

Одним из основных методов исследования психики в дополнение к разным образом структурированным (клиническим) интервью с конца XIX века являются различные многочисленные тесты и опросники. Эти методы весьма хорошо зарекомендовали себя, количество тестов множится в геометрической прогрессии, интернет привел к взрывному нарастанию количества таких тестов, но далеко не все из них достаточно хорошо (или вообще) проверены и адаптированы к задачам, которые они призваны решать, и к целевой группе населения, для которой они в особой степени должны проявлять свойства валидности и надежности. Имеются тексты как универсальные, призванные решать многие задачи общей и клинической психологии, так и более частные, решающие задачи специфической дифференциальной диагностики. Наименьшей специфичностью обладают простые и короткие скрининговые тесты и опросники.

Но в рассматриваемой нами области (детская психопатия) по сравнению с возможностью поставить или опровергнуть другие диагнозы имеются многочисленные чувствительные точки. «Оценить и предсказать, из каких детей вырастут психопаты, – трудная задача. Некоторые полагают, что ученые не должны даже делать таких попыток, потому что, если поставить подобный диагноз ребенку, это может стать для него клеймом на всю жизнь. Более того, такая стигматизация может оказаться самоисполняющимся пророчеством. По мнению других, если родителям сказать, что их ребенок – психопат, это может еще больше отдалить их от него… Работающие в этой области ученые идут на всяческие ухищрения, лишь бы не употреблять термин психопатия при обсуждении детей. Чаще всего они говорят о чертах бессердечия и безразличия» [Кил К., 2015].