Аддикции и психопатии. Избранные статьи по психиатрии, психологии, педагогике

1. Важные характеристики

2. Редко встречающиеся важные характеристики

3. Обычные характеристики

Общая сумма баллов по третьей колонке (характеристика имеется в весьма развитой форме) по обеим таблицам-шкалам (таблицы 1 и 3) составляет 106 баллов (без баллов по таблице 2). Вывод о наличии психопатии мы вслед за д-рами Р. Хэйром и К. Килом установим на уровне преодоления 75-процентной отметки, то есть 80 баллов и выше. Однако для более дифференциальной диагностики мы введем еще два диапазона баллов:

• 54—79 баллов (51—75%) – психопатический склад характера;

• 36—53 балла (36—50%) – подозрение на психопатический склад характера;

• 35 баллов и меньше – отсутствие психопатических наклонностей.

Заметим, что так как расчет сумм баллов нами предложен по сумме баллов третьей колонки, теоретически возможно, что некоторые особенно ярко выраженные психопаты, набравшие по нескольким характеристикам баллы по четвертой колонке или получившие баллы, отличные от нуля, по таблице 2, превысят 106-балльный результат. Теоретический максимум составляет 159 баллов (167 баллов с учетом баллов по таблице 2).

1.2.6. Разграничение психопатий детского

возраста и иных состояний, частично

проявляющихся симптомами, подобными

психопатическим

Целый ряд непсихопатических состояний детей может характеризоваться симптомами, которые также относятся к области психопатий. Имеется пять главных различий симптоматики психопатий и симптоматики иных состояний, требующих дифференциальной диагностики для отделения их от психопатий (сказанное не относится к особой области акцентуаций характера):

• картина симптомов включает только часть симптоматики психопатий, не позволяющую говорить о возможности постановки диагноза психопатии;

• нетотальность психопатических черт. Для диагностики психопатии эти черты должны присутствовать практически везде: дома, на работе, в школе, в общении с родными, друзьями и соседями. Только если черта является типичной во всех или почти во всех областях жизни, она может быть отнесена к психопатической черте. Акцентуации характера по данному определению в связи с их тотальностью относятся к психопатическим чертам;

• набор симптомов психопатии может быть довольно полным, но, с одной стороны, выраженность многих симптомов оказывается недостаточной для суммарного диагноза психопатического расстройства личности, а с другой стороны, поведение и характер пациента также не относятся к средней норме. Тогда, возможно, потребуется дифференциальная диагностика с другими отклонениями, которая может ни к чему не привести и оставить диагноз акцентуации характера. В подобном случае, возможно, стоит говорить о доклинической форме психопатии;

• кроме общих с симптоматикой психопатий симптомов имеется (или не имеется) набор симптомов, не относящийся к симптоматике психопатий и требующий своей клинической оценки для постановки адекватного диагноза или для признания обследуемого ребенка здоровым;

• симптоматика психопатий отличается стабильностью во времени, а симптоматика иных состояний чаще всего динамична. Такое разделение психопатий и иных состояний требует наблюдения ребенка относительно продолжительное время для выяснения динамики симптомов или ее отсутствия. Так как в рассматриваемом возрасте (6—12 лет) диагноз психопатии принципиально еще не может быть установлен (как мы указали выше, для избегания лейблизации (от англ. а lable – наклейка, знак), когда диагноз может сильно помешать социализации ребенка и тем самым оказаться самоисполняющимся пророчеством), а меры коррекции (об этом – ниже) включают большей частью коррекционно-педагогические мероприятия, то относительно длительное наблюдение за ребенком (катамнез) не противоречит клиническим интересам ребенка.

В следующих разделах мы ни в какой мере не беремся более-менее полно и подробно раскрывать темы, вынесенные в заголовок (отметим, что главное слово заголовка – «разграничение», дифференциальная диагностика), но только попытаемся привести и проанализировать те признаки (и то не все), относящиеся к соответствующей теме, которые могут совпадать с признаками психопатоподобного характера или даже истинной психопатии, но в картине в целом и (или) в их динамике не указывают на подобие психопатии, а поэтому и требуют дифференциальной оценки, их отделения от группы психопатических феноменов.

1.2.6.a. Разграничение психопатий детского

возраста и правильного возрастного

недоразвития личности

В детском возрасте у многих детей встречаются черты, которые в более старшем возрасте могут быть отнесены к психопатическим, но в их возрасте они таковыми не являются, и у большинства детей по мере их взросления эти черты заметно ослабнут или даже вообще исчезнут. К таким чертам можно отнести драчливость (не относимая к явной агрессивности) и иные виды насилия (включая словесное), недисциплинированность в школе, вандализм (включая ломание своих и чужих игрушек, неаккуратное отношение к одежде), мошенничество, мелкое воровство, вранье, иногда – побеги из дома. Просто ребенку невозможно определить границы допустимого, если он не будет периодически переходить их и получать в ответ адекватную реакцию окружения. А жадность, негативизм (по В. А. Жмурову, Психопатология, ч. I: негативизм – бессмысленное противодействие требованиям ситуации, а также собственным побуждениям к деятельности («внутренний негативизм», амбивалентность). При активном негативизме совершаются поступки, обратные адекватным. При пассивном негативизме наблюдается отказ от выполнения целесообразных действий), часто встречающиеся в этом возрасте, являются неприятными чертами, но вообще не являются чертами психопатическими. Например, негативизм часто связан с очередным этапом сепарации, свойственным тому или иному физиологически нормальному кризису, например кризису 6—7 лет при переходе ребенка к школьной жизни.

По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), трудности диагностики психопатических проявлений у детей обусловлены также и тем обстоятельством, что в младшем детском возрасте такие особенности эмоционально-волевой сферы, как повышенная эмоциональная и моторная возбудимость, неустойчивость поведения, двигательная расторможенность, преобладание примитивных влечений над высшими мотивами поведения, до известной степени являются физиологическими.

Упрямство – камень преткновения в отношениях с детьми, «столбовая дорога», ведущая к невротизации детей уже в первые годы жизни. Наиболее часто упрямство возникает в возрасте от 1,5 до 2,5—3 лет (до 3 лет – у более астеничных детей). Психологической основой происхождения упрямства будет формирующееся чувство «я», подчеркнуто звучащее в 2 года. Ребенок стремится все делать сам и протестует против помощи и ограничений его возможностей. Развитие самостоятельности и активности, умения владеть собой представляет волевой аспект формирования «я», максимально выраженный в 2 года. К этому возрасту ребенок упрям с точки зрения родителей, поскольку проявляет заметную настойчивость в осуществлении своих желаний и его нелегко переубедить. Известна педантичность детей этого возраста, стремление к порядку, определенному расположению вещей, месту за столом, времени укладывания. Упрямство здесь связано с изменением жизненного стереотипа, которое вызывает чувство беспокойства или протест, расстройство настроения и капризность. Постоянство окружающей среды для ребенка, как и определенная последовательность (ритуал) его действий, создаст чувство безопасности, изначальной уверенности в себе, являясь необходимой предпосылкой для формирования целостного чувства «я».

Физиологическая сторона упрямства, по данным специальной литературы, связана с начальным этапом повышения активности левого полушария (у правшей), сопровождаемого осознанием чувства «я» и развитием речи, наиболее активно представленных (как и само упрямство) в 1,5—2,5 года. Нарастание активности левого полушария происходит в условиях социально детерминированного перехода от спонтанного, недостаточно контролируемого сознанием поведения и непосредственного (наивного) выражения чувств (феномен правополушарной активности) к осознанному усвоению предписаний и запретов, сдерживанию выражения эмоций, т.е. к тому, что обозначается как социализация или рационализация чувств [Захаров А. И., 2000].

1.2.6.b. Разграничение психопатий детского

возраста и акцентуаций характера

Изложенные в данном параграфе сведения находятся под сильным влиянием идей проф. Андрея Евгеньевича Личко, хотя с некоторыми его подходами мы спорим, и в нашей статье [Дацковский И., 2019 Б] мы показали, что линии подхода к психопатии через акцентуации характера (феноменологический (характерологический) подход) и через диагностику при помощи ППЧ (Перечень психопатических черт Р. Хаэра, 2007) или ППЧ-МД (экспертный подход) являются совершенно различными, мало пересекающимися, во многом параллельными подходами.

Сразу скажем, что имеется изрядная путаница между двумя понятиями (впрочем, обозначаемыми весьма многочисленными различными терминами) – между типом характера и акцентуацией характера. Характер каждого человека может быть отнесен к одному из типов характера (или к смешанному, включающему черты двух и более типов) в соответствии с одной из многих классификаций типов характера по тем или иным параметрам и свойствам. К акцентуациям характера мы вслед за А. Е. Личко (2016) относим отклонения от общепринятого модуса поведения на фоне крайних вариантов нормы в отношении того или иного типа характера. А. Е. Личко ввел этот термин вслед за К. Леонгардом (2000) и использует его вместо нередко бытующего термина «психопатические черты», чтобы подчеркнуть принадлежность акцентуаций характера к крайним вариантам нормы, а не к зачаткам патологии. Но мы вынуждены заметить, что граница между крайними вариантами нормы и зачатками патологии весьма условна. Также заметим, что К. Леонгард (2000) ввел термин акцентуации личности и отметил, что часть акцентуаций относится к характеру, а часть – к темпераменту (поэтому он говорит именно об акцентуации личности). Взгляды К. Леонгарда послужили теоретической основой для создания личностного опросника, разработанного в 1970 году немецким психиатром Г. Шмишеком. А. Е. Личко сузил это понятие до акцентуации именно характера, но гораздо подробнее разработал классификацию этих акцентуаций.

Именно неразличение типа характера нормального здорового человека и акцентуированного характера в крайних вариантах нормы приводит к многочисленным ошибкам, когда определением акцентуации характера называется просто определение типа характера без всякой связи с нормой или приближением к границам нормы.

Именно такую ошибку совершает Е. А. Алексеева (2002), которая полагает, что при акцентуациях характера личностные особенности определяют весь стиль поведения человека, хотя не требует доказательства тот факт, что характер также и здорового человека, тип этого характера действительно определяет весь стиль поведения человека при отсутствии даже малейшего подозрения на то, что проявления этого характера приближаются к границам нормы. В ее работе предложен один из имеющихся тестов для классификации типов характера, хотя и названный тестом для определения акцентуаций. Но этот тест с точки зрения данной работы имеет существенный недостаток: он никак не разделяет «силу» акцентуации и степень ее приближения к психопатическому складу характера и тем более к истинной психопатии. При помощи этого же теста можно классифицировать явных психопатов по типам характера и не заметить, что мы уже имеем дело отнюдь не с нормой и даже не с акцентуацией характера, а с гораздо более сильно выраженным случаем. Еще одним недостатком (свойственным и некоторым другим тестам) является построение кривых (точнее, ломаных линий) по рассчитанным точкам в ситуации, когда диагностическое значение имеют только точки, но никак не отрезки прямых, соединяющих эти точки. То есть таблица с числовыми данными по шкалам столь же информативна, что и «график».

На самом деле путанице указанного рода иногда и способствует сам А. Е. Личко с соавторами. Н.Я Иванов и А. Е. Личко (1995) указывают, говоря о подростках: «Именно в этом возрасте различные типологические варианты нормы („акцентуации характера“) выступают наиболее ярко…» [выделено нами. – И.Д.]. Представляя там же Патохарактерологический диагностический опросник для подростков (ПДО), авторы указывают: «предлагаемый метод позволяет определить тип характера» [и здесь выделено нами. – И.Д.]. Подчеркнем: не отклонение характера, еще остающееся в границах нормы, но являющееся крайним проявлением нормы, а просто тип характера по той или иной классификации этих типов. И только отдельные таблицы или совместный анализ нескольких таблиц предложенного опросника предназначены для достаточно субъективного вывода о психопатическом складе характера без четкой численной характеристики подобного вывода. Причем надежность такого вывода оказывается весьма низкой. В лучшем случае тест указывает лишь на возможность психопатии, диагностировать (или отвергать) которую приходится иными, феноменологическими методами. Сам А. Е. Личко (2016) приводит немало тому примеров. Обоснуем этот вывод примерами клинических описаний, приведенных в этой книге:

Существенной особенностью экспертного (по сути – числового) подхода к диагностике психопатий, резко отличающей этот подход от феноменологического (характерологического) подхода, является полный неучет типов характера при его применении. Это связано с тем, что те характеристики-признаки психопатии, которые создают в обществе проблемы со стороны психопатов, не столь уж сильно связаны с типом характера. Эти свойства надхарактерны и являются общими почти для всех психопатов: патологически полное отсутствие эмпатии к кому бы то ни было; отсутствие совести, жалости, раскаяния, иных моральных устоев; явная бессердечность; постоянная готовность воспользоваться всеми окружающими во всех смыслах; полное пренебрежение подчинением каким-либо правилам (правилам общества, законам); патологическая лживость (нельзя верить не только их словам, но и представляемым ими документам); и при этом – выдающаяся общительность, безграничное обаяние, демонстративные «искренность» и «правдивость», вызывающие у жертвы искреннее доверие, желание помочь, желание любить. То есть необходимо как-то сочетать экспертный и феноменологический подходы, отдавая предпочтение экспертному подходу и объективным проверкам. Необходимость учета характерологических характеристик ребенка (или человека любого возраста) связана с двумя параметрами.

Первый параметр: «каждый тип психопатии имеет свой возраст формирования. Шизоида можно увидеть с первых лет жизни – такие дети любят играть одни. Психастенические черты нередко расцветают в первых классах школы, когда беззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности. Неустойчивый тип выдает себя либо уже при поступлении в школу…» и т. д. [Личко А. Е., 2016, с. 8].

Второй параметр – место наименьшего сопротивления характера (locus resistentiae minoris) … (или «слабого звена»). «Каждому типу акцентуации [и психопатии. – И.Д.] присущи свои, отличные от других типов „слабые места“ … Например, такого типа психическими травмами и трудными ситуациями могут послужить для характера гипертимного – изоляция от сверстников, вынужденное безделье при строго размеренном режиме, для характера шизоидного – необходимость быстро установить с окружением глубокие неформальные эмоциональные контакты… Наоборот, при акцентуациях характера в отношении некоторых неблагоприятных условий может наступить даже повышенная устойчивость. Шизоидный подросток легко переносит одиночество, гипертимный – обстановку, требующую повышенной активности, сиюминутной находчивости, даже изворотливости» [Личко А. Е., 2016, с. 11].

Но опять заметим: истинному психопату или человеку с психопатическим складом характера не нужны особые психогенные обстановки или психические травмы для предъявления своих психопатических свойств – он, как юный пионер, «всегда готов».

Необходимое совмещение этих двух подходов, чрезвычайно важное для максимально объективной (числовой) диагностики психопатий и акцентуаций, с одной стороны, и для выработки мер воздействия для исправления ситуации, явно зависимых от типа характера, с другой стороны, еще ждет своего исследователя.

Повторим, что экспертный метод разделяет людей в двоичной системе: психопат – не психопат. Этот метод не знает и не ставит своей задачей классификацию по типам характеров, акцентуаций, психопатий людей, набравших высокий балл по ППЧ, но все же не перешедших границу диагностированной психопатии. Мы в предложениях о диагностике психопатичности (параграф 1.2.5) попытались ввести еще два интервала баллов (не претендуя на точность определения границ интервалов) – «психопатический склад характера» и «подозрение на психопатический склад характера» (или, в другой возможной формулировке, подходящей для феноменологического подхода, эти два новых интервала оценки состояния пациента введены в зону акцентуаций характера (по А. Е. Личко) как граничных значений нормы, то есть одна зона акцентуаций разделена нами на две. Хотя еще раз отметим, что личковские акцентуации характера далеко не полностью совпадают с понятиями «психопатический склад характера» и «подозрение на психопатический склад характера», введенными в рамках экспертного подхода). А. Е. Личко (2016) пошел другим путем для более детальной градации состояний в своей классификации. Он ввел пять градаций: тяжелая психопатия (степень III (, выраженная психопатия (степень II (, умеренная психопатия (степень I), явная акцентуация и скрытая акцентуация, – но присвоение подростку той или иной степени основано на феноменологическом подходе. Попробуем как-то сравнить столь разные состояния психопатичности, определяемые в феноменологическом и экспертном подходах. По-видимому, тяжелой психопатии (степень III (при подсчете баллов по ППЧ-МД принадлежит зона свыше 75% набранных баллов; вся зона от границы нормы (которую на самом деле еще предстоит установить) до 75% баллов должна быть поделена между выраженной психопатией (степень II (и умеренной психопатией (степень I); и должны быть введены еще две зоны для явной и скрытой акцентуации (без достаточных оснований границами можно предположить 20 и 30%). Для относительно точного установления границ этих зон нужна большая, хорошо подтвержденная статистика. Пока для разграничения психопатий разной степени и акцентуаций остается совмещение экспертного и феноменологического подходов с дополнительным тестированием, например по ПДО.

* * *

В данной работе мы не рассматриваем разграничение психопатий и иных клинических психиатрических состояний: неврозов, продромальных и начальных состояний психозов, олигофрений и т. п.

1.2.7. Заключение

Итак, в данной статье мы предложили тест ППЧ-МД (Перечень психопатических черт – модифицированный детский), являющийся относительно дальним родственником Перечня психопатических черт (ППЧ) для детей и подростков, предложенного Р. Хаэром (2007) и К. Кентом (2015), но, как и он, составленный в рамках экспертного подхода. Предлагаемый тест имеет совершенно другую, более сложную и разветвленную структуру по отношению к Перечню психопатических черт (ППЧ) для детей и подростков и в большей мере ориентирован на детский (допубертатный) возраст 6—12 лет.

Приведена попытка ввести границы различных доклинических стадий психопатии, отделив их от показателей здоровых детей, определяемых по этому же тесту.

Хотя нам понятно, что экспертный и феноменологический подходы к диагностированию психопатий и доклинических психопатических состояний мало совместимы между собой, все-таки сделана попытка провести некоторые аналогии в оценке тяжести психопатического состояния между этими подходами.

Также рассмотрены черты характера и поведения детей, которые на определенном этапе онтогенеза могут быть похожими на некоторые психопатические черты, но требуют внимательного к себе отношения для избегания необоснованной гипердиагностики психопатических состояний.

1.2.8. Литература

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства (https://lib100.com/psychiatry/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva/doc/): Руководство для врачей. М., 2000. 496 с. URL: https://www.koob.ru/alexandrovskij_u_a/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva (https://www.koob.ru/alexandrovskij_u_a/pogranichnie_psyhicheskie_rasstrojstva) (дата обращения: 10.07.2019).

2. Воронков Б. В. Психиатрия детей и подростков. СПб.: Наука и Техника, 2017. 288 с.

3. Дацковский И. Модифицированный детальный тест на инфантильность – DIT-M // East European Science Journal (Восточно-Европейский научный журнал). №47 (07.2019 [A]). Ч. 1. С. 41—50; статья на русск. яз. URL: https://eesa-journal.com/wp-content/uploads/EESA_-JULI_47_part_1.pdf (https://eesa-journal.com/wp-content/uploads/EESA_-JULI_47_part_1.pdf) (дата обращения: 29.08.2019). Эта статья опубликована под №5.1 в настоящем сборнике.