Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Утрата моторных функций. К утрате моторного и сенсорного контроля, которая может иметь преходящий или более пролонгированный характер, относятся: частичный или полный паралич конечностей или всего тела, контрактуры, нарушения координации, каталепсия (внезапная и общая утрата мышечного напряжения), а также потеря слуха, обоняния, вкуса, зрения и речи. Эти симптомы часто имеют диссоциативную природу и могут быть связаны с травмой. Например, у солдат Первой мировой войны часто встречались диссоциативные контрактуры (ср.: Van der Hart et al., 2000), которые наблюдают также у жертв хронического жестокого обращения в детском возрасте.

Мэри (ВНЛ) – пациентка в возрасте 24 лет с диагнозом РДИ и чрезвычайно сильной склонностью к суициду и самоповреждениям. Она так же страдала тяжелой контрактурой правой руки с тех пор, как повредила запястье во время дорожно-транспортного происшествия, когда в возрасте 17 лет она пыталась покончить жизнь самоубийством, бросившись под автомобиль. На одном из сеансов терапевт спросил, существует ли какая-то часть ее самой (то есть диссоциативная часть), которая по каким-то причинам нуждается в том, чтобы скованность в руке сохранялась. Мэри согласилась, что такое вполне может быть. Когда терапевт предложил той части пациентки, о существовании которой он еще не знал наверняка, вступить с ним в разговор, появилась грустная, депрессивная АЛ, которая лелеяла мечты о самоубийстве. Именно эта АЛ, стремясь получить облегчение от мук одиночества, бросилась под машину. Сохранение контрактуры на правой руке означало для нее, что какая-то ее часть уже мертва. Кроме того, физическое недомогание, боль было легче переносить, чем боль одиночества.

Утрата моторных функций и ощущений также может происходить и у АЛ жертв травмы, внутренние реакции и поведение которых ограничены паттернами оцепенениям и подчинения. АЛ с преобладающей реакцией оцепенения очень часто не в состоянии совершить какое-то внешнее действие, движение даже в ситуации, которая кажется им угрожающей и вызывает у них сильное чувство страха. Состояние оцепенения, о котором пациенты говорят как о состоянии предельной закрытости, отчуждения от окружающего мира, эмоциональной или физической нечувствительности, отсутствия всякого побуждения двигаться или думать, следует отличать от подчинения. В состоянии оцепенения мышцы становятся слабыми и вялыми, а части тела могут временно оставаться в фиксированных положениях. Такие симптомы, как телесная анестезия, аналгезия и торможение моторных функций, оказываются наиболее сильными предикторами сложных диссоциативных расстройств по сравнению с другими симптомами, принадлежащими кластеру соматоформных диссоциативных симптомов (Nijenhuis et al., 1998).

Утрата способности исполнения навыков. Утрата способности исполнения навыков связана не только с отсутствием определенных психических, но также и поведенческих действий. Когда некая АЛ сменяет ВНЛ и овладевает полным исполнительным контролем, то внешнему наблюдателю может показаться, что индивид утратил навыки повседневной жизни, которые принадлежат его ВНЛ. АЛ жертв ранней травмы часто признаются в том, что понятия не имеют, как готовить пищу, заботиться о детях, справляться с рабочими обязанностями. Так как АЛ на протяжении долгого времени лишены доступа к необходимым навыкам, остающимся в ведении ВНЛ, то они чувствуют себя неприспособленными к повседневной жизни, подавленными обыденными делами, для которых у них нет необходимых ресурсов.

Утрата телесной чувствительности. Утрата или снижение чувствительности – частое явление у переживших травму людей. Спектр явлений анестезии может быть довольно широким – более или менее глубокая утрата телесных ощущений, в том числе тактильного чувства, ощущений давления, температуры, боли (аналгезия), движения, возбуждения, в том числе сексуального и других физических сигналов, таких как голод или усталость. Нарушения чувствительности могут вызвать симптомы деперсонализации, такие, например, как переживание тела (или его части) как постороннего объекта. К другим проявлениям утраты ощущений относятся частичная или полная потеря слуха, зрения (например, туннельное зрение), вкуса и обоняния.

Если смысл негативной диссоциативной симптоматики можно передать формулой «лучше знать меньше» (или «лучше вообще ничего не знать»), то позитивные симптомы выступают как «очень сильное» переживание и несут с собой «много» знания (Janet, 1904/1983b, 1911/1983c). К позитивным симптомам относятся симптомы вторжения при ПТСР и других травматических расстройствах. Как правило, внутренняя динамика таких симптомов сводится к вторжениям АЛ в ВНЛ, а также чередованию ВНЛ и АЛ. Например, фиксированная на воспоминаниях определенных аспектов травматического события АЛ может вторгаться в ВНЛ, тогда ВНЛ становятся доступны те же воспоминания и эмоции, что и АЛ, при этом у ВНЛ отсутствует ясное понимание происходящего с ней во время таких вторжений, так как, с одной стороны, ВНЛ не владеет автобиографической памятью о травматическом событии, а с другой – не может найти связи между вторжениями АЛ и контекстом настоящего. При всех формах структурной диссоциации возможны вторжения АЛ в ВНЛ, и наоборот.

Симптомы Шнайдера. Явления, в основе которых лежат вторжения одной диссоциативной части в другую, часто истолковывается клиницистами как один из одиннадцати симптомов шизофрении первого ранга Шнайдера (Boon & Draijer, 1993; Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1987a; Loewenstein, 1991a; Ross & Joshi, 1992; Ross et al., 1990). К этим симптомам относятся: галлюцинации, такие как слышание голосов в форме диалога и/или комментирующих мысли и поступки субъекта, вторгающиеся образы травматического события, сделанные мысли, отнятие мыслей, бредовое восприятие. Другие симптомы Шнайдера в большей степени обладают сходством с позитивными соматоформными диссоциативными симптомами (см. ниже). Симптомы Шнайдера обычно переживаются как эго-дистонные и имеющие причину скорее во внутренних событиях, чем во внешних. Отличие голосов при структурной диссоциации от тех, что описаны Шнайдером у больных шизофренией, состоит в том, что при диссоциации голоса могут вступать в беседу с терапевтом и с другими частями личности пациента, тогда как для голосов при шизофрении свойственны фиксированные и повторяющиеся паттерны, они не могут участвовать в каких-либо отношениях.

В относительно простых случаях структурной диссоциации голоса могут ограничиваться содержанием травматического события (например, это может быть голос плачущего ребенка или ребенка, умоляющего: «Пожалуйста, больше не надо!», или голос насильника: «Если ты расскажешь кому-нибудь об этом, я тебя убью»). С повышением сложности структурной диссоциации и по мере развития отношений между частями одной личности, круг тем, затрагиваемых «голосами» может значительно расшириться, включая и события настоящего. Например, АЛ может критически комментировать любое действие ВНЛ: «И почему ты ничего не можешь сделать хорошо?» Или разные АЛ могут переговариваться друг с другом, что создает у ВНЛ ощущение хаотичной фоновой «болтовни» и вызывает сильное смятение. Некоторые части могут комментировать свое появление на работе с комментариями типа: «Ну и скукотища!», тогда как другие ВНЛ могут, напротив, подбадривать: «Давай, смелей, ты справишься с этим!»

Довольно часто у пациентов со структурной диссоциацией появляется чувство, как будто бы мысли «вкладываются» или «вынимаются» из их головы (сделанные мысли и отнятие мыслей). Обычно это переживает часть личности, обладающая на тот момент исполнительным контролем (например, ВНЛ), а то, что переживается ей как сделанность или отнятие мыслей, связано с активностью другой диссоциативной части. Софи говорила: «Мысли, которые попадают в мою голову, можно сравнить с подброшенным кем-то яйцом, и я не знаю, что мне с ними делать. Мне остается только попытаться как-то разбираться с тем, что туда попадает, но ведь это даже не мои мысли!».

У пациентов с диссоциацией может также встречаться и бредовое мышление, однако более серьезную проблему чаще всего представляет вызванное диссоциацией формирование ложных убеждений.

Когнитивные оценки. Диссоциативные части могут существенно расходится между собой в мировоззрении, чувстве Я и обладать разными системами убеждений. Таким образом, чередование частей личности чревато серьезной путаницей, так как личности, приходящие на смену друг другу, приносят с собой порой совершенно противоположные когнитивные оценки и восприятия людей, ситуаций и самих себя.

Фантазии и «грезы наяву». Предрасположенность к фантазированию связана у этих пациентов с недостатком критической функции, что может рассматриваться как негативный диссоциативный симптом, если это наблюдается не у всех диссоциативных частей, а только у некоторых или одной. Однако погруженность в фантазии может быть рассмотрена и как позитивный симптомом. Например, ВНЛ может фантазировать по поводу своего счастливого детства, хотя оно отнюдь и не было таковым.

Изменения в отношениях с другими. Диссоциативные симптомы могут проявляться и в контексте межличностных отношений. Например, ВНЛ пациента может чувствовать тесную связь с другим человеком, быть высокого мнения о нем, и хорошо относиться к нему. Однако АЛ этого пациента может испытывать страх близости с тем же человеком и относиться к нему с подозрением и враждебностью. Когда происходит вторжение или чередование между ВНЛ и АЛ, индивид, переживший травму, может демонстрировать то, что называется дезорганизованным стилем привязанности (Liotti, 1999a; Main & Morgan, 1996).

Изменения в аффективной сфере. Перемены настроения и нарушения регуляции аффектов часто встречаются при сложном ПТСР (Chu, 1998a; Ford et al., 2005; Schore, 2003b; Van der Kolk et al., 1996) и диссоциативных расстройствах (ср.: Cardeña & Spiegel, 1996; Chu, 1998a), что часто связано со структурной диссоциацией. Например, аффект, который обычно отсутствует у ВНЛ, может внезапно и неожиданно вторгнуться в повседневную жизнь через АЛ, которая повторно проживает бурные эмоции, связанные с травмой (Chefetz, 2000). Кроме того, резкая смена аффектов (а также сопутствующих им мыслей, ощущений и форм поведения) может быть результатом переключений между разными диссоциативными частями личности, у которых доминируют те или иные аффекты и импульсы. Резкие смены аффекта могут происходить в рамках одной (или более) части личности в силу ограниченной толерантности к стрессу у данной диссоциативной части (Nijenhuis et al., 2002).

Примечания