Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

В литературе по РДИ часто упоминается личность «хозяина»[12], ВНЛ, осуществляющая исполнительный контроль и доминирующая большую часть времени (Braun, 1986; Kluft, 1984a; Putnam, 1989). Ее также называют «исходной» (original) личностью. Однако при третичной диссоциации такой исходной личности не существует. Мы утверждаем также, что хозяин не является некой недиссоциированной частью личности индивида. Напротив, при разделении личности субъекта в результате структурной диссоциации одна или несколько диссоциативных частей могут считаться «хозяевами». Мы предпочитаем термин ВНЛ, потому что личность-хозяин отвечает за нормальную повседневную жизнь. Знание этой части личности о пережитой травме является неполным, а в некоторых случаях ВНЛ вообще ничего не знает о пережитой индивидом травматизации в прошлом. У некоторых пациентов с РДИ может быть несколько диссоциативных частей, имеющих ключевые позиции в повседневной жизни, и, следовательно, могущих называться хозяевами, не владея даже при этом исполнительным контролем чаще и дольше, чем остальные части.

У некоторых пациентов несколько диссоциативных частей могут формировать социальный «фасад», маскирующий нарушения и явные симптомы РДИ (Kluft, 1985, 2006). У Лены было несколько ВНЛ, на которые была возложена эта задача. Все эти части носили имена, которые звучали почти одинаково. Слаженные действия этих ВНЛ помогали скрыть глубинную диссоциацию личности Лены. Иногда «основной» личностью может быть ВНЛ с чертами АЛ, что связано с ранним длительным пренебрежением и насилием, помешавшим развитию частей, связанных исключительно с поведенческими системами повседневной жизни и не затронутых системами защиты.

Чаще всего «хозяин» знает кое-что о существовании других частей личности, хотя в этом знании и могут присутствовать амнестические провалы. Впрочем, иногда личность-«хозяин» не догадывается о существовании других диссоциативных частей и страдает от так называемых эпизодов «исчезновения времени», которые связаны с тем, что другие диссоциативные части на время овладевали исполнительным контролем над поведением индивида (Putnam, Guroff, Silberman, Barban & Post, 1986). При этом, как отмечает Стерн (Stern, 1984), в большей степени это связано с активным отрицанием со стороны личности-«хозяина» (активная нереализация) существования других диссоциативных частей личности, а не с тем, что другие части пытаются «скрыть» от хозяина свое существование. Личность-«хозяин» иногда настолько упорствует в своей «нереализации», что, получив неоспоримые доказательства существования других диссоциативных частей, может «сбежать» с терапии.

Наряду с преследующими частями детские части личности, по-видимому, наиболее часто встречаются в случаях вторичной и третичной диссоциации личности у индивидов, переживших хроническое насилие и пренебрежение в детстве. Детскими частями являются АЛ, которые всегда напуганы и недоверчивы или привязчивы и требовательны. Последние формируются на основе защитной подсистемы крика привязанности, для них характерны дезадаптивная зависимость и ненадежная привязанность (Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2001). Обычно круг внимания «детских» АЛ ограничен знаками опасности или привязанности, поэтому терапевт может восприниматься ими как тот, кто угрожает насилием, но также и как источник поддержки, помощи и заботы. Обычно возраст «детских» АЛ соответствует времени травматизации, и они более многочисленны, чем ВНЛ. Их внутреннее противодействие реализации может быть настолько сильным, что они могут обладать детской идентичностью. Они могут идеализировать насильника, демонстрируя предельное непонимание смысла того, что с ними когда-то происходило. Бывает так, что некоторые «детские» части личности полагают, что у них другие родители, не те, что у других частей личности. Как правило, им не хватает рассудительности и навыков, необходимых для того, чтобы справляться с ситуациями повседневной жизни.

Некоторые детские части могут быть ВНЛ, чья активность опосредована системами действий, направленных на игру, исследование мира, отношения привязанности. Эти ВНЛ фиксированы на ранних этапах развития данных систем. В норме эти системы действий направляют человека в его физическом и психическом росте и развитии. Однако некоторые ВНЛ пострадавших от хронической детской травмы могут так и не повзрослеть психологически, остановиться в развитии, застыть в том времени, когда в их повседневной жизни стало присутствовать все больше и больше насилия и пренебрежения. Эти ВНЛ формируют утешительную маскирующую иллюзию, что все идет хорошо и их мир огражден от вторжений суровой действительности, поэтому они могут позволить себе погрузиться в игру или общаться на пределе наивности.

Одна из частей личности Фрэнсис так и звалась – «Игра». Она обожала разные игры, без конца по-детски возбужденно болтала и ненавидела, когда другие части должны были работать, что ей казалось скучным. «Игра» изо всех сил отвергала факт насилия, и если эта тема как-то затрагивалась, то она пуще прежнего принималась болтать о всяких веселых вещах. Высокая степень нереализации этой части была очевидна, а игра не только была следствием активации соответствующей системы действий, но и выполняла функцию психологической защиты от реализации травматического опыта.

Таким образом, поведение «игровых» частей иногда являются не только следствием активности системы действий игры, но также представляют собой разыгрывание переживания сексуального насилия, которое насильник представлял своей жертве как «игру».

У Лили была детская АЛ, которая во время сеансов терапии хотела только одного – играть. Ее тенденции к действию и сами действия отличались ригидностью и исполняли двойную функцию. Во-первых, это был ее способ получения удовольствия от жизни. Раннее детство пациентки прошло под знаком пренебрежения, ей пришлось пережить длительную госпитализацию. Один из санитаров забирал ее из кроватки для того, чтобы поиграть. Сначала эти игры были для Лили приятными и оказывали на нее благотворное влияние, однако некоторое время спустя игра вылилась в сексуальное насилие. Вторым и менее явным намерением, связанным с играми, было ее стремление отвлечь санитара настоящей игрой, так, чтобы он не возбуждался сексуально. Эту схему она проигрывала и в отношениях с терапевтом-мужчиной.

Можно выделить два родственных типа АЛ – борющиеся и преследующие диссоциативные части личности, которые, хотя и стремятся играть роль «защитников», часто прибегают к крайне самодеструктивным действиям. К третьему типу диссоциативных частей, исполняющих защитную функцию, относятся те части, которые являются более полезным с практической стороны и действует на стороне индивида в его попытках адаптации к требованиям повседневной жизни, опираясь на более зрелые и функциональные способы и проявляя при этом много мудрости. Однако обычно части личности, относящиеся к третьему типу, присутствуют лишь в крайне ограниченном сегменте жизни пациента.

Первые два типа являются защитными по своей природе, прочно связанными с защитной подсистемой «борьбы». На них возложено решение задач управления такими сильными аффектами, как ярость и гнев, а также избегание боли, страха и стыда (Van der Hart et al., 1998). Объем и содержание сферы внимания этих частей личности, определяется системами действий, опосредующих активность данных АЛ. Поэтому данные АЛ интересуются только теми стимулами, которые имеют смысл явной или предполагаемой угрозы. Однако эти АЛ, как правило, не способны различить реальную и мнимую угрозу. Процесс генерализации обусловливания приобретает в этих диссоциированных частях такие масштабы, что ответом на самые разные стимулы становится стереотипная и ригидная защитная реакция. Как правило, контакт с терапевтом приводит к активации этих АЛ, так как у них сформирован навык избегания отношений привязанности, зависимости и доверия (Steele et al., 2001). Эти АЛ обычно воспринимают отношения, зависимость и эмоциональные нужды как условные стимулы, связанные с угрозой. Переживание социальных потребностей в сфере межличностных отношений, является для них знаком опасности. Эти части личности обычно полагают, что причиной насилия являются их потребности в любви и заботе, и если бы эти потребности у них отсутствовали, то в их жизни никогда бы не было насилия.

Борющиеся АЛ являются частью защитной подсистемы борьбы и реализуют функцию защиты от внешней и внутренней опасности. У них есть защитные замещающие представления о самих себе: о своей силе, неуязвимости, способности к сильным поступкам, продиктованным яростью и жаждой мести. Часто эти личности идентифицируют себя как «буйного и непокорного» ребенка или подростка или как большого сильного мужчину. В терапевтических отношениях им часто свойственна бравада: «Мне от вас ничего не надо; и им (другим частям) тоже. Оставьте-ка их лучше в покое!»

Имитирующие агрессора АЛ часто воспринимают и ведут себя так же, как и человек, который когда-то в прошлом стал причиной травматизации. Такая «нереализация» порой достигает масштабов бредовых построений, однако все это может рассматриваться, по сути, как еще один тип замещающих убеждений. Активность имитирующих агрессора АЛ, как правило, в большей степени направлена вовнутрь. Они реагируют не столько на внешние стимулы, сколько на внутренние события, которые также могут приобретать для них значение угрозы (например, плач АЛ, фиксированной на травматических воспоминаниях). Когда ребенку по тем или иным причинам не удается ментализация намерений и действий насильника, создание его символической репрезентации, происходит «заглатывание», интроекция «плохого» объекта, соответствующего реальной фигуре агрессора. Таким образом, порой в системе диссоциированной личности индивида, перенесшего хроническую травматизацию в детстве, встречаются АЛ, которые заявляют, что они являются тем самым насильником и не имеют ничего общего с жертвой. Эти личности могут перенять и с той или иной степенью точности демонстрировать аффекты и формы поведения насильника. Именно в этом смысле мы можем сказать, что преследующие части с трудом различают внешнюю и внутреннюю реальность. Очень часто эти внутренние агрессоры становятся источником внутренней психической боли, так что насилие, жертвой которого стал в прошлом, продолжается для него в настоящем во внутреннем плане. Имитирующие агрессора АЛ могут также разыгрывать представления о травматическом опыте с точки зрения детской концепции позиции агрессора (например, «Я буду думать и действовать так, как я представляю, как ведет себя и думает мой отец») (ср.: Ross, 1997). Шварц приводит такой пример из материала своего пациента:

Когда они трахали меня, я стал ими, и мне больше не было больно. Это я, а не они решали, что делать со мной, и такой расклад меня больше устраивал! Теперь, несмотря на то, что я знаю, кто я и что на самом деле со мной тогда происходило, я все же не могу пробиться к тому маленькому мальчику, которому причинили боль. Мне ведь его тогда даже жалко не было (Schwartz, 2000, p. 41).

У этого пациента присутствует определенная степень понимания, что он был жертвой, а не насильником, что пострадал он сам. Однако полной реализации не происходит («Я не могу пробиться к тому маленькому мальчику, которому причинили боль»). Подобно реальным насильникам, жертвами которых они стали, преследующие АЛ не обладают навыками регуляции гнева и ярости или боли, стыда, потребностей и страха, с которым во многом связана их враждебность. В терапии перед этими АЛ стоит задача овладения альтернативными насилию навыками совладания с яростью и сильными чувствами.

Борющиеся и преследующие АЛ зачастую доминируют в сознании и яростно атакуют ВНЛ, что выражается в таких саморазрушительных действиях, как нанесение себе ран или промывание желудка и очистка кишечника. Они могут отыгрывать в отношениях с терапевтом и другими людьми эти действия, при этом у ВНЛ может быть либо полная амнезия на эпизоды отыгрывания, либо осознание того, что происходит при отсутствии доступа к исполнительному контролю над поведением индивида.

Другие защищающие части опосредованы системой действий, направленной на осуществление заботы или в более простых случаях представляют собой наблюдающие диссоциативные части личности, которые появились в момент травматического события (или событий) и с тех пор проделали определенный путь развития. Заботящиеся части более активно включены в управление диссоциативной системой личности, впрочем, их возможности могут быть довольно ограниченными. Несмотря на то, что их активность исходно опосредована системой действий по осуществлению заботы, сами они не вполне отдают себе отчет в том, что они должны заботиться и о себе, поэтому они быстро истощаются. Их сознание поглощено потребностями других субъектов во внешнем и/или внутреннем мире, поэтому они проявляют мало интереса и способностей к игре, исследованию или общению. Терапевту не следует ставить слишком сильный акцент на работе с этими частями, поскольку это может способствовать фиксации поля сознания пациента на действиях, связанных с системой заботы, пренебрегая при этом действиями, находящимися в ведении других систем действий.

Более сложные и хронические формы диссоциации личности (вторичная и третичная) формируются при ранней тяжелой и хронической травматизации. Теоретически уровень структурной диссоциации личности зависит от сложного взаимодействия между следующими факторами: 1) уровнем развития и соответствующим психическим уровнем индивида; 2) степенью тяжести и длительности травматизации; 3) генетическими факторами уязвимости или устойчивости в отношении психической травматизации; 4) степенью социальной поддержки, в том числе отношений привязанности; 5) нарушениями нормальной интеграции систем действий ребенка, требующей отношений надежной привязанности; 6) нарушением или регрессией в ходе формирования набора психических и поведенческих навыков адаптивного и гибкого совладания со стрессорами, а также с трудностями, возникающими в жизни и в отношениях с другими людьми.

Личность маленького ребенка относительно не интегрирована, а интегративные мозговые структуры незрелы (Perry & Pollard, 1998; Teicher, Anderson, Polcari, Anderson & Navalta, 2002). Для формирования такой основы личностной организации, благодаря которой была бы возможна связь между различными аспектами существования развивающегося индивида: системами действий, пространственными и временными координатами, чувством собственного Я – большое значение имеет то, что происходит в первые годы жизни ребенка, и особенно формирование надежной привязанности. Говоря о первичной структурной диссоциации личности, мы допускаем относительную интегрированность психической системы до травматизации. Однако с маленькими детьми дело обстоит иначе.

Мы предполагаем, что вторичная структурная диссоциация может происходить в результате сочетания нескольких факторов, таких как возраст, степень и тяжесть травматизации, отсутствие социальной поддержки, отношения с агрессором, тенденция к избеганию травматических воспоминаний и, возможно, наследственность (Becker-Blease et al., 2004). Чем старше ребенок при начале травматизации, тем больше вероятность, что его системы действий, отвечающие за повседневную жизнь, будут функционировать согласованно, и, соответственно, тем вероятнее, что структурная диссоциация приведет к формированию у него только одной ВНЛ. Третичная диссоциация личности чаще всего встречается у индивидов с очень ранним опытом травматизации (до 8 лет), когда травмирующие психику ребенка отношения становятся частью его жизни. Это приводит к тому, что структурная диссоциация затрагивает и ВНЛ.

Жане утверждал, что «величина эффекта дезинтеграции травмы определяется ее интенсивностью, длительностью и повторяемостью» (Janet, 1909а, p. 1558). Ференци, как и Жане, пришел у выводу, что тяжелая и хроническая травматизация в детстве приводит к более сложным разделениям личности:

При увеличении числа шоковых [то есть травматических] событий по ходу развития ребенка, повышается число и разнообразие расщеплений личности, и скоро становится чрезвычайно сложно поддерживать контакт с множеством фрагментов, каждый из которых ведет себя как отдельная личность, при этом даже не знает о существовании других (Ferenczi, 1949, p. 229).

Хотя Ференци и преувеличивает степень неосведомленности диссоциативных частей относительно существования других частей, однако его клинические наблюдения подтверждают, что ранняя травматизация и число травматических событий являются основными факторами развития сложной структурной диссоциации. Данные исследований тяжело травмированных пациентов (Chu & Dill, 1990; Draijer & Boon, 1993; Nijenhuis, 2004; Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart & Vanderlinden, 1998b; Ogawa et al., 1997; Saxe et al., 1993) и пациентов, проходящих медицинское лечение (Nijenhuis, Van Dyck et al., 1999), подтверждают связь между патологическими проявлениями хронической диссоциации, с одной стороны, и ранней и длительной травматизацией, с другой. Также считается, что маленькие дети особенно склонны к перитравматической диссоциации и травматической психопатологии (например: Kluft, 1991; Putnam, 1989, 1997). Таким образом, между тяжелой травматизацией в раннем детстве и наиболее тяжелыми формами диссоциации, которые мы описываем как вторичную и третичную диссоциацию личности, по-видимому, есть устойчивая связь.

Опасные и хронические последствия эмоционального пренебрежения и насилия, к которым относится и структурная диссоциация, широко известны (Cohen, Perel, De Bellis, Friedman & Putnam, 2002). Таким образом, есть связь между выраженностью диссоциативных симптомов, с одной стороны, и тяжестью и повторяемостью травмы сексуального и физического насилия, пренебрежения, а также нарушения материнского ухода за ребенком – с другой (Draijer & Langeland, 1999; Macfie, Cicchetti & Toth, 2001a, b).

Тяжелые нарушения привязанности в детском возрасте являются предвестником диссоциативной патологии, в том числе сложной структурной диссоциации личности. Система привязанности, являясь одной из систем действий, в рамках которой формируются мотивы тенденций к действию, все же занимает особое место, так как главным образом благодаря системе привязанности осуществляется согласованное развитие и функционирование всех систем действий, составляющих личность индивида. Например, система привязанности осуществляет контроль за силой реакций на возможную угрозу, так как слишком сильные реакции могут негативно влиять на развитие тех систем действий, которые отвечают за повседневную активность. Согласно мнению Линос-Рут,

…качество регуляции аффектов страха, испуга и ужаса, доступное ребенку в отношениях привязанности, оказывает решающее влияние на развитие у него способности свободно переключать внимание с оценки возможной угрозы и поиска безопасности на другие задачи развития, – исследование, познание, игру [системы действий повседневной жизни] (Lyons-Ruth, 2003, p. 885).

Благодаря постоянной и согласованной активации нейронные сети, связанные с активностью систем действий повседневной жизни, становятся все более сложными и интерактивными, что помогает формированию целостной личности, вполне приспособленной к жизни среди людей.

Но что происходит, когда в поведении родителей по отношению к детям проявляется враждебность, беспомощность, когда ребенок живет в страхе перед ними? Когда такое поведение родителей постоянно присутствует в их отношениях с ребенком, у ребенка формируется особый стиль привязанности (дезорганизованная/дезориентированная, или Д-привязанность – Howell, 2005; Liotti, 1992, 1995, 1999a, b; Lyons-Ruth, Yellin, Melnick & Atwood, 2003, 2005; Main & Morgan, 1996; Schuengel, Bakermans-Kranenburg & Van Ʋzendoorn, 1999). Термин «Д-привязанность» описывает особый паттерн приближения-избегания в поведении маленького ребенка в отношении значимого взрослого, являющегося одновременно источником и безопасности, и угрозы. Проспективные и лонгитюдные исследования показали, что даже при отсутствии опыта хронической психической травмы у ребенка родительский стиль, провоцирующий Д-привязанность, является предиктором диссоциативной симптоматики на разных возрастных стадиях вплоть до подросткового и юношеского возраста (Carlson, 1998; Lyons-Ruth, 2003; Lyons-Ruth, Yellin, Melnick & Atwood, 2003, 2005; Ogawa et al., 1997). Хотя такое поведение родителей не всегда соответствует формальным критериям жестокого обращения и насилия, все же подобные отношения создают ситуации, для адаптации к которым от ребенка требуется невозможный для него уровень психической эффективности, то есть отношения, в которых ребенок чувствует угрозу, отвержение, огромную дистанцию между собой и взрослым, безучастность взрослого и его беспомощность, являются для него психотравмирующими.

Согласно Лиотти (Liotti, 1992, 1999a), противоречивое поведение, характерное для Д-привязанности, свидетельствуют о существовании нескольких несовместимых «внутренних рабочих моделей» (ВРМ) Я и объекта привязанности, что приводит к нарушениям интегративных процессов в мнестической, аффективной, познавательной сферах и формирования идентичности. Эти внутренние рабочие модели существуют независимо друг от друга и становятся основой для диссоциативных частей личности, имеющих собственные модели самих себя, родителей и других значимых взрослых» (Nijenhuis & Den Boer, 2008).

Когда дети разлучены с теми, кто заботится о них, врожденная система привязанности ребенка инициирует поведенческую и внутреннюю психическую активность, направленную на сближение, преодоление дистанции. Однако сближение с объектом привязанности, который, помимо прочего, пугал ребенка, проявлял к нему пренебрежение и жестокость, может послужить сигналом опасности и, соответственно, активировать подсистемы защиты (бегство, оцепенение, борьба, подчинение). Мы, однако, полагаем, что дезорганизованная привязанность отнюдь не полностью дезорганизована. Конфликт между сближением и избеганием, который ребенок не в состоянии разрешить, приводит к структурной диссоциации между различными частями личности, которые включают в себя тенденции к действию, связанные с особыми стилями ненадежной привязанности и с защитной системой, активируемой в ситуации опасности. Внутренняя организация этих диссоциативных частей определяется характерными для каждой части тенденциями к действию, принадлежащими системам защиты от угрозы или привязанности. Происходящие время от времени переключения между этими конфликтующими частями или вторжения какой-то из них осуществляются вне волевого контроля и без участия сознания, поэтому поведение такого индивида может производить впечатление дезорганизации и дезориентации. Об этой внутренней ситуации можно сказать иначе: системы привязанности и защиты являются вполне организованными, следовательно, и части личности, опосредованные этими системами, отличаются внутренней связностью, упорядоченностью и организацией. Однако связи между самими диссоциативными частями могут быть слабыми или вовсе отсутствовать, поэтому при одновременной активации этих систем у диссоциированного индивида могут наблюдаться признаки дезорганизации/дезориентации внутреннего состояния и поведения.

При хронической детской травматизации действия системы защитных действий, сосредоточенных в АЛ, разворачиваются не изолированно, они включены в контекст важных и жизненно необходимых отношений с другими людьми, поэтому разные диссоциированные части личности могут содержать в себе разные паттерны привязанности: ненадежной и даже надежной. Согласно нашим наблюдениям, некоторые ВНЛ могут формировать вполне надежную привязанность, тогда как другие части личности продолжают придерживаться ненадежных стилей привязанности, что согласуется с литературными данными, согласно которым у одного индивида может быть надежная привязанность к одним людям и ненадежная – к другим (Main, 1995). Хотя АЛ преимущественно сосредоточены на защите, все же большинство диссоциативных частей, может быть, даже все они обладают скрытым или явным паттерном привязанности. В таком случае АЛ формируются не только под влиянием защитных действий, но также и тенденций к действию, задаваемых ненадежной привязанностью, обладающих некоторым сходством с защитными маневрами. К таким тенденциям, например, могут быть отнесены крик привязанности и отчаянный поиск привязанности, борьба и сопротивление привязанности, устойчивые пролонгированные переживания аффекта гнева и состояния дистресса при сепарации (Hesse, 1999), а также избегание привязанности с отказом от контактов с другими людьми (Hesse, 1999). Тенденции к действию, исходящие от системы привязанности АЛ, сформированных в результате травматизации в контексте межличностных отношений, будут отличаться, скорее всего, от тенденций к действию АЛ, сформированных при переживании других психотравмирующих событий, например, вследствие стихийного бедствия. Если первые связаны с тенденциями ненадежной привязанности наряду с защитными стратегиями, то вторые полностью сосредоточены на защите.