Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Глава 4

Третичная структурная

Диссоциация личности

Луи Виве… обладает шестью разными формами существования. Каждая такая форма характеризуется, во-первых, особыми группами воспоминаний, относящимися к разным периодам жизни, во-вторых, особыми чертами характера – в одном состоянии он великодушен и трудолюбив, тогда как в другом ленив и вспыльчив; в-третьих, изменениями чувствительности и моторики, так, в одном состоянии у него анестезия и паралич левой части, и т. д.

Разделение личности при третичной диссоциации приводит к следующему усложнению личностной системы: наряду с несколькими АЛ у индивида формируется несколько ВНЛ (Nijenhuis & Van der Hart, 1999a; Van der Hart et al., 1998). Мы полагаем, что третичная диссоциация личности характерна для расстройства диссоциированной идентичности (РДИ, DID), связанного с тяжелой длительной травматизацией в детстве (Boon & Draijer, 1993; Kluft, 1996a; Putnam, 1989, 1997; Ross, 1989). В этом случае системы действий повседневной жизни – исследования окружающего мира, привязанности, заботы, сексуальности – сосредоточенные при первичной и вторичной диссоциации личности в одной ВНЛ, разделены среди нескольких ВНЛ. Как и в некоторых случаях вторичной структурной диссоциации, отдельные АЛ могут становиться более сложно организованными и автономными, принимать участие в повседневной жизни и использовать, помимо защитных, иные системы действий. Хотя таким образом эти АЛ приобретают некоторые характеристики ВНЛ, все же их активность в значительной степени остается опосредованной древними видовыми защитами.

В критериях DSM-IV для диагностической категории РДИ (DID) утверждается[9], что каждая из «идентичностей», или «личностных состояний» обладает «своей собственной, относительно постоянной моделью восприятия и осмысления отношения к окружающему миру и самому себе» (APA, 1994, p. 484). Однако нам кажется, что это описание не охватывает всего многообразия проявлений диссоциативных частей при третичной диссоциации личности. В нашей клинической практике мы часто наблюдаем у пациентов с РДИ части личности (особенно некоторые АЛ), у которых нет имени или иных четко определенных характеристик. Диагноз РДИ предполагает наличие амнезии и поочередное переключение, по крайней мере, между двумя «идентичностями», но формы и характеристики диссоциативных идентичностей не уточняются. Кроме того, DSM-IV различает разные типы диссоциативных частей личности – пассивные, зависимые, депрессивные, враждебные, контролирующие, страдающие чувством вины, при этом отсутствует описание отличий «идентичностей» у пациентов с РДИ и пациентов с НДР. На практике клиницисты склонны применять диагноз НДР в тех случаях, когда диссоциативные части личности пациента не столь самостоятельны и развиты, как это бывает при РДИ (см. ниже), хотя в DSM-IV отсутствуют четкие указания на этот счет.

Мы полагаем, что вторичная и третичная диссоциация личности различаются по нескольким параметрам. Амнестические барьеры, разделяющие при вторичной диссоциации (и НДР) диссоциированные части личности, не так глубоки, как при третичной диссоциации (РДИ). ВНЛ при вторичной диссоциации является «основным держателем акций» личности, а АЛ проявляются в повседневной жизни реже, их активность, как правило, не опосредована системами действий повседневной жизни. АЛ при вторичной структурной диссоциации связаны по большей части с системами защиты, а ВНЛ представлены в единственном числе. Проявления АЛ в повседневной жизни обычно происходят в результате оживления травматических воспоминаний или воздействия стимула, вызвавшего к действию защитную систему, опосредующую активность той или иной АЛ. Например, у пациента может быть АЛ, связанная с паттерном борьбы, активация которой происходит всякий раз, когда начинаются сексуальные отношения, для данной АЛ имеющие значение сексуального насилия. Функции этих частей, как правило, являются ограниченными, и у них часто отсутствует чувство связи с настоящим. В принципе число частей личности мало зависит от того, является диссоциация вторичной или третичной. Пациент с вторичной структурной диссоциацией может иметь множество АЛ, тогда как пациент с третичной диссоциацией личности может иметь только две ВНЛ и две АЛ. Впрочем, обычно большее количество разделений связано с меньшей психической эффективностью и большей вероятностью третичной диссоциации личности.

С другой стороны, пациенты с третичной диссоциацией имеют несколько ВНЛ, активных в повседневной жизни. ВНЛ становятся активны не вследствие оживления травматических воспоминаний, как это бывает с АЛ, а при выполнении особых функций и решении конкретных повседневных задач в разных областях текущей жизни пациента. Например, некоторые части проявляют активность только на работе, другие при исполнении родительских функций, третьи – в сексуальных отношениях.

Мы предполагаем, что причина разделения ВНЛ связана с невозможностью для ребенка, лишенного поддержки, эмоционально заброшенного, переживающего жестокое обращение, интегрировать системы повседневной жизни, когда ее различные аспекты сами по себе травматичны.

У Трэйси, 34-летней пациентки с РДИ, было несколько ВНЛ, обладающих собственными именами. «Бетти» ходила на работу (поведенческая система познания, исследования мира) и была успешным программистом. Когда Трэйси была ребенком, именно «Бетти» посещала занятия в школе и вообще занималась учебой. «Бетти» удавалось решение технических проблем на работе, но она не очень хорошо ладила с другими людьми. Задача налаживания отношений, для решения которой необходима активация систем действий, направленных на социальное взаимодействие (например, системы привязанности), была прерогативой «Терезы», очаровательной и легкой в общении, хотя и безответственной и обладающей подростковой возрастной идентичностью. Сама Трэйси (также ВНЛ) была депрессивной, суицидальной и замкнутой, не любила свою работу и избегала отношений. «Бэппи» была ВНЛ, внутренне заботящейся о «маленьких» АЛ (система действий, направленная на заботу и уход за другими). Активность этой ВНЛ никак не проявлялась вовне в повседневной жизни. Одна из АЛ стремилась доминировать, когда Трэйси была дома одна: «Маленькая Трэйси» плакала, раскачивалась взад вперед, как будто переживая сильную физическую боль, хотя и никогда не могла сказать, что же с ней было не так. Большинство ВНЛ не любили «Маленькую Трэйси» и по возможности ее избегали. Вторая довольно сложная АЛ обладала мужской идентичностью, была мускулистым и сильным мужчиной, которого другие части личности звали «Терминатором» и слегка побаивались. Эта АЛ вмешивалась во все близкие отношения, которые пыталась построить «Трэйси»: набрасывалась на ее мужчин с руганью и даже хотела изнасиловать их. Сразу после секса с мужчиной эта личность вырывала постельное белье из-под лежащего на кровати мужчины, запихивала все использованные постельные принадлежности в мусорные мешки, чтобы тут же выбросить их на помойку. О других своих АЛ Трэйси рассказывала как о живущих внутри, «в большой комнате», никогда не проявляющихся вовне, но пребывающих в постоянном смятении, все время страдающих от боли и громко стенающих у нее в голове.

У взрослых пациентов с РДИ могут появляться новые ВНЛ для того, чтобы справиться с ситуациями, которые не могут быть интегрированы прежними ВНЛ. К тому же функционирование ВНЛ затруднено постоянной реактивацией АЛ и соответствующих травматических воспоминаний, что делает индивида, пострадавшего от психической травмы, более склонным к диссоциации как дефицитарности и защите, вполне закрепляющейся к достижению им взрослого возраста.

Этти, пациентка с РДИ, пережившая в детстве сексуальное насилие, забеременела и должна была пройти обследование у гинеколога (Van der Hart & Nijenhuis, 1999). Врачебный осмотр вызвал реактивацию раннего травматического опыта сексуального насилия. Для того чтобы как-то справиться с этими воспоминаниями, Этти создала новую ВНЛ, свободную от вторжения травматического опыта, которая смогла участвовать во всех процедурах, необходимых для обследования.

У другой пациентки, Лены, прежняя ВНЛ страдала от болезненных воспоминаний во время сексуальных отношений с мужем, что серьезно осложняло ее семейную жизнь. Тогда была создана новая ВНЛ специально для занятий сексом. У Лены также появилась и другая узкофункциональная часть личности, единственной задачей которой было мытье посуды.

В приведенных выше примерах мы видим, как структурная диссоциация, впервые появляющаяся как дефицит во время травматизации, может стать ведущей психической защитой и способом совладания в повседневных рутинных делах, вызывающих неприятные или сложные чувства. Такое разделение в ответ на требования повседневной жизни наиболее вероятно в тех случаях, когда психический уровень индивида является очень низким, как это произошло у Лены.

При третичной диссоциации личности каждая ВНЛ ограничена функциями и потребностями определенной системы действий, опосредующей эту часть. Так, «Бетти» занималась только работой, новая ВНЛ Этти имела дело только с гинекологическими обследованиями. Конечно, возможны самые разные сочетания систем действий в рамках одной ВНЛ. Так, некоторые ВНЛ содержат в себе только одну систему действий, тогда как в сферу других могут входить сразу несколько систем, ориентированных на функционирование в повседневной жизни. Разделение ВНЛ может произойти в тех ситуациях, когда у индивида сталкивается с проблемой дефицита ресурсов перед лицом требований обычной жизни. Тогда он прибегает к формированию новых диссоциативных частей своей личности, при помощи которых он решает поставленные жизнью задачи.

Диссоциативные части личности, образующиеся при сложных формах структурной диссоциации, обладают двумя основными характеристиками, формирование которых требует некоторого времени. Первая – это степень их самостоятельности (Janet, 1907), сепарации и автономии от других частей личности. Ко второй характеристике относятся степень сложности и разнообразие «идей и функций, составляющих личность» (Janet, 1907, p. 332), которые диссоциативная часть личности приобретает со временем. Мы называем этот процесс усложнением внутренней организации. Хотя и самостоятельность, и усложнение упоминаются в литературе в связи с РДИ, этими характеристиками могут также обладать и диссоциативные части при вторичной и даже первичной диссоциации личности.

Самостоятельность предполагает определенную степень автономии действий одной части личности и свободы от контроля со стороны других частей вплоть до обладания всей полнотой исполнительного контроля над поведением индивида. Другие части могут быть либо амнестичны в отношении действий той части, которая в тот или иной момент времени владеет исполнительным контролем, либо осознают все происходящее, но не могут влиять на доминирующую личность. Взаимодействие между разными частями, избегающими интеграции, способствует усилению их взаимной сепарации. Обособление между частями может, в частности, усиливаться, когда внутренние взаимодействия сопровождаются переживаниями страха и стыда, например, когда одна из частей атакует другую, набрасываясь на нее с бранными словами: «Ты, шлюха!». В результате эти части будут все дальше и дальше отдалятся друг от друга, приобретая все больше и больше самостоятельности.

Степень самостоятельности может быть различной. У некоторых частей можно обнаружить деперсонализованное осознание своей принадлежности большей личностной системе: «Я знаю, что я часть его, но не чувствую этого». Некоторые лишь смутно ощущают эту причастность, тогда как другие части считают себя абсолютно самостоятельными персонами, невзирая даже на то, что реальность этому противоречит и это может приводить к серьезным проблемам.

Одна из АЛ Лены, получив в свое распоряжение исполнительный контроль, перерезала вены, что внешне выглядело как попытка самоубийства. Между тем эта АЛ была убеждена в том, что биологическая смерть тела Лены вовсе не означает ее собственную смерть. Она не понимала, что она и Лена сосуществуют в одном теле и являются частями одной личности. Попытка самоубийства, по сути, была попыткой этой АЛ избавиться от ВНЛ, которая подавляла ее, чтобы, наконец, делать то, что ей так хочется – встречаться с другими мужчинами, быть сексуальной, выпивать и развлекаться на вечеринках. В отношении этой АЛ Лены мы видим не только глубинные проблемы интеграции, но также сильное сужение поля внимания и ограничения рамками определенных систем действий (сексуальности и игры), исключающие опосредование активности данной АЛ другими системами. Также очевидно отрицание Леной неприемлемых импульсов, сосредоточенных в этой АЛ.

Самостоятельность диссоциированных частей проявляется наиболее отчетливо, когда те или иные ВНЛ и АЛ получают исполнительный контроль над поведением индивида во внешнем мире независимо от того, осознают ли то, что происходит при этом, другие части или нет. Такая степень самостоятельности диссоциативных частей характерна для РДИ. Например, «Бабуля» Лены заботилась о ее детях, а новая ВНЛ Этти появлялась во время гинекологических обследований.

Наиболее часто симптомы, наблюдаемые при сложных диссоциативных расстройствах, относятся к внутреннему влиянию, которое одни части личности оказывают на другие (Dell, 2002). Например, одна АЛ может проявлять агрессию в отношении другой. При этом ВНЛ пытается заботиться о напуганных внутренних детских частях. Другая АЛ отпускает глумливые комментарии по поводу такого поведения ВНЛ. Внутренняя активность третьей детской АЛ может быть представлена через образ одинокого ребенка, который заперт в чулане, лежит на полу и рыдает навзрыд. Такая разнообразная, иногда весьма сложная и запутанная внутренняя жизнь, в которой участвуют многие, иногда почти все части личности, также является довольно распространенной при РДИ. Эта сложная внутренняя динамика часто связана с мучительным отреагированием пережитого насилия. При этом некоторые диссоциативные части, вступая во внутреннее взаимодействие с другими частями, редко проявляют активность во внешнем мире. Внутренний мир, мир пустоты, заброшенности, ужаса – может стать для них не менее (даже более) реальным, чем внешний (см. главу 8). Иногда индивид, страдающий от последствий тяжелой травмы, создает в своем внутреннем пространстве сложные воображаемые миры (как, например, «сказочная страна»), в которых он обретает иллюзорное освобождение от волнений повседневной жизни.

Под усложнением диссоциативной части личности мы понимаем увеличение числа систем действий, входящих в сферу диссоциативной части, в том числе памяти, навыков, идентичности, этому способствует регулярное взаимодействие диссоциативной части с внешней реальностью или богатая внутренняя реальность. Появление новых элементов опыта и расширение репертуара ментальных действий диссоциированных частей происходит за счет повторяющихся взаимодействий между диссоциативными частями и другими людьми, а также благодаря внутреннему взаимодействию между частями вне зависимости от того, происходят ли эти интеракции в контексте дел повседневной жизни или как-то связаны с опытом травматизации. Таким образом, можно сказать, что бытие диссоциативных частей определяется их взаимодействием между собой. Некоторые интеракции могут быть благоприятными или даже поддерживающими, другие сопровождаются переживанием эмоций страха, отвращения или стыда.

Появление некоторых внешних признаков постепенно усложняющейся идентичности диссоциированной части, таких как имя, возраст и др., представляется гораздо менее важным по сравнению с тем, что для диссоциированной части недоступна полнота осознания (нереализация), что, собственно, и служит главной причиной процесса усложнения. Описывая процессы усложнения внутренней организации и соответствующего усиления самостоятельности диссоциативных частей личности, Жане использовал термин замещающие убеждения. Замещающие убеждения появляются, когда нарушение синтетической функции не позволяет интегрировать переживание той или иной ситуации. Жане считал, что конкретные формы, которые приобретают замещающие идеи («я ребенок; я животное; я глухой; я демон; я свой собственный отец») не имеют большого значения.

Мы не должны преувеличивать важность внешних конфигураций этих замещений. Гораздо важнее видеть за их обманчивой внешностью проявления «нереализации», которая, собственно, и является квинтэссенцией нарушения функционирования психики в результате травмы. Именно от «нереализации», а также значения, которое она приобретает для психики индивида, зависит тяжесть расстройства (Janet, 1945, р. 187).

Браун предложил идею континуума по основанию степени усложнения диссоциированных частей. На одном полюсе этого континуума он разместил простые АЛ, содержащие лишь отдельные элементы травматического опыта (он называл его «фрагмент следа памяти»), а на другом – гораздо более сложно организованные АЛ. Самые простые АЛ он характеризовал как «фрагмент с минимальным набором способов реагирования на стимулы, обладающий личной историей и спектром эмоций/аффектов, но хранящий знания об очень коротком периоде времени» (Braun, 1986, p. xiii). Некоторые из простых АЛ формируются для исполнения какой-то одной задачи во время травматического события. Например, личностная структура одной пациентки с РДИ содержала АЛ, активность которой была ограничена исполнением актов фелляции родному брату для съемок детской порнографии, к чему ее принуждали после истязаний. Другая АЛ этой пациентки, которая носила имя Мелодия, выражала мысли других частей личности пациентки через музыку. Каждая АЛ пациентки помнила только некоторые аспекты травматических ситуаций. То, к каким именно элементам травматического опыта имеют доступ те или иные АЛ, зависит от ракурса восприятия данной АЛ сцены травматической ситуации и направленности опосредующей активность этой части системы действий. Усложнение внутренней организации может также происходить благодаря социокультурным влияниям, например, восприятию моделей поведения, демонстрируемым по ТВ, или идентификации с героями кинофильмов. У одного пациента сложилась целая группа АЛ на основе персонажей сериала «Звездный Путь» (Star Treck). «Мистер Спок» послужил прототипом для предельно интеллектуальной, однако эмоционально пустой ВНЛ. Следует отметить, однако, что данные эмпирических исследований не подтверждают гипотезу, что причиной диссоциативных расстройств может быть разыгрывание социальных ролей (Gleaves, 1996).

При сильной фрагментации личности жертвы травмы сочетания ВНЛ и АЛ могут быть чрезвычайно сложными. Дети, претерпевшие насилие или пренебрежение от близких взрослых в раннем детстве, когда жестокое обращение стало частью их жизни, могут испытывать трудности формирования систем действий, регулирующих активность индивида в нормальной повседневной жизни. Это типично для пациентов с РДИ. Такие дети быстро и часто должны были переключаться с защитной системы на системы действий, направленные на поведение в повседневной жизни и обратно, в итоге это привело к сильному смешению между данными системами, а, следовательно, и соответствующими им АЛ и ВНЛ, причем это смешение часто приобретает весьма хаотичные внешние проявления.

У пациентов с очень низким уровнем функционирования многие ВНЛ и АЛ могут быть практически не отличимы друг от друга. Хотя внимательное наблюдение чаще всего показывает, что «скорее ВНЛ» части более ориентированы на повседневную жизнь, тогда как другие – «скорее АЛ» части – на защитные маневры. Эти пациенты самые трудные в терапии, поскольку их психических уровень чрезвычайно низок, а защитные системы постоянно вторгаются в активность в повседневной жизни, из-за чего поведение этих пациентов обладает яркими чертами паранойи, агрессии, их реакции на нюансы в межличностных отношениях выглядят неуместно и странно, что в итоге серьезно нарушает их способности адаптации в нормальной повседневной жизни. Такие пациенты обычно страдают от постоянно повторяющихся и истощающих их флэш-бэков, от быстрой и частой реактивации травмы условными стимулами (см. главу 10). Задачи повседневной жизни оказываются для них непомерно сложными.

Основная диссоциативная часть Этти, пациентки с РДИ, пережившей тяжелую травматизацию, могла функционировать лишь на чрезвычайно низком уровне, что, впрочем, требовало от нее неимоверных усилий и приносило сильные страдания. Несмотря на то, что эта часть была опосредована системами повседневной жизни, она несла в себе множество травматических воспоминаний о фактах психологического насилия со стороны матери. Другие АЛ содержали воспоминания о других травматических ситуациях.

Если травматические события постоянно присутствуют в повседневной жизни ребенка, то системы действий, отвечающие за активность в обыденной жизни, входят в сферу аффективных личностей и, таким образом, оказываются ассоциированными с элементами травматического опыта. Самым распространенным примером является сексуальная поведенческая система, которая, как правило, включена в сферу ВНЛ как части внутреннего мира, ориентированного на нормальную повседневную жизнь. Однако в случае хронической травматизации в детстве эта система может ассоциироваться с АЛ, связанной с сексуальным насилием. Например, своими действиями насильник может возбудить подростка так, что тот испытает оргазм, или стимулировать пробуждающуюся детскую сексуальность настолько часто и интенсивно, что эта система развивается преждевременно и в контексте отношений насилия. Некоторые АЛ развиваются как защита от реализации сексуального насилия. Например, они могут настаивать на том, что сами «соблазнили» насильника, что позволяет им представить произошедшее таким образом, как будто бы все происходящее находилось под их контролем и активация их сексуальной системы никак не была связана с каким-либо ущербом для них. Другие АЛ уверены в своей гомосексуальности (даже если ВНЛ имеет гетеросексуальную идентичность) или в том, что их половая идентичность отлична от таковой у других частей личности. По мере взросления ребенок может столкнуться с проблемой спутанности половой идентичности, или гендера, из-за того, что эти АЛ следуют своим сценариям сексуального поведения. Такие АЛ могут оказывать существенное влияние на сексуальную сферу на протяжении всей жизни индивида.

В литературе по РДИ описаны разные типы диссоциативных частей личности (необязательно взаимоисключающие) (например: Boon, Van der Hart, 1995; Kluft, 1984, 1996a; Putnam, 1989; Ross, 1997): 1) хозяин[10]; 2) детские части; 3) защитники и помощники; 4) внутренний помощник; 5) преследователи[11] (эти части личности связана с интроектом агрессора); 6) суицидальные части; 7) части с гендерной идентичностью, отличающейся от биологического пола индивида; 8) части, ведущие промискуитетный образ жизни; 9) администраторы и обсессивно-компульсивные части; 10) части, злоупотребляющие психоактивными веществами; 11) аутичные части и части с серьезными задержками в развитии; 12) части, обладающие особыми талантами и навыками; 13) части с отсутствующей болевой и сенсорной чувствительностью; 14) имитаторы и самозванцы; 15) демоны и духи; 16) животные и другие предметы, например, деревья; 17) части, идентифицирующие себя с представителями другой расы. Некоторые части – ребенок, агрессор, суицидальная – встречаются чаще других, но все они могут считаться более или менее сложными ВНЛ или АЛ, свойства которых определяются системами действий, опосредующими их функционирование и связанными с определенными психологическими защитами.