Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Глава 5

Симптомы расстройств, вызванных психической травмой, в свете теории структурной диссоциации

Факт фрагментации очевиднее всего выступает в случае малых диссоциаций, приводящих к таким нарушениям, как анестезия конечности. Но, получив подтверждение присутствия вторичного сознания в этих случаях, оказывается, что мы имеем дело не просто с совокупностью ощущений, но с мыслящим целеустремленным деятелем, с субъектом, обладающим собственным я…

Клиническая картина последствий психической травмы отличается богатством симптоматики. Даже симптомы пациентов с «простым» ПТСР часто выходят за пределы знаменитой триады ПТСР: симптомов вторжения, избегания/блокирования эмоциональных реакций, повышенной физиологической реактивности (Kessler et al., 1995). Авторитетные в области травмы авторы предполагают, что множественная симптоматика этих пациентов не имеет отношения к коморбидным диагнозам, а отражает сложные соматические, когнитивные, аффективные и поведенческие последствия психологической травмы (например: Van der Kolk, McFarlane & Van der Hart, 1996; Van der Kolk, Pelcovitz et al., 1996; Van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday & Spinazzola, 2005). Не исключено, что в будущем могут быть описаны еще более сложные расстройства с еще более разнообразной симптоматикой (Bremner et al., 1998; Moreau & Zisook, 2002).

К сожалению, в настоящее время отсутствует теоретический подход, который позволил бы охватить и объяснить, исходя из единой системы посылок, все многообразие проявлений последствий психической травмы. Между тем отсутствие теоретической ясности в понимании воздействия травматизации затрудняет диагностику связанных с ней расстройств.

Сегодня диссоциация рассматривается не как основа организации симптомо-комплексов при травме, а как один из множества симптомов. Поэтому в случаях «умеренной» диссоциативной симптоматики клиницисты, которые не уделяют диссоциации должного внимания, могут столкнуться с трудностями в понимании других симптомов, таких как более сложные формы поведения, связанные с химической зависимостью, трудностями регуляции аффектов, хроническими нарушениями взаимоотношений, которые могут иметь диссоциативную природу. Кроме того, природа диссоциации такова, что некоторые симптомы могут быть не только не очевидны при поверхностном наблюдении, но и намеренно скрываться пациентом в случае, если, например, он испытывает чувства страха или стыда (Kluft, 1987b, 1996b; Loewenstein, 1991; Steinberg, 1995).

В литературе нет единого мнения насчет того, какие симптомы могут рассматриваться как диссоциативные, и имеет ли термин диссоциация одно и то же значение в рамках разных диагностических категорий (Van der Hart, Nijenhuis, Steele & Brown, 2004). Эта путаница связана с тремя проблемами: 1) включения симптомов, связанных с измененными состояниями сознания в понятие диссоциации; 2) ограничения структурной диссоциации личности рамками одной-единственной диагностической категории расстройства диссоциированной идентичности (РДИ); 3) сложностью определения, может ли некий симптом считаться признаком структурной диссоциации или нет.

Во-первых, симптомы изменения уровня и поля сознания лишь относительно недавно были добавлены к понятию диссоциации, которое прежде понималось исключительно как разделение личности. Например, такие состояния измененного сознания, как «прострация» (spacing out) и абсорбция, в настоящее время отнесены к кругу диссоциативных феноменов, хотя они встречаются практически у всех, могут рассматриваться как нормативные (если являются преходящими и умеренными по выраженности) и, как правило, не связаны непосредственно со структурной диссоциацией личности (Steele et al., 2009). Такая путаница мешает достижению согласия относительно того, какие симптомы и расстройства принадлежат к области травматической диссоциации, а какие нет (ср.: Brunet et al., 2001; Cardeña, 1994; Marshall, Spitzer & Liebowitz, 1999).

Вторая проблема состоит в произвольном ограничении представлений о диссоциации как разделении внутри личности только лишь кругом феноменов некоторых диссоциативных расстройств, в особенности РДИ. Диссоциация при других расстройствах – ПТСР или пограничном расстройстве личности – представлена в литературе как нечто совершенно отличное от диссоциации при РДИ. Хотя идея диссоциативного континуума нормы-патологии уже поставлена под вопрос (например: Waller, Putnam & Carlson, 1996), все же нет согласия в том, что все диссоциативные симптомы являются проявлениями структурного разделения личности той или иной степени.

Третья проблема заключается в трудности оценки, связан ли феномен с проявлением структурной диссоциации, то есть является диссоциативным симптомом или нет. Например, патологическая забывчивость может быть частью клинической картины деменции, опухоли мозга; признаком истощения, интоксикации или принадлежать к кругу явлений структурной диссоциации. Аналогичным образом, сильно отличающиеся паттерны самовосприятия могут быть связаны с тяжелой депрессией, истощением, интоксикацией или структурной диссоциацией. Чтобы доказать, что эти симптомы являются проявлением структурной диссоциации, надо показать, что одна часть личности обладает воспоминаниями или переживаниями, отсутствующими у другой.

В современной литературе отсутствует единый перечень диссоциативных симптомов. Многочисленные работы, затрагивающие вопрос о диссоциативных симптомах, особенно в литературе по ПТСР, обращаются только к негативным диссоциативным симптомам, связанным с утратой ментальных действий (ощущений, аффектов, воспоминаний) и психических функций, таких как способность сосредотачиваться на настоящем или контролировать свое поведение. Между тем, обладающие той же природой позитивные диссоциативные симптомы, такие как вторжения травматических воспоминаний и голосов, упоминаются редко и главным образом в отношении пациентов с РДИ. В негативных диссоциативных симптомах отражена такая внутренняя ситуация, когда некие психические или физические явления не доступны одной или нескольким частям личности, но доступны другим. Таким образом, наличие этих симптомов не означает полного выпадения какой-то функции, как это бывает, например, при полном забывании, которое затрагивает всю личность, а не отдельные ее части. В случае диссоциативной амнезии доступ к определенному сегменту воспоминаний будет принадлежать одной диссоциативной части личности и отсутствовать у другой.

В истории психиатрии и психологии позитивные и негативные диссоциативные симптомы, как правило, четко разделялись (Janet, 1901/1977, 1907, 1909b; Myers, 1916a, b, 1940). Впрочем, так было не всегда. На протяжении нескольких десятилетий, предшествующих 1980-м годам, казалось, вообще пропал интерес к проблеме диссоциации, поэтому о диссоциативной симптоматике как таковой упоминали все реже и реже (Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart & Friedman, 1989; Van der Hart et al., 2000). Жане (Janet, 1901/1977) считал негативные симптомы более стойкими и долговременными. Пользуясь нашей терминологией, можно сказать, что негативные диссоциативные симптомы принадлежат ВНЛ, которая обладает исполнительным контролем большую часть времени.

Манифестация позитивных диссоциативных симптомов связана с вторжением аффективной части личности (АЛ) в ВНЛ. Однако в более сложных случаях диссоциации вторжение может происходить по линии взаимодействия между разными АЛ, а в случае РДИ – по линии взаимодействия между ВНЛ. Наконец, крайнее выражение позитивной диссоциативной симптоматики будет иметь место в том случае, когда одна диссоциативная часть личности, например, АЛ, перехватывает полный исполнительный контроль у другой части, например, ВНЛ. Таким образом, позитивные симптомы могут быть охарактеризованы как вторжение в одну из частей личности или прерывание ее активности элементами психического содержания или поведения, которые принадлежат какой-то другой диссоциированной части личности (или нескольким частям). В позитивных симптомах могут быть представлены отдельные воспоминания, которые находятся в распоряжении других частей, а также «голоса», намерения, восприятия, эмоции, знания или формы поведения тех или иных диссоциативных частей личности.

Некоторые авторы признают диссоциативную природу явлений вторжения и смены исполнительного контроля (например: Butler et al., 1996; Nijenhuis & Van der Hart, 1999a; Pope & Brown, 1996; Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 2000; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). В DSM-IV также указывается на то, что повторное проживание травмы может происходить в «диссоциативном состоянии» (APA, 1994, p. 424), а «диссоциативные флэш-беки» включены в состав одного из критериев ПТСР (p. 428). Несмотря на это, однако, многие авторы, кажется, не поддерживают идею позитивных диссоциативных симптомов, таких, например, как вторжение травматических воспоминаний (например: Harvey & Bryant, 1999a; Marshall, Spitzer & Liebowitz, 1999; Perry, 1994, 1999; Schore, 2002).

Наряду с разграничением симптомов структурной диссоциации на позитивные и негативные, их можно также подразделить на ментальные (то есть психоформные диссоциативные симптомы) и телесные (соматоформные диссоциативные симптомы – Nijenhuis, 2004; Nijenhuis et al., 1996). Психоформные и соматоформные симптомы диссоциации тесно взаимосвязаны (Dell, 2002; El-Hage et al., 2002; Nijenhuis et al., 1996; Nijenhuis et al., 1999; Nijenhuis et al., 2004; Şar, et al., 2000; Waller et al., 2001). Симптомы, принадлежащие этим группам, являются проявлениями структурной диссоциации, так как они могут проявляться только у одной части личности и отсутствовать у других.

Подводя итог, можно сказать, что диссоциативные симптомы все еще не получили достаточно точного и строгого описания в современной литературе. Более согласованное и глубокое понимание диссоциации может быть достигнуто на основе учета как позитивных, так и и негативных симптомов, то есть как симптомов вторжения, так и симптомов, связанных с выпадением функций.

К категории негативных психоформных диссоциативных симптомов относят утрату способности воспроизведения некоторых воспоминаний (амнезию), утрату способности переживания и экспрессии аффекта (блокирование эмоциональных реакций), утрату способностей к критическому и последовательному мышлению, утрату потребностей, желаний и фантазий, нарушения когнитивного функционирования, утрату навыков. Наблюдающиеся при ПТСР избегание, состояния изоляции и другие проявления блокирования эмоциональных реакций часто относят к негативной диссоциативной симптоматике. Они также встречаются при других диссоциативных расстройствах и принадлежат ВНЛ. Негативные диссоциативные симптомы могут преобладать и у некоторых АЛ, фиксированных на реакциях гипоактивности или абсолютного подчинения. Эти части могут испытывать эмоциональную (и сенсорную) анестезию, утрату критического мышления, навыков, моторных функций (соматоформные диссоциативные симптомы описаны ниже).

Диссоциативная амнезия. Амнезию можно считать диссоциативной при наличии признаков структурной диссоциации: информация доступна одной части личности и не доступна другой. Некоторые данные показывают, что диссоциативная амнезия характерна для детской хронической травмы, особенно для пациентов, которые стали жертвой насилия со стороны близких родственников или тех, кто заботился и осуществлял уход за ними в детстве (Freyd, 1996). Диссоциативная амнезия является одним из основных симптомов РДИ у взрослых и детей (Boon & Draijer, 1993; Dell, 2002; Hornstein & Putnam, 1992; Steinberg et al., 1994). Она также может встречаться при НДР (Boon & Draijer, 1993; Coons,1992), сложном ПТСР (Pelcovitz et al., 1997), и «простом» ПТСР (Bremner et al., 1993). У некоторых людей диссоциативная амнезия возникает сразу же после переживания травмы (Van der Hart & Nijenhuis, 2001), у других – через некоторое время, а в некоторых случаях этот симптом попеременно усиливается и ослабевает, что может быть связано с чередованием между амнестичной и неамнестичной частями личности.

Диссоциативная амнезия имеет разные степени выраженности. Например, человеку может быть трудно вспомнить какие-то аспекты события или в воспоминании может отсутствовать чувство личной отнесенности («это было, но не со мной»). Диссоциативная амнезия является отдельным расстройством (APA, 1994; Loewenstein, 1996; Van der Hart & Nijenhuis, 2001). DSM-IV (APA, 1994) выделяет следующие типы диссоциативной амнезии, опираясь на работы Жане (Janet, 1901/1977): локальная, избирательная, общая, континуальная и систематическая амнезия.

При локальной амнезии человек не может вспомнить события, происшедшие в определенный период времени, обычно первые несколько часов после завершения события, которое вызвало эмоциональное потрясение, шок (APA, 1994). Сандра, пережившая изнасилование в 19-летнем возрасте, не могла вспомнить, как она избавилась от насильника, как добралась домой, хотя помнила почти все, что происходило во время сексуального насилия. Локальная амнезия встречается при кратковременных событиях (единичном травматическом событии).

При избирательной амнезии человек помнит лишь некоторые события в рамках определенного временного периода (APA, 1994). Пострадавший нередко помнит практически все, что происходило во время травматического события, за исключением некоторого патогенного ядра или «горячей точки» (Brewin, 2003). Тина помнила, как дядя домогался ее, но лишь в терапии к ней вернулось воспоминание о том, как он убил ее домашнего питомца, пытаясь запугать ее и заставить молчать.

Систематическая амнезия представляет собой утрату способности воспроизведения определенного типа информации, например, всех воспоминаний, связанных с семьей или определенным человеком (APA, 1994).

При генерализованной амнезии невозможность припоминания распространяется на всю жизнь человека (APA, 1994; Van der Hart & Nijenhuis, 2001). Это амнезия по типу «Джона Доу»[13], когда человек понятия не имеет, кто он, откуда, когда у него нет доступа к общей информации о себе и своей жизни. Этот тип диссоциативной амнезии встречается довольно редко.

И наконец, DSM-IV определяет континуальную амнезию как отсутствие доступа к воспоминаниям о событиях, начиная с определенного времени и до настоящего момента. Это крайне редкая форма диссоциативной амнезии, вызванная переживаниями совершенно непереносимых для человека событий (Janet, 1893/1898d, 1901/1977).

В некоторых случаях диссоциативной амнезии пациенты не осознают, что они утратили способность воспроизводить какую-то часть своих воспоминаний, это так называемая «амнезия амнезии» (Culpin, 1931; Janet, 1901/1977; Kluft, 1988; Loewenstein, 1991). Только в ходе тщательного исследования и полного восстановления после расстройства (Nijenhuis et al., 2004) они начинают понимать, насколько они были ограничены в доступе к своим вопоминаниям. Многие из наших пациентов лишь ретроспективно осознали степень своей амнезии.

Нарушение критической функции. Критическое мышление предполагает способность к различению деталей и нюансов, часто нарушенную у пациентов, переживших травму. Они склонны к большей по сравнению с нормой глобализации реакций и идей (например: Wenninger & Ehlers, 1998). Такого рода тенденции могут принадлежать одной и более диссоциативным частям личности. Некоторым диссоциативным частям трудно мыслить рационально, логично и ясно. Другие прекрасно рассуждают о таких вопросах, как работа, однако не могут применить тот же логичный и рациональный подход в отношении к другим частями личности или определенным формам поведения, таким как самоповреждение. Критические способности могут быть доступны одним частям личности (например, мудрой наблюдающей части – Krakauer, 2001) и недоступны другим.

Нарушения когнитивного функционирования. Во многих работах описаны нарушения когнитивных функций у травмированных детей (Moradi et al., 1999) и взрослых (Jenkins et al., 2000; Vasterling et al., 1998), в том числе нарушения памяти, концентрации внимания, планирования, суждения. Явные когнитивные дисфункции наблюдаются примерно у трети жертв хронической травмы (например: Golier et al., 2002). Хотя иногда эти нарушения связаны с мозговой дисфункцией при травматических расстройствах, они, как правило, не зависят от интеллектуального функционирования (Buckley et al., 2000; Vasterling et al., 2002).

Выраженные колебания знаний и навыков у травмированных детей (Putnam, 1997) и взрослых (Boon & Draijer, 1993; Steinberg et al., 1994), трудности с наученим на опыте (Putnam et al., 1993) часто связаны с переходом исполнительного контроля от одной диссоциированной части личности к другой. Например, у многих ВНЛ наблюдается некоторая степень деперсонализации, что коррелирует с проблемами с концентрацией внимания (Guralnik et al., 2000).

Утрата способности переживать и выражать аффект. Нарушение регуляции аффекта является распространенной проблемой при разных расстройствах, в частности, травматических (Ford et al., 2005; Van der Kolk, 1996; Van der Kolk et al., 1996). Нарушение регуляции аффекта при структурной диссоциации может быть связано с переключениями между диссоциативными частями личности, носителями разных аффектов. Аффекты, разнесенные по разным частям личности, остаются неинтегрированными и немодулированными (Van der Hart et al., 2005). Снижение экспрессии аффекта часто присутствует у пациентов, страдающих от последствий психической травмы и также может быть связано со структурной диссоциацией. Так, ВНЛ пациентов, переживших травму, часто демонстрируют симптомы блокирования эмоциональных реакций, жалуются, что мир как бы утратил объемность и стал плоским, а сами они ощущают себя зомби, картонной фигуркой или роботом. У них могут отсутствовать какие-либо эмоции по поводу собственного травматического опыта (например, при полном подчинении).

В качестве одной из наиболее распространенных форм деперсонализации, которая наблюдается у индивидов, переживших разные виды травмы (например: Cardeña & Spiegel, 1993; Carrion & Steiner, 2000; Darves-Bornoz et al., 1999; Harvey & Bryant, 1998), а также в случаях основных травматических расстройств (Boon & Draijer, 1993; Bremner et al., 1993; Dell, 2002; Harvey & Bryant, 1998; Steinberg et al., 1994), упоминается диссоциация между наблюдающей АЛ (с ее утратой аффектов) и переживающей АЛ.

Утрата потребностей, желаний и фантазий. Диссоциация, проявляющая себя в состояниях блокирования эмоциональных реакций и отчужденности у ВНЛ жертв травмы, часто направлена не только на болезненные эмоции, но и на потребности (например, в привязанности) или желания (скажем, тоска по хорошим родителям), которые также могут стать источником страданий. Многие жертвы хронической травмы детства испытывают сильнейшую амбивалентность в отношении привязанности и зависимости. Эти потребности обычно принадлежат детским АЛ, что позволяет ВНЛ пациента пребывать в убеждении, что он или она не нуждается в отношениях зависимости (Steele et al., 2001).

Клинические данные, накопленные в XIX веке и в начале XX века, убедительно свидетельствуют о том, что структурная диссоциация проявляется также в физических симптомах и изменениях телесных функций (например: Janet, 1889, 1901, 1909b; McDougall, 1926; Myers, 1940; Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). Современные эмпирические исследования подтверждают этот вывод (El-Hage et al., 2002; Nijenhuis, Spinhoven et al., 1996; Nijenhuis, Quak et al., 1999; Şar et al., 2000; Waller et al., 2001). Некоторые соматоформные диссоциативные симптомы входят в диагностическую категорию МКБ-10 диссоциативных расстройств моторики и чувственного восприятия (WHO, 1992). Однако МКБ-10 ставит акцент на негативных соматоформных диссоциативных симптомах и игнорирует позитивные, такие как диссоциативные боли и тики (Nijenhuis et al., 1996; Van der Hart et al., 2000). Негативные соматоформные диссоциативные симптомы характерны в основном для ВНЛ, но могут встречаться и у АЛ, фиксированных на реакции оцепенения и поведении полного подчинения. К этим симптомам относятся утрата моторных функций, в том числе моторных навыков, а также ощущений, которые в норме присутствуют или к которым человек имеет доступ.