Внутренние болезни. Том 1

В связи с клинической целесообразностью выделяют особые формы инфекционного эндокардита, к числу которых относятся инфекционный эндокардит искусственных клапанов, инфекционный эндокардит у больных, находящихся на программном гемодиализе, инфекционный эндокардит клапанов трансплантированного сердца, инфекционный эндокардит наркоманов, инфекционный эндокардит у пациентов пожилого и старческого возраста.

Клиническая картина. Клинические проявления инфекционного эндокардита разнообразны. Симптоматика заболевания определяется многими факторами, основными из которых являются вирулентность микроба-возбудителя, выраженность иммунопатологических реакций, локализация и степень поражения клапанов сердца и органов-мишеней, характер тромбоэмболических осложнений.

Симптомы инфекционного эндокардита, как правило, появляются через 1 – 2 нед. после эпизода бактериемии. Для первичного инфекционного эндокардита, вызванного высоковирулентным возбудителем (стафилококком, энтерококком, грамотрицательными бактериями), характерно острое начало с ознобом, высокой лихорадкой (до 39 – 40 °C), профузным холодным потом. Постепенное развитие клинической симптоматики с прогрессирующим недомоганием, общей слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела, субфебрильной температурой более характерно для вторичного инфекционного эндокардита, а также для пациентов со сниженной реактивностью и в случаях, когда заболевание вызывается маловирулентным возбудителем. В некоторых случаях первым проявлением инфекционного эндокардита становится эмболия церебральных сосудов с развитием гемиплегии, гемипареза, афазии или сосудов сетчатки, которая проявляется внезапной слепотой.

При осмотре больного инфекционным эндокардитом часто отмечается бледность кожных покровов. У 20 – 40 % больных выявляются петехии на слизистой щек, десен, конъюнктиве (пятна Лукина – Либмана), подногтевые геморрагии и мелкие геморрагические высыпания на ладонях и стопах (пятна Джэнуэя). Для острого стафилококкового инфекционного эндокардита характерна крупная геморрагическая сыпь и кровоизлияния в кожу пальцев рук и стоп с развитием некроза. В 3 – 5 % случаев инфекционного эндокардита выявляются кровоизлияния в сетчатку глаза с центром белого цвета (пятна Рота). Для инфекционного эндокардита подострого течения характерно появление мелких болезненных узелков на пальцах, обусловленных микрососудистыми септическими эмболами (узелки Ослера).

У большинства больных инфекционным эндокардитом выявляются тахикардия, кардиомегалия и симптомы застойной сердечной недостаточности (периферические отеки, влажные хрипы в легких, гепатомегалия). Появление нового сердечного шума (диастолического и/или систолического) в связи с формированием клапанного порока отмечается более чем у 80 % больных. Для внутривенных наркоманов характерно поражение трикуспидального клапана. При возникновении грубых анатомических нарушений (перфорация или отрыв створки клапана, разрыв хорды) сердечные шумы появляются или резко изменяются внезапно. У половины больных отмечаются артралгии, миалгии, спленомегалия. Проявления миокардита, перикардита и тромбоэмболий (в мозг, почки, сердце, легкие и другие органы, нередко с последующим формированием абсцессов) отмечаются у 10 – 20 % больных.

Критерии вероятности инфекционного эндокардита, предложенные экспертами Европейского общества кардиологов (2003):

Высокая вероятность ИЭ (показана эхокардиография по экстренным показаниям и госпитализация):

1) новые шумы регургитации;

2) эмболии неизвестной природы (особенно церебральных и почечных артерий);

3) сепсис с неизвестным источником;

4) гематурия, гломерулонефрит и инфаркты почек;

5) лихорадка плюс:

– наличие искусственных материалов в сердце;

– наличие других предрасполагающих к ИЭ факторов;

– появление новых желудочковых аритмий или нарушений проведения;

– впервые манифестирующая сердечная недостаточность;

– положительные результаты посева крови (если выделенный микроорганизм типичен для ИЭ);

– кожные (узелки Ослера, пятна Джэнуэя) и глазные (пятна Рота) симптомы;

– многофокусные легочные инфильтраты с быстрой динамикой (при ИЭ правых отделов сердца);

– периферические абсцессы (почек, селезенки, позвоночника) неясной природы;

– предрасполагающие к ИЭ недавно перенесенные диагностические или терапевтические вмешательства, сопровождающиеся значительной бактериемией.

Низкая вероятность ИЭ: лихорадка при отсутствии всего вышеперечисленного.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Решающее значение для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита и выбора антибактериальной терапии имеют результаты бактериологического исследования крови. При остром инфекционном эндокардите взятие образцов крови в количестве 10 мл осуществляется каждые 15 мин в течение 1 ч. При подостром течении заболевания рекомендуется взятие не менее 3 проб крови в течение суток. Кровь для бактериологического анализа рекомендуется получать посредством пункции вены или артерии непосредственно, а не через катетер, после двукратной обработки кожи 2 % раствором йода и 70 % раствором спирта, желательно до начала антибактериальной терапии и обязательно на высоте лихорадки. Многократность выделения одного и того же микроорганизма рассматривается как доказательство того, что он является возбудителем инфекционного эндокардита. При соблюдении правил взятия и культивирования крови частота выявления возбудителя при бактериальном инфекционном эндокардите достигает 95 %. Отсутствие роста микроорганизмов в посевах крови не исключает инфекционного эндокардита. Причинами инфекционного эндокардита с отрицательной гемокультурой являются предшествующая антибактериальная терапия, а также вирусная или грибковая этиология воспалительного процесса.

При общем анализе крови у большинства больных инфекционным эндокардитом выявляется нормохромная анемия, нормальное или умеренно повышенное количество лейкоцитов (выраженный лейкоцитоз свидетельствует о присоединении гнойно-септических осложнений), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. У некоторых больных с подострым течением инфекционного эндокардита, вызванного маловирулентным возбудителем, выявляется лейкопения. Биохимический анализ крови выявляет изменения воспалительного характера (наличие С-реактивного белка, увеличение содержания фибриногена, ?- и а

-глобулинов, положительные осадочные пробы – сулемовая, формоловая). У 50 % больных выявляется ревматоидный фактор, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, снижение титра комплемента, у отдельных больных – ложноположительная реакция Вассермана. При анализе мочи более чем у половины больных инфекционным эндокардитом обнаруживается протеинурия, у 30 % пациентов – микрогематурия.

Основным методом инструментальной диагностики инфекционного эндокардита является эхокардиография, которая позволяет выявить его прямые признаки – вегетации на клапанах сердца. Трансторакальная эхокардиография должна быть выполнена всем больным с подозрением на инфекционный эндокардит. Если трансторакальная эхокардиография не выявляет характерных для инфекционного эндокардита изменений, но у больного имеются убедительные клинические признаки этого заболевания, рекомендуется выполнение высокочувствительной чреспищеводной эхокардиографии, которая позволяет визуализировать вегетации размером менее 5 мм. В случаях когда чреспищеводная эхокардиография не подтверждает диагноза инфекционного эндокардита, исследование необходимо выполнить повторно через неделю. Если при этом вновь получают отрицательный результат, диагноз инфекционного эндокардита становится маловероятным. Основными эхокардиографическими критериями инфекционного эндокардита являются: наличие подвижных плотных масс, прикрепленных к клапанам, пристеночному эндокарду или к материалу внутрисердечного имплантата, абсцессы фиброзного кольца, перфорации створок клапанов или фистулы, отрыв протеза клапана, особенно если он случился спустя длительное время после его имплантации.

При диагностике инфекционного эндокардита должны учитываться результаты других методов инструментальной диагностики. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить кардиомегалию, признаки застоя в легких и инфарктов легких. Электрокардиография дает возможность обнаружить нарушения ритма и проводимости, признаки инфаркта миокарда и другие изменения, обусловленные осложнениями инфекционного эндокардита. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости позволяют выявить абсцессы и инфаркты внутренних органов, а компьютерная и магнитно-резонансная томография черепа – абсцессы и инфаркты головного мозга.

Диагноз. Для диагностики инфекционного эндокардита используются критерии, разработанные в 1994 г. сотрудниками Duke University Medical Center.

Основные критерии:

Гемокультура, характерная для ИЭ:

а) типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух флаконов: Str. viridians, Str. bovis, микроорганизмы группы НАСЕК, внебольничный штамм S. aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага; однократное выделение Coxiella burnetti или уровень антител IgG (1-я фаза) к Coxiella burnetti > 1: 800;

б) повторное выделение гемокультур, характерных для ИЭ: в образцах крови, взятых с интервалом более 12 ч; во всех трех, трех из четырех или в большинстве другого числа образцов крови, взятых на посев с более чем часовым промежутком между первым и последним образцами.

Эхокардиографические признаки ИЭ:

а) наличие характерных ЭхоКГ-признаков: вегетации на клапанах сердца или других структурах; абсцессы; дисфункция протезированных клапанов;

б) появление новых признаков регургитации через клапаны.

Дополнительные критерии:

1. Предрасположенность к ИЭ, которая включает определенную патологию сердца и внутривенное введение наркотиков.

2. Лихорадка > 38 °C.

3. Сосудистые феномены (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина – Либмана, пятна Джэнуэя).

4. Иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор).

5. Данные микробиологического исследования (положительный результат бактериологического исследования, не удовлетворяющий большому критерию, или серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать ИЭ).

Диагноз ИЭ считается достоверным, если присутствуют 2 основных критерия, или 1 основной и 3 дополнительных критерия, или 5 дополнительных критериев. Диагноз инфекционного эндокардита считается возможным, если присутствуют: 1 основной критерий и 1 дополнительный критерий или 3 дополнительных критерия.

В диагнозе необходимо отразить клинико-морфологические особенности заболевания (первичный, вторичный), при идентифицированном возбудителе – этиологию, характер патологии, предшествовавшей развитию инфекционного эндокардита, локализацию местных изменений, осложнения.

Примеры диагнозов:

1. Первичный инфекционный эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком, аортальная недостаточность. Эмболический инфаркт правой почки. Хроническая сердечная недостаточность I ст., II ф. к.

2. Вторичный инфекционный эндокардит митрального клапана. Комбинированный митральный порок ревматической этиологии. Эмболический инфаркт миокарда 12.11.09. Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III ф. к.

3. Вторичный инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, вызванный энтерококком, парапротезная фистула. Атеросклероз аорты, аортальный стеноз, протезирование аортального клапана в 2002 г. Фибрилляция предсердий (постоянная форма). Эмболический инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии 24.11.09, правосторонний гемипарез. Хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., III ф. к.

Дифференциальный диагноз. В связи с разнообразием клинических проявлений инфекционного эндокардита в качестве конкурирующих диагностических гипотез могут рассматриваться многие заболевания: системные васкулиты, острые инфекции (грипп, брюшной тиф, малярия, бруцеллез), лимфогранулематоз, лимфома и другие онкологические заболевания, тромбоцитопеническая пурпура, ревматизм, аортальная недостаточность неревматической этиологии и др. Лихорадка невыясненной этиологии должна служить основанием для тщательного обследования больного с целью выявления возможного инфекционного эндокардита.

Течение. Характер течения инфекционного эндокардита определяется вирулентностью микробов-возбудителей, реактивностью макроорганизма, исходным состоянием сердца и внутренних органов больного.

Острый инфекционный эндокардит – это сепсис с первичной локализацией инфекции на клапанном аппарате сердца, который протекает с яркой клинической симптоматикой. Возбудителями острого инфекционного эндокардита являются высоковирулентные микроорганизмы – стафилококк, энтерококк, грамотрицательные бактерии. Для данной формы заболевания характерны высокая лихорадка и тяжелая интоксикация. Уже на 5 – 7-й день болезни выявляются грубые деструктивные изменения одного и более клапанов сердца. Больные, которым в срочном порядке не выполняется протезирование клапанов сердца, как правило, погибают в течение ближайших 2 мес. от прогрессирующей СН. У части больных на первый план выступают признаки поражения других органов, и основной причиной смерти становится поражение почек или окклюзия церебральных сосудов.