Внутренние болезни. Том 1

Подострый инфекционный эндокардит – это септицемия с поражением клапанов сердца и пристеночного эндокарда. Данная форма заболевания вызывается относительно маловирулентными возбудителями (стрептококки, микроорганизмы группы НАСЕК, грибы). Температурная реакция и интоксикация выражены слабее, признаки повреждения клапанного аппарата сердца и другие клинические симптомы появляются спустя 2 нед. после эпизода бактериемии, в более поздние сроки развивается СН.

Стафилококки поражают как интактные, так и измененные предшествующими заболеваниями клапаны, а также искусственные клапаны сердца. Для стафилококкового инфекционного эндокардита характерны быстрая деструкция клапанов, бурное метастазирование инфекции, периферические сосудистые эмболии с формированием абсцессов. Грамотрицательные микроорганизмы также весьма агрессивны, часто становятся причиной инфекционного эндокардита у пациентов с протезированными клапанами и у наркоманов. Микроорганизмы группы НАСЕК обычно вызывают инфекционный эндокардит подострого течения с формированием крупных вегетаций. Грибковый инфекционный эндокардит характерен для пациентов с протезированными клапанами и наркоманов. Грибковые вегетации являются непрочными, поэтому для данного вида заболевания характерна высокая частота эмболических осложнений.

Типичной особенностью инфекционного эндокардита у «инъекционных» наркоманов является поражение трехстворчатого клапана и острое течение заболевания. У пациентов с искусственными клапанами сердца преобладает инфицирование аортального клапана. При гемодиализном инфекционном эндокардите митральный клапан поражается чаще, чем аортальный и трикуспидальный. У пожилых больных преобладает вторичная форма инфекционного эндокардита на фоне пороков сердца атеросклеротического и ревматического происхождения, часто встречается безлихорадочное течение и смазанная клиническая картина заболевания.

Прогноз и исходы. Инфекционный эндокардит – одно из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы с высокой летальностью. Острая форма инфекционного эндокардита без лечения, как правило, заканчивается летальным исходом в течение 4 – 6 нед., подострая – в течение 4 – 6 мес. При условии адекватной антибактериальной терапии летальность составляет в среднем 30 %. Вместе с тем полное выздоровление с микробиологической эрадикацией микроба-возбудителя в течение 1 года и отсутствием выраженных структурных изменений клапанного аппарата сердца – редкий исход инфекционного эндокардита. В большинстве случаев успешной антибактериальной терапии формируется недостаточность пораженного клапана, требующая в последующем хирургической коррекции. Одним из исходов инфекционного эндокардита является ремиссия, т. е. клиническое улучшение без микробиологической эрадикации. Неэффективным считается лечение, на фоне которого не происходит клинического улучшения и отмечается персистирование микроба-возбудителя. У некоторых больных в связи с недостаточно эффективной терапией возникают рецидивы инфекционного эндокардита, т. е. возвраты заболевания, обусловленные тем же возбудителем. Если возврат заболевания вызывается другим микроорганизмом, то его называют повторным инфекционным эндокардитом.

Наиболее неблагоприятным является прогноз больных острым инфекционным эндокардитом, возбудителями которого являются S. aureus и грамотрицательные бактерии. У пациентов с инфицированными протезами клапанов сердца прогноз в целом хуже, чем при других формах инфекционного эндокардита. Основными причинами смерти больных инфекционным эндокардитом являются тромбоэмболии и кровоизлияния, прогрессирующая СН, септический шок.

Лечение. Появление симптомов, позволяющих предполагать инфекционный эндокардит, является основанием для госпитализации больного. Антибактериальную терапию начинают сразу же после взятия крови для бактериологического исследования. При остром инфекционном эндокардите в связи с высоким риском развития септического шока, образования метастатических очагов инфекции и быстрого разрушения клапанов лечение начинают незамедлительно. До получения результатов посева крови лечение подбирают эмпирически, оценивая возможные входные ворота инфекции, характер начала заболевания, тип пораженного клапана, развившиеся осложнения. После получения информации о возбудителе заболевания и его чувствительности к антимикробным препаратам проводится коррекция терапии.

Учитывая преобладание стафилококковой этиологии острого инфекционного эндокардита, лечение целесообразно начинать с противостафилококковых препаратов: оксациллина и цефалоспоринов. Если предполагается, что возбудителем является метициллинрезистентный стафилококк, для начальной терапии следует применять ванкомицин или линелозид. При урогенном сепсисе возбудителем инфекционного эндокардита чаще всего являются грамотрицательные бактерии или энтерококки. Лечение этой категории больных целесообразно начинать с фторхинолонов III, IV поколений и цефепима. Препаратами второго ряда являются ванкомицин и имипенем. У пациентов с предшествующей пневмонией (особенно страдающих алкоголизмом) возбудителем инфекционного эндокардита обычно является пневмококк, поэтому их лечение рекомендуют начинать с цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. Препаратом второго ряда является линелозид. Для стартовой терапии больных с неустановленным первичным очагом применяются имипенем и цефепим. Рекомендации по выбору начальной эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита представлены в табл. 1.26.

После идентификации возбудителя больному с инфекционным эндокардитом назначается целенаправленная этиотропная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного микроорганизма к антимикробным препаратам (табл. 1.27). В лечении больных с грибковым инфекционным эндокардитом используются противогрибковые препараты: амфотерицин В (0,5 мг/кг/сут в/в) и 5-флуцитозин (100 – 200 мг/кг/сут в/в).

При правильно подобранной антибактериальной терапии улучшение самочувствия и снижение температуры тела отмечаются через 3 – 7 дней после начала лечения. Продолжительность терапии определяется исчезновением клинико-лабораторных признаков воспаления и в среднем составляет 4 – 6 нед.

Глюкокортикоиды применяются в составе терапии больных инфекционным эндокардитом только при наличии абсолютных показаний, к которым относятся бактериальный шок, иммунные осложнения (выраженный васкулит, быстро прогрессирующий иммунокомплексный нефрит), аллергическая реакция на антибактериальные препараты. С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений в лечении больных инфекционным эндокардитом применяются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), а в случае их возникновения – гепарин. В качестве вспомогательного метода лечения больных с иммунокомплексными осложнениями может применяться плазмаферез.

Таблица 1.26

Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого инфекционного эндокардита (Тюрин В. П., 2003)

Таблица 1.27

Этиотропная антибактериальная терапия острого инфекционного эндокардита (Тюрин В. П., 2003)

Основными показаниями к хирургическому лечению больных инфекционным эндокардитом являются:

1) выраженные деструктивные изменения аортального и митрального клапанов с прогрессирующей СН;

2) неэффективность адекватной антимикробной терапии – упорная лихорадка и проявления бактериемии длительностью более 1 нед.;

3) абсцессы фиброзного кольца и миокарда;

4) выявление микроорганизмов, плохо поддающихся лечению антимикробными средствами (например, грибы Brucellа и Coxiella), или микроорганизмов, способных быстро вызывать деструкцию тканей сердца (например, S. lugdunensis);

5) образование на митральном клапане подвижных вегетаций размером более 10 мм и их увеличение на фоне адекватной антимикробной терапии;

6) ранний инфекционный эндокардит искусственного клапана;

7) поздний инфекционный эндокардит искусственного клапана, осложненный дисфункцией протеза.

Срок хирургического вмешательства и длительность антимикробной терапии перед операцией определяются индивидуально с учетом совокупности обстоятельств. Лучший прогноз отмечен у больных, оперированных в ранней стадии заболевания при сохраненных резервах миокарда и минимальных проявлениях СН. В послеоперационном периоде антимикробная терапия продолжается в течение 1 – 2 нед.

Профилактика. По современным представлениям, профилактику инфекционного эндокардита необходимо проводить у лиц с высоким и умеренным риском его развития. К группе высокого риска развития инфекционного эндокардита относятся больные с искусственными клапанами сердца, врожденными пороками сердца «синего» типа, больные, перенесшие операции имплантации сосудистых и легочных кондуитов, и пациенты, у которых ранее был диагностирован инфекционный эндокардит. К группе умеренного риска относятся больные с приобретенными пороками сердца, пролапсом митрального клапана с регургитацией, врожденными пороками сердца без цианоза, гипертрофической КМП. Активная профилактика инфекционного эндокардита не считается обязательной для пациентов с пролапсом митрального клапана без клапанной регургитации, с ревматизмом в анамнезе без поражения клапанов серца, с искусственным водителем ритма, имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, а также для больных, перенесших операции коронарного шунтирования, хирургической коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок.

К числу диагностических и лечебных вмешательств и манипуляций, сопровождающихся бактериемией и требующих профилактического применения антибактериальных препаратов, относятся экстракция (имплантация) зуба, стоматологические вмешательства на периодонте с риском повреждения десны, тонзиллэктомия и аденоидэктомия, бронхоскопия (жестким инструментом), бужирование сужений пищевода, бужирование уретры, биопсия простаты, литотрипсия, гинекологические процедуры.

Перед вмешательствами в полости рта, в области верхних дыхательных путей и пищевода при отсутствии аллергии к пенициллину следует использовать амоксициллин внутрь взрослым 2 г, детям 50 мг на 1 кг веса тела за1чдопроцедуры. При аллергии к пенициллину применяется клиндамицин внутрь взрослым 600 мг, детям 20 мг на 1 кг веса тела. Перед желудочно-кишечными и урогенитальными вмешательствами при отсутствии аллергии к пенициллину рекомендуется применение амоксициллина в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг на 1 кг веса тела внутривенно за 1 ч до процедуры, а спустя 6 ч после вмешательства ампициллин или амоксициллин внутрь взрослым 1 г, детям 25 мг на 1 кг веса тела. Больным с аллергией к пенициллину рекомендуется ванкомицин: взрослым 1 г, детям 20 мг на 1 кг веса тела внутривенно за 1 – 2 ч до процедуры. При высоком риске развития инфекционного эндокардита ванкомицин комбинируют с гентамицином (1,5 мг на 1 кг веса тела внутривенно или внутримышечно).

1.6. МИОКАРДИТЫ

Определение. Миокардит – это заболевание, в основе которого лежит острый или хронический воспалительный процесс в миокарде, обусловленный разными причинами.

Распространенность. В связи с разнообразием клинических проявлений миокардита, неоднозначностью трактовки результатов инструментальных и лабораторных исследований, а также объективными трудностями диагностики истинная распространенность этого заболевания неизвестна. При стандартных патологоанатомических исследованиях признаки воспаления миокарда выявляются у 1 – 9 % умерших. По данным различных исследователей, внезапная смерть молодых людей в 3 – 12 % случаев связана с миокардитом. Однако патоморфологические исследования не могут дать полного представления о частоте миокардитов, так как абсолютное большинство заболевших острыми миокардитами выздоравливают. В кардиологических отделениях стационаров вне эпидемических вспышек инфекционных заболеваний больные с диагнозом «миокардит» составляют 0,2 – 0,7 %. С наибольшей частотой миокардит диагностируется в возрастной группе 30 – 40 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Вместе с тем в мужской популяции миокардит является более частой причиной смерти.

Этиология. Понятие «миокардит» объединяет разные по этиологии и патогенезу воспалительные заболевания миокарда. Непосредственно или опосредованно через иммунные механизмы миокардит вызывается различными инфекционными агентами (вирусы, бактерии, грибы), возникает вследствие паразитарной и протозойной инвазии, воздействия химических (в том числе и лекарственных) веществ и физических факторов. Кроме того, миокардит нередко развивается как компонент генерализованной аллергической реакции и осложняет течение аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, склеродермия, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера и др.).

Патогенез. Миокардит инфекционной этиологии начинается с прямого проникновения в миокард кардиотропных вирусов или других возбудителей. Вследствие этого возникает первичное поражение клеток миокарда, развивается местная воспалительная реакция и активируются иммунные механизмы. Увеличение клонов цитотоксических Т- и В-лимфоцитов вызывает активацию ступенчатого апоптоза и усиление миоцитолиза. Пораженные кардиомиоциты приобретают аутоантигенные свойства, что ведет к образованию антимиокардиальных антител. В результате аутоиммунной реакции нарушается целостность мембран кардиомиоцитов, развивается состояние внутриклеточного энергодефицита и прогрессирует сократительная дисфункция миокарда. В ходе воспалительных и иммунных реакций в миокарде высвобождаются биологически активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), которые способствуют повышению проницаемости сосудов, возникновению геморрагий и вызывают интерстициальный отек. В местный воспалительный процесс вовлекаются сосуды микроциркуляторного русла, вследствие чего активируется процесс внутрисосудистого тромбообразования. Развитие ишемии становится дополнительным фактором, увеличивающим вероятность образования очагов некроза в миокарде. По мере стихания воспалительного процесса в сердечной мышце формируются участки заместительного фиброза.

Вирусная инфекция может индуцировать аутоиммунные реакции в миокарде, которые, не сопровождаясь выраженной клинической симптоматикой, завершаются повреждением цитоскелета кардиомиоцитов, вследствие чего развивается прогрессирующая дисфункция сердечной мышцы и формируется дилатационная КМП. При воздействии некоторых инфекционных агентов (например, возбудителей дифтерии и брюшного тифа), а также химических и лекарственных соединений на первый план выступает прямое токсическое повреждение кардиомиоцитов. Воспалительные изменения миокарда при этих вариантах заболевания носят вторичный характер.

Морфология. При гистологическом исследовании сердечной мышцы в острой фазе миокардита, как правило, выявляются неспецифические изменения в виде воспалительной клеточной инфильтрации, признаков некроза или повреждения кардиомиоцитов, нехарактерных для ишемии, экссудативно-пролиферативных изменений интерстиция. Инфильтрат может состоять из различных типов клеток: лимфоцитов, полиморфонуклеаров, макрофагов, эозинофилов, плазматических и гигантских клеток. При вирусном поражении преобладают лимфоциты, при бактериальном – полиморфноядерные клетки, при аллергическом миокардите – эозинофилы. Для диффузных миокардитов характерны преимущественно паренхиматозные изменения, для очаговых – изменения интерстициальной ткани. После завершения острой фазы некротизированные кардиомиоциты замещаются фиброзной тканью.

Специфические изменения сердечной мышцы обнаруживаются в случаях, когда развитие миокардита связано с ревматизмом, туберкулезом, сифилисом. Существуют некоторые относительно редкие формы миокардита, для которых характерны выраженная инфильтрация с преобладанием определенных клеточных элементов или гранулематозное повреждение – например, некротизирующий эозинофильный миокардит, гигантоклеточный миокардит, идиопатический гранулематозный миокардит.

Классификация. Общепринятой классификации миокардитов не существует. Наиболее известной является гистопатологическая классификация, основанная на результатах эндомиокардиальной биопсии миокарда с использованием световой микроскопии (Даллас, США, 1986). Далласские критерии миокардита представлены в табл. 1.28.

Микроскопический анализ одного биоптата позволяет выявить гистологические признаки миокардита не более чем в 25 % случаев. Для точной диагностики миокардита по Далласским критериям требуется 15 – 20 биоптатов, получение которых в условиях реальной клинической практики затруднительно. Далласские критерии не предусматривают разделение больных в зависимости от этиологических факторов, особенностей патогенеза, распространенности, клинических проявлений и вариантов течения. В связи с этим для диагностики миокардитов используются другие классификации, одна из которых – клиническая классификация миокардитов (Гуревич М. А., Палеев Н. Р., 1997):

Таблица 1.28

Далласские критерии миокардита

I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты:

1. Инфекционно-аллергические и инфекционные:

а) вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ЕСНО, СПИД, полиомиелит и др.);

б) инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.);

в) при инфекционном эндокардите;

г) спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф);

д) риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку);

е) паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез);

ж) грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез и др.).

2. Аллергические (иммунологические):

а) лекарственные;

б) сывороточные;