Права граждан при оказании психиатрической помощи

Приходится констатировать, что не случайно в Законе о психиатрической помощи помимо института представителя пациента заложена норма, обязывающая государство создать независимую от органов здравоохранения службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38). Эта норма, однако, не имеет механизма реализации и потому не работает. Наиболее приемлемой является идея о создании такой службы при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, разработан законопроект об учреждении для этой цели государственной должности специализированного уполномоченного – заместителя Уполномоченного по правам человека в РФ. В марте 2014 г. Заместитель Председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец дала поручение Минздраву, Минюсту, Минфину России совместно с Уполномоченным по правам человека в РФ и заинтересованными организациями, к которым относится и НПА России, в целях реализации Закона о психиатрической помощи, его ст. 38 разработать и представить в Правительство в месячный срок проект федерального закона «О создании при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации независимой от органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья службы защиты прав пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях». Законопроект должен содержать нормы о полномочиях, компетенции и организационно-правовых формах деятельности службы, а также механизмах правозащитной деятельности в данной сфере на федеральном уровне и уровне субъектов Российской Федерации.

В чём выражается добровольность обращения за психиатрической помощью? Каким требованиям должно соответствовать согласие лица на её оказание?

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (ч. 1 ст. 4 Закона о психиатрической помощи). Аналогичное требование установлено отдельно в отношении лечения (ч. 1 ст. 11) и психиатрического освидетельствования (ч. 2 ст. 23).

Понятие «медицинское вмешательство» приведено в ст. 2 Закона об охране здоровья. «Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».[17 - Некоторые авторы считают такое определение несовершенным и предлагают трактовать его следующим образом. «Медицинское вмешательство – это любое воздействие на организм человека, инвазивное или не инвазивное, с использованием медицинских методов и средств (физических, психологических, химических, биологических, фармакологических, инструментальных, технических и др.), направленное на достижение профилактических, диагностических, терапевтических, реабилитационных или исследовательских целей, осуществляемое медицинскими работниками или иными лицами в соответствии с профессиональными обязанностями, в медицинском учреждении или за его пределами» (см.: Пищита А.Н. Профилактика юридических осложнений лекарственной терапии. М.: ЦКБ РАН, 2013. С. 45).] Понятие «медицинская манипуляция» закон не раскрывает.

Психиатрическая помощь в амбулаторных условиях (за исключением диспансерного наблюдения), а также госпитализация лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях за некоторым исключением также осуществляется добровольно – по просьбе лица или при наличии его согласия на госпитализацию (ч. 2 ст. 26, ч. 3 ст. 28 Закона о психиатрической помощи).

Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей[18 - По ранее действовавшему законодательству согласие требовалось не от одного, а от обоих родителей несовершеннолетнего, не достигшего возраста 15 лет.] или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей в отношении госпитализации несовершеннолетнего в психиатрический стационар либо при отсутствии родителей или иного законного представителя госпитализация проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд (ч. 4 ст. 28 Закона о психиатрической помощи).

При решении вопроса о том, кто вправе давать согласие на оказание психиатрической помощи несовершеннолетнему, не достигшему 15 лет и находящемуся под надзором образовательной организации или организации для детей, оставшихся без попечения родителей, администрации лечебного учреждения следует запросить устав организации, чтобы выяснить лицо, уполномоченное выполнять функции опекуна. При оформлении такого согласия должны быть проверены полномочия лица (документ о назначении на должность, документ, удостоверяющий личность).

Лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, один из родителей (иной законный представитель) несовершеннолетнего имеют право в любое время отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа или прекращения лечения. Отказ от лечения оформляется в письменной форме, подписывается лицом, отказавшимся от лечения, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации. Устный отказ пациента от лечения (в случае, если он отказывается оформлять его в письменной форме), отражается в меддокументации и обычно удостоверяется подписью третьего лица (свидетеля).

Согласие на медицинское вмешательство должно соответствовать предусмотренным законом требованиям. Оно должно быть:

1) предварительным. Согласие лица должно предшествовать медицинскому вмешательству. Не будет считаться легитимным согласие, полученное (оформленное) в процессе или по окончании такого вмешательства. Данное требование вытекает из положений ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья.

2) полученным от самого пациента. Согласие пациента не должно подменяться согласием членов его семьи, родственников или иных лиц (за исключением случаев, прямо установленных законом).

3) информированным. Это означает, что согласие лица должно даваться с учётом информации, полученной им в соответствии с ч. 2 ст. 11 Закона о психиатрической помощи. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учётом его психического состояния информацию[19 - Согласно Этическому кодексу российского врача (ст. 9) врачу следует в оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное.]о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в меддокументации. В соответствии с ранее действовавшей редакцией ст. 11 обязанность врача предоставить лицу указанные выше сведения не связывалась с процедурой получения его согласия на лечение. Теперь предоставление такой информации является этапом процедуры получения согласия.

4) добровольным. Согласие не будет считаться добровольным, если оно дано под влиянием обмана, насилия либо угроз со стороны родственников, медперсонала или иных лиц. Врач-психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации.[20 - См. п. 7 Кодекса профессиональной этики психиатра (принят Пленумом Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.).] Он не должен настаивать на подписании пациентом согласия, угрожая госпитализацией в недобровольном порядке.

5) осознанным. Подразумевается, что состояние лица позволяет ему выразить свою волю (дать согласие или отказаться). Если лицо не способно по своему психическому состоянию осознать смысл и правовые последствия дачи требуемого согласия, врачу следует рассмотреть вопрос о наличии (отсутствии) оснований для оказания психиатрической помощи такому лицу в недобровольном порядке в соответствии с нормами Закона о психиатрической помощи. Осознанное согласие пациента на лечение входит в число Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119 (Принцип 11). В российском законодательстве на фактор осознанности принимаемого решения прямо указывается лишь в нормах, регулирующих порядок оказания психиатрической помощи гражданам, признанным недееспособными. Отсутствие в законе требования о наличии у дееспособного лица способности дать информированное добровольное согласие (т. е. способности к волеизъявлению) является упущением законодателя.

6) письменным. Хотя указанное условие предусмотрено ч. 5 ст. 28 Закона о психиатрической помощи лишь для госпитализации в психиатрический стационар, письменная форма согласия должна соблюдаться и при его получении на оказание других видов психиатрической помощи (кроме диспансерного наблюдения). В этих случаях следует руководствоваться общим правилом, содержащимся в ч. 7 ст. 20 Закона об охране здоровья, согласно которому информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в меддокументации пациента. Под письменной формой следует понимать отдельный документ, а не простую «запись» в меддокументации, которой было достаточно в соответствии с ранее действовавшей редакцией ч. 5 ст. 28 Закона о психиатрической помощи. Как следует из ч. 8 ст. 20 Закона об охране здоровья форма согласия должна быть утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Такое согласие должно испрашиваться у гражданина не только для его освидетельствования врачом-психиатром ПНД или при госпитализации в психиатрическую больницу, но и при приглашении врача-психиатра для консультации к пациенту общесоматического медучреждения по направлению врача-терапевта, хирурга или врача другой специальности.

Согласно Этическому кодексу российского врача, утверждённому 4-ой конференцией Ассоциации врачей России (ноябрь 1994 г.), информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный её вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества (ст. 11).

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (отказа от него), в т. ч. в отношении определённых его видов, форма такого согласия и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются Минздравом России. Однако для целей оказания психиатрической помощи такие формы до настоящего времени не утверждены.

Между тем, информированное добровольное согласие как документ служит не только целям соблюдения прав пациента на физическую и психическую неприкосновенность, но и задачам повышения авторитета психиатрического учреждения, юридической защиты его интересов от необоснованных претензий, в т. ч. в суде. Подготовка такого документа должна вестись врачами совместно с юристом, специализирующимся в сфере права и психиатрии, и состоять из нескольких этапов. Вначале юрист вычленяет законодательные требования к количественным и качественным параметрам медицинской информации. По плану, составленному юристом, врачи-психиатры описывают медицинское вмешательство (диагностические, лечебные манипуляции). Юрист оценивает описание с точки зрения «немедика» (насколько оно будет понятно пациенту). При необходимости делается «перевод» с медицинского языка на общеупотребительный. Имея ясное, полное описание манипуляций, юрист облекает его в правовую форму, т. е. включает в согласие необходимые юридические формулировки.[21 - См. в качестве примера «Информированное добровольное согласие на комплексное офтальмологическое обследование» (Салыгина Е.С. Подробное информированное согласие на бумаге и в жизни // Правовые вопросы в здравоохранении, 2013, № 8.С.65).] Текст документа можно вывесить в психиатрическом учреждении рядом с текстом Закона о психиатрической помощи и извлечениями из Закона об охране здоровья.

Вправе ли администрация стационара изымать паспорта у пациентов? Как быть, если паспорт пациента утрачен или стал непригодным для дальнейшего использования?

Согласно п. 22 Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, утверждённого постановлением Правительства РФ от 8 июля 1997 г. № 828, изъятие у гражданина паспорта запрещается, кроме случаев, предусмотренных законодательством[22 - См., например, случаи передачи паспорта на хранение и основания для его изъятия, предусмотренные ст. 18 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию».], например, применительно к лицам, заключённым под стражу или осуждённым к лишению свободы. Законодательство об охране здоровья таких случаев не предусматривает. Следовательно, паспорта пациентов изыматься (браться на хранение) администрацией психиатрического учреждения не могут.

Пунктом 83 утратившего силу Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене и по исполнению государственной функции по учёту паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утверждённого приказом МВД России от 28 декабря 2006 г. № 1105, предусматривалось, что паспорта могут находиться на временном хранении у администрации лечебных учреждений при поступлении граждан на лечение в психиатрические стационары. Администрация лечебного учреждения была обязана обеспечить хранение паспортов указанных граждан.

В последующем, а также ныне действующем Административном регламенте, утверждённом приказом ФМС России от 30 ноября 2012 г. № 391, данная норма отсутствует. Статья 39 Закона о психиатрической помощи также не предусматривает обязанности медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, обеспечивать сохранность документов пациента[23 - Согласно ст. 40 Закона Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи» пациенты, находящиеся в психиатрическом стационаре, вправе хранить при себе документы и записи, касающиеся вопросов осуществления их прав.]. Таким образом, вопрос о том, вправе ли пациент для выполнения требований о бережном хранении своего паспорта передать его на временное хранение администрации стационара, остаётся неурегулированным.

В законодательстве не определены также действия администрации в ситуациях, когда пациент не способен выразить свою волю, находится в остром состоянии, грозящем потерей или повреждением документа. Часть 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи допускает ограничение лишь некоторых прав пациента. Они касаются отправления и получения корреспонденции, приобретения товаров, приёма посетителей, пользования телефоном, собственной одеждой. При этом ограничение этих прав возможно исключительно в интересах здоровья и безопасности пациентов и других лиц. Интересы сохранности документов пациента, требующие их передачи администрации стационара, в ч. 3 ст. 37 не обозначены, что, возможно, является пробелом в Законе.

На практике главные врачи (заведующие отделениями) психиатрических учреждений по представлению лечащих врачей всё же принимают решение о временном хранении паспортов таких пациентов администрацией, если у пациента не имеется представителя.

С нашей точки зрения, такие действия, хотя и не предусмотрены законом, но могут быть оправданы тем обстоятельством, что они совершаются в ситуации, так называемой крайней необходимости, т. е. при условии, если опасность потери (порчи) паспорта пациентом была реальной и не могла быть устранена иными средствами.

Выдача и замена паспортов гражданам, находящимся на длительной госпитализации в медорганизациях, осуществляется подразделениями территориальных органов ФМС России по месту расположения этих организаций в соответствии с п. 105 Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утверждённого приказом ФМС России от 30 ноября 2012 г. № 391.

Необходимость в выдаче или замене паспорта пациенту, находящемуся в психиатрическом стационаре, возникает в случае достижения им 14-летнего, 20-летнего или 45-летнего возраста, в случаях утраты (хищения) пациентом своего паспорта, непригодности паспорта для дальнейшего использования вследствие износа, повреждения или других причин, в случаях приобретения пациентом российского гражданства, изменения им фамилии и др.

Приём всех необходимых для оформления паспорта документов и личных фотографий пациента может производиться от должностных лиц медорганизаций. Этим же лицам осуществляется выдача оформленных паспортов в случае невозможности личного обращения пациента.

Оформленные паспорта передаются вместе с заявлениями о выдаче (замене) паспорта по форме № 1П (приложение № 1 к Административному регламенту) под расписку должностным лицам медорганизаций, которые в течение трех суток обеспечивают проставление подписи гражданина в реквизите «Личная подпись» паспорта и графе «паспорт получил(а)» заявления о выдаче (замене) паспорта, а затем незамедлительно возвращают указанное заявление в подразделение, оформившее паспорт.

Документы на получение или замену паспортов недееспособных пациентов представляются в подразделения ФМС России их законными представителями (п. 107 Административного регламента).

Документы от граждан, находящихся вне стационара, но не имеющих возможности по состоянию здоровья обратиться в подразделение ФМС, могут представлять их родственники. В необходимых случаях для приёма документов от таких граждан, а также для вручения им паспорта по просьбе граждан или их родственников осуществляется выход (выезд) соответствующего сотрудника подразделения ФМС к месту пребывания гражданина.

Имеет ли пациент право на ежедневные прогулки?

Закон об охране здоровья не упоминает о таком праве пациента, как право на ежедневные прогулки. Для большинства пациентов стационаров общесоматического профиля – это проблемой не является. Те, кому позволяет индивидуальный режим, как правило, не лишены права свободного выхода на территорию лечебного учреждения.

Право на прогулки не включено и в предусмотренный Законом о психиатрической помощи перечень прав пациентов, находящихся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре (ч. 2 ст. 37), нет его и среди тех прав пациента, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача (ч. 3 ст. 37). Однако в отличие от ситуации с обычными пациентами неопределённость данного Закона часто толкуется не в пользу пациентов психиатрического профиля.

Конституционность ч. 2 и 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи, а также ч. 2 ст. 32 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее – Закон № 73-ФЗ), не содержащих обязанности обеспечить пациентам, а также лицам, проходящим стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (далее – СПЭ), право совершать ежедневные прогулки, была оспорена в Конституционном Суде РФ. В своей жалобе В.В. Данилин утверждал, что указанные нормы не соответствуют требованиям ст. 19 (ч. 1) и 21 (ч. 2) Конституции РФ и ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод.

Как указал Конституционный Суд РФ, перечень прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, установленный ст. 37 Закона о психиатрической помощи, не является исчерпывающим. Пациенты обладают всеми правами и свободами граждан, закреплёнными Конституцией РФ и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами РФ (ст. 5 названного Закона). Часть 3 ст. 37 содержит исчерпывающий перечень прав, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц. Право на прогулку, реализуемое в соответствии с правилами внутреннего распорядка психиатрического стационара, в перечне прав, подлежащих ограничению, отсутствует. Таким образом, и оспариваемые положения Закона о психиатрической помощи и Закона № 73-ФЗ, как не исключающие наличие у лиц, не содержащихся под стражей, в отношении которых производится СПЭ, права на ежедневную прогулку и не предполагающие возможность ограничения указанного права, не могут рассматриваться как нарушающие конституционные права Данилина.[24 - См.: Определение Конституционного Суда РФ от 29 сентября 2011 г. № 1068-О-О.]Как следует из Определения Конституционного Суда РФ:

• право на прогулки является неотъемлемым правом любого пациента психиатрического стационара, в т. ч. госпитализированного по решению суда или помещённого в стационар в целях производства СПЭ;

• право пациента на прогулки не может быть подвергнуто ограничению, поскольку ограничение этого права не предусмотрено законом;

• право на прогулки и порядок реализации этого права должны быть отражены в правилах внутреннего распорядка психиатрического учреждения.

Отсутствие регламентации данного вопроса в Законе о психиатрической помощи в некоторой мере восполнено ведомственным нормативным актом – действующим до настоящего времени Положением о психиатрической больнице, утверждённым приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225. Согласно п. 46 Положения ежедневная прогулка обязательна для всех больных, за исключением больных, находящихся на постельном режиме.[25 - Аналогичные нормы содержат п. 24 Временного Положения о психиатрической больнице со строгим наблюдением и п. 17 Временного Положения об отделении с усиленным наблюдением психиатрической больницы (утверждены тем же приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225).]

Несмотря на данное предписание, лишение пациентов психиатрического стационара ежедневных прогулок продолжает оставаться повсеместной практикой.

Мониторинг правового положения пациентов 93 психиатрических стационаров в 61 субъекте России, проведённый в 2003 г., выявил, что нередко причинами ограничения права пациентов на прогулку являются не только состояние здоровья пациентов, но и иные факторы. Это недостаток в верхней одежде и обуви, нехватка персонала, который сопровождает пациентов при передвижении за пределами отделения, недостаточная изолированность территории, отсутствие должного финансового обеспечения[26 - Виноградова Л.Н., Савенко Ю.С., Спиридонова Н.В. Мониторинг психиатрических стационаров России // Независимый психиатрический журнал, 2004, № 3. С. 18.].

Данные обстоятельства не могут служить оправданием и тем более формулироваться в качестве оснований лишения пациентов прогулок. Так, недостаточная изолированность территории, а, точнее, отсутствие ограждения является в свою очередь нарушением санитарно-эпидемиологических норм и, следовательно, несоблюдением уже другого права пациента, гарантированного абзацем седьмым ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи.

Так, Вологодский районный суд Вологодской области (решение от 3 июня 2011 г. по делу № 2-939/2011) удовлетворил исковые требования прокурора района в интересах неопределённого круга лиц к БУЗ ВО «Вологодская областная психиатрическая больница» и обязал больницу устранить нарушения санитарно-эпидемиологического законодательства, обеспечив ограждение территории больницы в установленный судом срок.

В ходе прокурорской проверки учреждений здравоохранения района на предмет безопасности нахождения в них детей было установлено, что в структуре больницы имеется детское отделение, пациенты которого в сопровождении медперсонала выводятся на прогулку. Однако территория больницы надлежащим образом не ограждена, имеющийся забор полуразрушен и не обеспечивает ограждение территории учреждения.

Как указал прокурор, в соответствии со ст. 11 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны выполнять требования санитарного законодательства. Согласно п. 2.13 Санитарно-эпидемиологических требований к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630-10), утверждённых постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58, территория лечебного учреждения должна быть ограждена. Невыполнение больницей санитарных требований нарушает гарантированное ст. 5 Закона о психиатрической помощи право пациентов на обследование, лечение, содержание, оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Больница признала исковые требования прокурора в полном объёме.

От себя добавим, что согласно указанным выше санитарным требованиям, территория больницы должна быть не только ограждена, но и благоустроена с учётом необходимости обеспечения лечебно-охранительного режима, озелена и освещена.

В качестве причин лишения пациента прогулок администрацией или медперсоналом психиатрического стационара используются и такие доводы, как «плохое» поведение пациента, нарушение им правил внутреннего распорядка, нахождение пациента в надзорной палате, недееспособный статус пациента, опасение, что больные «разбегутся» и даже, якобы, «загазованность» района, в котором расположена больница.