Права граждан при оказании психиатрической помощи

7. Аффективные расстройства лёгкой и средней степени тяжести без психотических проявлений и суицидального поведения.

8. Умственная отсталость с нарушением поведения (при отсутствии непосредственной опасности для себя или окружающих).

Раздел 2

Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья

Что включает в себя право пациента на информацию о состоянии своего психического здоровья?

Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья, а также право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана такая информация, гарантированы п. 5

ч. 5 ст. 19 и ст. 22 Закона об охране здоровья.

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию:

1) о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения: о результатах медицинского обследования, о наличии заболевания,

об установленном диагнозе, о прогнозе развития заболевания;

2) о методах оказания медицинской помощи[32 - Согласно п. 4 ч. 1 ст. 71 Закона об охране здоровья медицинские работники и руководители медорганизаций не вправе предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную и (или) неполную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в т. ч. скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий.], связанном с ними риске;

3) о возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях;

4) о результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту

лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.

В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в ч. 2 ст. 54 Закона об охране здоровья (несовершеннолетних, не достигнувших возраста 15 лет; больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет), и граждан, признанных судом недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям (ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья).

По правилам ч. 3 ст. 22 Закона об охране здоровья в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Закон о психиатрической помощи предусматривает некоторые особенности в регулировании данного вопроса. Лицо, страдающее психическим расстройством, согласно абзацу третьему ч. 2 ст. 5 имеет право на получение информации, а врач, как следует из ч. 2 ст. 11, соответственно обязан предоставить такому лицу информацию:

1) о характере имеющегося у него психического расстройства,

2) о рекомендуемом лечении:

– целях,

– методах, включая альтернативные,

– продолжительности,

– о болевых ощущениях,

– возможном риске,

– побочных эффектах,

– ожидаемых результатах[33 - Основы концепции прав пациента в Европе, принятые ВОЗ в 1994 г., в объём предоставляемой пациенту информации включают также «сведения о возможных последствиях отказа от лечения», что весьма разумно. В этом же документе указывается, что «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесёт пользы, но причинит пациенту серьёзный вред» (п. 2.3).].

При этом Закон о психиатрической помощи делает оговорку: предоставление такой информации осуществляется не только в доступной для пациента форме, но и с учётом его психического состояния, т. е. в таком виде и такой форме, которые исключают причинение пациенту психической травмы и не вовлекут врача в конфликт с ним. В меддокументации делается запись о том, какая информация была предоставлена пациенту.

Закон не обязывает сообщать пациенту буквальную формулировку психиатрического диагноза. Пациенту должны быть разъяснены характер расстройства с описанием его проявлений, особенностей течения и тех нарушений нервной системы, с которыми оно связано. Однако из этого не следует, что на пациентов, страдающих психическим расстройством, не распространяются общие правила, установленные ч. 1 ст. 22 Закона об охране здоровья, и он лишён права получить сведения в отношении установленного ему диагноза.

Для большинства лиц с психическими расстройствами возможность реализации права на информацию не должна ограничиваться или вовсе исключаться. Так, 72 % опрошенных пациентов, находящихся в острых отделениях психиатрических стационаров Вологды, Кирова, Москвы, Оренбурга, Ставрополя, называют получение сведений о своём психическом состоянии и лечении одной из важных потребностей. При этом возможности психиатрической службы в удовлетворении данной потребности врачи оценивают лишь в 27 %. В ходе опроса только 35 % респондентов указали, что знают «свой» психиатрический диагноз. Из всех получавших психотропные препараты лишь треть смогла указать их название.[34 - Любов Е.Б., Антохин Е.Ю., Бычкова О.Г. и др. Стационарные пациенты о своих потребностях и удовлетворённости психиатрической помощью // Независимый психиатрический журнал, 2012. № 2. С. 28–32.]

В Законе о психиатрической помощи имеется некоторое противоречие между ч. 2 ст. 11, обязывающей врача предоставлять пациенту информацию о состоянии его здоровья, и ст. 9, в соответствии с которой по просьбе лица с психическими расстройствами или по просьбе его законного представителя им могут быть представлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Некоторые врачи-психиатры трактуют положения ст. 9 таким образом, что указанные сведения могут быть, а могут и не быть предоставлены. По их мнению, решение этого вопроса целиком отдано на усмотрение врача. Это неверное понимание нормы. Оно, возможно, связано с неудачной формулировкой ст. 9. Врач не вправе отказать в предоставлении такой информации[35 - Согласно п. 6 Кодекса профессиональной этики психиатра (принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.) психиатр обязан обсуждать с пациентом проблемы его психического здоровья, предлагаемый план обследования и лечения, преимущества и недостатки соответствующих медицинских методов и средств, не скрывая от пациента характера побочных эффектов и осложнений, если вероятность их появления существенна.], тем более законному представителю лица. Вместе с тем, врачу имеет смысл уточнить у пациента (или его законного представителя) для чего необходима такая информация. Это позволит определить характер и объём передаваемой информации, форму её изложения, а также пресечь возможные неправомерные действия различных организаций, требующих от граждан в нарушение ст. 8 Закона о психиатрической помощи те или иные справки о состоянии их психического здоровья. Выявив такую ситуацию, врач должен разъяснить пациенту (или его законному представителю), что для реализации им своих прав и законных интересов в конкретной сфере представления подобных сведений не требуется.

Закон о психиатрической помощи специально не предусматривает гарантированное п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья право пациента на выбор лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Это право, впрочем, распространяется на все категории пациентов. Применительно к пациентам, страдающим психическими расстройствами, это право прямо вытекает из положений ст. 7 Закона о психиатрической помощи о представительстве граждан, которым оказывается психиатрическая помощь. Полномочия представителя на получение такого рода информации, а также на получение копий меддокументов должны быть указаны в доверенности, выданной пациентом.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Мосгорсуда (апелляционное определение от 10 июля 2013 г. по делу Nb 11-2043/13) оставила без изменения решение Нагатинского районного суда г. Москвы от 25 апреля 2013 г., отказавшего в иске М.А.А. к главному врачу ГКУЗ «Психиатрическая больница № 14 ДЗ г. Москвы» об обязании выдать меддокументы.

М.А.А. пояснил, что находился в больнице на лечении с 23 февраля по 1 марта 2013 г. При выписке ему не был выдан выписной эпикриз. Его отец М.А.С. обратился к главному врачу больницы с просьбой о выдаче ему выписки из истории болезни и копии истории болезни, но ему было отказано.

Судебная коллегия указала, что о выдаче меддокументов письменно истец либо его представитель с надлежаще оформленными полномочиями к ответчику не обращались. Данные, свидетельствующие о нарушении прав истца, отсутствуют.

Вправе ли врач скрыть от пациента информацию о состоянии его здоровья?

Российское законодательство такого права врача, в т. ч. врача-психиатра, не предусматривает.

Однако этическими нормами такая возможность допускается. Так, согласно п. 7 раздела II Кодекса врачебной этики, одобренного Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от неё отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, когда имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по чётко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию. В случае неблагоприятного прогноза больного необходимо проинформировать предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход.

Таким образом, если пациент не просто изъявит желание или попросит предоставить ему некоторые сведения, а потребует от врача предоставить ему полную информацию и сделает это чётко без запинок, то врачу ничего не останется, как выполнить свою обязанность, руководствуясь не только требованиями закона, но и этическими нормами.

Право врача по своему усмотрению сокрыть от пациента информацию присутствует в законодательстве некоторых зарубежных стран. Например, Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 г. допускает сокрытие от пациента истинного диагноза. В соответствии с п. 6 ст. 91 Кодекса «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесёт пользы, но причинит пациенту серьёзный вред». В этих случаях, согласно указанной норме, данная информация сообщается его супругу (супруге), близким родственникам или законным представителям. Использование при прогнозировании последствий предоставления пациенту информации таких категорий, как «польза» и «вред», не может в полной мере обеспечить объективность выводов врача.

Несколько более определённые критерии для решения данного вопроса заложены в Законе Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи». Согласно ст. 20 данного Закона информация о состоянии психического здоровья пациента предоставляется врачом-специалистом пациенту или его законному представителю устно и излагается в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лицом, не обладающим специальными знаниями в области оказания психиатрической помощи. В случаях, когда такая информация может негативно повлиять на состояние психического здоровья пациента или привести к совершению им действий, угрожающих его жизни и (или) здоровью, жизни и (или) здоровью иных лиц, врач-специалист вправе ограничить объём предоставляемой информации.

Может ли гражданин непосредственно знакомиться с медицинскими документами, отражающими состояние его психического здоровья?

Право доступа пациента к собственной истории болезни и другим медицинским документам определено Конституцией РФ в рамках предусмотренного ч. 2 ст. 24 права каждого на ознакомление с документами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом. Органы и должностные лица обязаны обеспечить каждому такую возможность.

Как неоднократно указывал Конституционный Суд РФ[36 - См. Определение Конституционного Суда РФ от 8 декабря 2011 г. № 1676-О-О.], в силу ч. 2 ст. 24 Конституции РФ любая затрагивающая права и свободы гражданина информация (за исключением сведений, содержащих государственную тайну, сведений о частной жизни, а также конфиденциальных сведений, связанных со служебной, коммерческой, профессиональной и изобретательской деятельностью) должна быть ему доступна, при условии что законодателем не предусмотрен специальный правовой статус такой информации в соответствии с конституционными принципами, обосновывающими необходимость и соразмерность её особой защиты. При этом Конституция РФ допускает возможность установления в отношении той или иной информации специального правового режима, в т. ч. режима ограничения свободного доступа к ней со стороны граждан.[37 - Определения Конституционного Суда РФ от 12 мая 2003 г. № 173-О, от 29 января 2009 г. № 3-О-О и др.]

Согласно ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти[38 - Правило, согласно которому ознакомление пациента (его законного представителя) с меддокументацией должно осуществляться в определенном порядке и этот порядок устанавливает уполномоченный орган, т. е. Минздрав России, введено Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ. В настоящее время соответствующий нормативный акт отсутствует.], и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Данное право пациента предусматривалось ч. 4 ст. 31 ранее действовавших Основ. Однако в психиатрии оно повсеместно нарушалось и продолжает нарушаться, в т. ч. и вследствие того, что такое право Законом о психиатрической помощи специально не предусмотрено. В лучшем случае в ответ на своё заявление пациент получает выписку из медкарты, что не обеспечивает реализацию право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами.

Так, Темниковский районный суд Республики Мордовия (решение от 29 марта 2011 г. по делу № 2-59/2011) удовлетворил исковые требования Ханзярова А.Ш. к МУЗ «Темниковская центральная районная больница им. А.И.Рудявского» о предоставлении запрошенной информации и обязал больницу предоставить истцу и его представителю медкарту амбулаторного больного Ханзярова для ознакомления, а также выдать истцу и его представителю копию указанной карты для получения консультаций по ней у других специалистов.

Ханзяров указал, что ответчик незаконно, нарушив его право на доступ к информации о состоянии своего здоровья, закреплённое ст. 31 Основ, отказался ознакомить его и избранного им представителя с медкартой амбулаторного больного на имя истца и выдать её копию. Вместо запрошенной информации им выдали выписку из медкарты, с содержанием которой они не согласны.

Представитель ответчика суду пояснил, что Ханзяров с 1978 г. состоит на «Д» учёте у врача-психиатра больницы. В удовлетворении заявления истцу было отказано, т. к. законодательство не обязывает медучреждение знакомить граждан с медкартами и выдавать их копии. Истцу и его представителю выдана выписка из медкарты, где в доступной форме отражены сведения о состоянии его здоровья и об оказанной ему медицинской помощи. Таким образом, право истца на доступ к информации о состоянии его здоровья не нарушено.

Суд посчитал требования истца обоснованными. По мнению суда, отказ в предоставлении запрошенной информации противоречит положениям ч. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, ст. 31 Основ.