Права граждан при оказании психиатрической помощи

В нашей практике имел место случай, когда поводом для лишения прогулок послужил «особый режим содержания» пациента, под которым подразумевалось, что пациент был госпитализирован в недобровольном порядке и «находился в стационаре по решению суда». Когда других пациентов выводили во двор, этого пациента оставляли в палате, считая, это само собой разумеющимся.

Часто основанием лишения прогулок служит отсутствие соответствующего предписания в Правилах внутреннего распорядка больницы.

Так, из решения Советского районного суда г. Казани от 14 марта 2012 г. (дело № 2-339/2012) по иску Гайнутдиновой А.Ф. к ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ» о компенсации морального вреда следовало, что пациенты больницы на прогулки не выводились в связи с тем, что прогулки не предусматривались внутренним распорядком дня в 15-ом отделении больницы. При этом истица не являлась пациентом, находящимся на постельном режиме. Лишь после внесения прокурором Советского района г. Казани соответствующего представления на территории больницы было организовано место для проведения прогулок, и в распорядок дня были внесены изменения, предусматривающие проведение прогулок.

Суд признал, что Гайнутдинова, в отношении которой применялись принудительные меры медицинского характера, не должна была находиться в менее комфортных условиях содержания, чем лицо, в отношении которого осуществляется уголовное преследование.

Примечательно, что право на ежедневные прогулки является неотъемлемым правом подозреваемых и обвиняемых, содержащихся под стражей. Они безоговорочно выигрывают споры по поводу лишения их этого права.

Такое же право, которое предусмотрено [27 - Так, Кировский облсуд (апелляционное определение от 28 января 2014 г. по делу № 33-4807/2013, 33-212/2014) оставил без изменения решение Омутнинского районного суда от 13 ноября 2013 г., которым удовлетворён иск П. к Минфину России, МО МВД России «Омутнинский» о компенсации морального вреда в размере 5 тыс. руб. П. в своём иске указал, что в изоляторе временного содержания, где он находился, не было прогулочного дворика, отсутствие ежедневной прогулки вызывало у него физические и моральные страдания из-за нехватки свежего воздуха и унижало его человеческое достоинство. Судом было установлено, что прогулочный двор в ИВС отсутствовал, что не отвечало требованиям правил внутреннего распорядка данного учреждения, и лица, содержащиеся в ИВС, не пользовались ежедневной прогулкой продолжительностью не менее одного часа, в связи с чем истцу были причинены нравственные страдания.] непосредственно в законе, принадлежит всем категориям осуждённых: отбывающих наказание в виде ареста (ч. 4 ст. 69 УИК РФ), лишения свободы, в т. ч. в штрафных изоляторах, помещениях камерного типа, общих и одиночных камерах (ст. 93 УИК РФ).

При том, что осуждённому, водворённому в штрафной изолятор, запрещаются свидания, телефонные разговоры, приобретение продуктов питания, получение посылок, передач, он не утрачивает право пользоваться ежедневной прогулкой продолжительностью один час. Правило о ежедневных прогулках значится среди условий отбывания лишения свободы в исправительных колониях общего (ст. 121 УИК РФ), строгого (ст. 123 УИК РФ) и особого режима (ст. 125 УИК РФ). Такие лица, а также те, кто отбывает пожизненное лишение свободы (ст. 127 УИК РФ), имеют право на ежедневную прогулку продолжительностью полтора часа. Права ежедневно гулять по полчаса не лишён даже осуждённый к смертной казни (ст. 185 УИК РФ).

Обращение пациентов с исками в суд по поводу лишения их ежедневных прогулок по немедицинским показаниям – дело ближайшего времени.

Обеспечению законности в вопросе о реализации пациентами психиатрических стационаров права на ежедневные прогулки может способствовать внесение дополнения в Закон о психиатрической помощи. Необходимо устранить противоречие п. 46 Положения о психиатрической больнице ч. 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи. При сохранении статуса-кво п. 46 Положения о психиатрической больнице в части установленного в нём ограничения не может применяться по причине его несоответствия закону.

В литературе высказывалось предложение о включении права на ежедневные прогулки в предусмотренный ч. 3 ст. 37 исчерпывающий перечень прав пациентов, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц.[28 - Устинов А.Г. Может ли быть ограничено право пациентов, находящихся впсихиатрических стационарах, на ежедневную прогулку? // Независимый психиатрический журнал, 2012, № 3. С. 48–49.]

Однако, по нашему мнению, ставить в один ряд право на ежедневную прогулку с правом на пользование телефоном, получение посылок, приём посетителей некорректно. На это указывают и приведённые выше нормы УИК РФ. Право пользоваться ежедневной прогулкой не следует включать в перечень ч. 3 ст. 37 Закона. Его целесообразно предусмотреть в ч. 2 ст. 37 как право «всех» пациентов психиатрических стационаров или регламентировать отдельно.

Возможность подышать свежим воздухом, сменить на короткое время обстановку – неотъемлемая часть психогигиены. С учётом особенностей течения психического расстройства и применяемых методов лечения, она должна быть обеспечена больным, находящимся на общем, палатном, полупостельном режиме. Если пациент находится на постельном[29 - Постельный режим – больному запрещается вставать с кровати. Разрешается поворачиваться в кровати на бок, сгибать и разгибать конечности, поднимать голову, сидеть в кровати, частично осуществлять самоуход. Ухаживающий персонал обеспечивает кормление (подача еды и питья), личную гигиену (подача тазика с водой, расчески, зубной щетки и т. п.), помощь в отправлении физиологических потребностей (подача утки, судна). Электронный ресурс: http://www.meduhod.ru/components/rezhimy.shtml (http://www.meduhod.ru/components/rezhimy.shtml).] режиме и ему разрешено находиться в сидячем положении, его право на прогулку может быть обеспечено с помощью кресла-каталки. Абсолютно исключать прогулки может только строгий постельный режим.

Закрепление непосредственно в законе права пациента на ежедневные прогулки и допустимых оснований его ограничения позволит сломить бездействие и произвол администрации и медперсонала психиатрических учреждений в данном вопросе. Пока же порядок реализации данного права пациентов должен быть отражен в правилах внутреннего распорядка.

Что такое лечебный отпуск и кому он может быть предоставлен?

Лечебным отпуском называется предоставление больному возможности определённый срок находиться вне стационара с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.

Лечебный отпуск служит одним из методов восстановительного лечения психически больных. Главное преимущество таких отпусков в том, что больные на время лечения не отрываются от реальной жизни, от семьи. Это значительно уменьшает возможность развития явлений «госпитализма».

Отпуска должны быть по возможности периодичными: визиты больного в семью подготавливают почву для его возвращения в неё. Благодаря лечебным отпускам в процесс лечения вовлекаются не только больные, но и их семьи, окружающие на работе и дома. Такая форма психиатрической помощи способствует формированию правильного отношения граждан к лицам с психическими расстройствами.

До настоящего времени действующей является Инструкция о порядке оформления и учёта лечебных отпусков в психиатрических и психоневрологических стационарах, утверждённая приказом Минздрава СССР от 2 февраля 1984 г. № 125.

В соответствии с Инструкцией лечебные отпуска могут быть пробными и регулярными. Пробные отпуска предоставляются для оценки стабильности достигнутого лечебного эффекта. Регулярные отпуска обеспечивают поддерживание и стимуляцию социального статуса больных. По длительности отпуска могут быть краткосрочными (предоставляются на несколько часов в течение дня), средней продолжительности (от 1 до 3 дней) и длительными (от 3 до 7 дней).

Лечебный отпуск предоставляется врачебной комиссией в составе заведующего отделением, лечащего врача и ещё одного врача-психиатра.

Запрещается предоставлять лечебный отпуск больным, которые по своему психическому состоянию представляют опасность для себя или окружающих, а также больным, находящимся на принудительном лечении, лицам, проходящим СПЭ, ВВЭ, МСЭ и другие виды экспертиз.

При уходе больного в лечебный отпуск он не выписывается из стационара, его история болезни остаётся в отделении до окончательной выписки. Пациент получает из стационара необходимые медикаментозные средства на всё время нахождения в отпуске в соответствии с назначениями лечащего врача.

В лечебный отпуск больной отпускается, как правило, в сопровождении родных и с их согласия. В отдельных случаях, когда у больного нет близких родственников, проживающих в данной местности, больной может быть отпущен в отпуск самостоятельно. В случае невозвращения больного в назначенный срок из лечебного отпуска лечащим врачом стационара и участковым психиатром ПНД по месту жительства больного выясняются причины невозвращения и, в зависимости от состояния больного, принимаются меры к его возвращению, либо больной выписывается.

Каковы показания для госпитализации в соматопсихиатрическое отделение?

Порядок оказания как соматопсихиатрической, так и психосоматической помощи в законодательных актах не определён.

В г. Москве, например, порядок госпитализации (перевода) в психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией (соматопсихиатрическое отделение) регулируется Инструкцией, утверждённой приказом руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 января 2005 г. № 12.

Показаниями для госпитализации (перевода) в соматопсихиатрическое отделение из отделений для больных с соматической патологией согласно Инструкции являются следующие формы психических нарушений:

1. Соматогенные психозы:

а) интоксикационные психозы;

б) экзогенные и симптоматические психозы различного происхождения (острые или затяжные психотические состояния при сердечно-сосудистых, лёгочных заболеваниях, после свежих черепно-мозговых травм, послеоперационные психозы не ранее 4–5 дня после операции и другие симптоматические психозы, протекающие с выраженными нарушениями поведения и психомоторным возбуждением при условии транспортабельности больных.

2. Стойкие психические расстройства непсихотического характера из круга личностных, поведенческих, психогенных расстройств, возникающие при острых или подострых соматических заболеваниях, значительная степень выраженности которых не позволяет больным находиться в общесоматическом отделении (реактивные депрессии, декомпенсация психических расстройств с речевым и двигательным возбуждением). В подобных случаях возможен перевод больных в отделения для больных с пограничными состояниями, если это позволяет степень выраженности соматической патологии.

3. Психические заболевания в сочетании с тяжёлыми соматическими нарушениями, лечение которых может быть осуществлено лишь в условиях многопрофильной больницы в соответствии с профилями соматических отделений, имеющихся в данной больнице.

В Инструкции перечислены также противопоказания для направления в соматопсихиатрические отделения.

Какими нормативными актами регулируется работа скорой психиатрической помощи?

Скорая медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (с изменениями, внесёнными приказами от 2 августа 2010 г. № 586н, от 15 марта 2011 г. № 202н, и от 30 января 2012 г. № 65н).[30 - См. п. 6 Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 566н.]

Выездные бригады осуществляют свою работу в соответствии с Законом о психиатрической помощи, а также Положением о врачебных и фельдшерских бригадах скорой психиатрической помощи, утверждённым приказом Минздрава России от 8 апреля 1998 г. № 108. Они организуются в составе станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, ПНД, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы.

Основной задачей выездной бригады является оказание скорой психиатрической помощи в случаях внезапного развития или обострения психического расстройства в любом месте пребывания пациента, включая медорганизации. Помощь может ограничиваться медицинскими мероприятиями после его осмотра (освидетельствования, в т. ч. без согласия пациента или без согласия его законного представителя), рекомендацией обращения в ПНД или сопровождаться госпитализацией в психиатрический стационар, в т. ч. в недобровольном порядке. Кроме того, такая бригада выполняет задачу транспортировки психически больных по направлению врача-психиатра с использованием специального автотранспорта и в сопровождении подготовленного среднего медперсонала. В случае недобровольной госпитализации фельдшерская бригада может быть использована для транспортировки только в том случае, если она направляется к пациенту не позднее, чем в течение суток после его осмотра врачом-психиатром[31 - Методические рекомендации по организации работы бригад скорой психиатрической помощи. Утверждены приказом Минздрава России от 8 апреля 1998 г. № 108.].

Скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно.

Выездные бригады не направляются на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств.

Меры физического стеснения применяются в наиболее щадящих формах, в т. ч. с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Такие меры, как газовые баллончики или наручники не применяются. До применения мер удержания (иммобилизации), если они необходимы, вначале предпринимаются попытки уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, пользующихся его доверием. Лишь в отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного его иммобилизация проводится немедленно.

При получении сведений о совершении пациентом агрессивных действий, о том, что он вооружён, забаррикадировался, владеет приёмами борьбы, рукопашного боя и др., врач-психиатр заблаговременно извещает об этом сотрудников полиции, которые принимают необходимые меры в соответствии с законодательством.

При осуществлении госпитализации опись имеющихся при пациенте ценностей, денег, документов, а также предметов, которые могут быть использованы в качестве оружия, вносится врачом-психиатром бригады в меддокументацию. Всё перечисленное передаётся под расписку врачу приёмного отделения стационара.

Согласно Положению психиатрические бригады не выдают каких-либо письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медперсоналу психиатрических организаций даются устно.

В столице Департаментом здравоохранения г. Москвы издан приказ от 30 июля 2013 г. № 753 «Об организации психиатрической неотложной помощи в городе Москве». Этим приказом утверждён, в частности, Перечень поводов к вызову врача психиатрического отделения неотложной помощи взрослому населению. В этот перечень включены:

1. Состояния психической беспомощности, обусловленные расстройствами памяти и интеллекта, в т. ч. со спутанностью сознания, у пациентов, находящихся на квартире без непосредственной опасности для себя и/или окружающих.

2. Деменция и другие органические заболевания головного мозга без психотических проявлений, в т. ч. с нарушением сна.

3. Состояния с неврозоподобной симптоматикой на фоне эндогенного заболевания (тревожные состояния, фобии и пр.).

4. Обострения хронических психических расстройств (без грубых расстройств поведения, изменения сознания и дезориентации).

5. Состояния нестойкой ремиссии при шизофрении.

6. Экстрапирамидные расстройства как осложнения нейролептической терапии (дискинезии, акатизия и пр.).