Права граждан при оказании психиатрической помощи

Порядок и сроки предоставления меддокументов, их копий (в т. ч. конкретизация способов их предоставления) должны быть незамедлительно утверждены Минздравом России. Представляется, однако, не вполне обоснованной передача федеральному органу исполнительной власти функций по установлению не только порядка и сроков, но и оснований предоставления медицинских документов. Основанием, по нашему мнению, служит письменное заявление гражданина. Если под основаниями законодатель подразумевает цели, для которых гражданину необходимо получить указанные документы, то они не должны устанавливаться ни законом, ни тем более ведомственным нормативным актом. Они могут быть различны: консультирование у других специалистов; получение подтверждения проведённого исследования, выставленного диагноза, применения лекарственного средства; проверка записей врача для установления того или иного события или факта; установление обстоятельств применения недобровольных мер медицинского характера и пр. Пациент не обязан разъяснять цели, которые он преследует. Исключение, по нашему мнению, может быть установлено для пациентов, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами. Выяснение у такого пациента мотивов, по которым он запрашивает копии своих меддокументов, позволит врачу составить мнение о степени вероятности наступления негативных последствий, связанных с предоставлением больному таких документов, для его психического состояния, а также о наличии/отсутствии реальной угрозы безопасности других лиц.

Выяснение намерений пациента может также позволить врачу пресечь возможные нарушения положений ст. 8 Закона о психиатрической помощи, в соответствии с которой при реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья допускаются лишь в случаях, установленных законами. С учётом конкретной ситуации врач вправе разъяснить пациенту, что те или иные лица (например, работодатель при приёме на работу, не предполагающую психиатрических противопоказаний для её выполнения) не вправе требовать от него предоставления информации о состоянии его психического здоровья.

Некоторые медицинские работники склонны переоценивать значение ожидаемого нормативного правового акта, считая, что возможность реализации гражданином права на получение меддокументов и их копий находится в прямой зависимости от принятия этого акта.

Такой случай произошел с пациенткой А., которая обратилась с письменным заявлением в ГКУЗ Московской области «Психиатрическая больница № 24». В ответе (от 1 апреля 2013 г. № 43) за подписью главного врача больницы ей было сообщено, что согласно ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент имеет право получить медицинские документы, их копии. Однако в связи с тем, что основания, порядок и сроки их предоставления до сих пор не установлены, А. может явиться лично в больницу, где ей будет предоставлена информация о её диагнозе лечащим врачом, что предусмотрено ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья. Таким образом, под предлогом отсутствия ведомственного нормативного акта было грубо нарушено право пациентки на получение медицинских документов (копий, выписок), осуществлена подмена права, гарантированное ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, другим правом, которое установлено ч. 2 ст. 22 Закона.

Следует заметить, что отсутствие механизма реализации положений ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не освобождает медучреждение от обязанности предоставить пациенту запрашиваемые им документы в разумные сроки. Указанное право пациента по своей природе является конституционным, оно гарантировано ст. 29 (ч. 4) Конституции РФ и в силу ст. 18 Конституции РФ является непосредственно действующим. Отсутствие нормативного правового акта[48 - На сайте Минздрава России (http://www.rosminzdrav.ru/news/2013/ (http://www.rosminzdrav.ru/news/2013/) 08/09/proekt-prikaza) размещён проект приказа об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них. Согласно документу предоставление пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) копий меддокументов и выписок из них по его желанию осуществляется не чаще одного раза в месяц, за исключением случаев, когда необходимость получения копий меддокументов и выписок из них предусмотрена законодательством в целях реализации прав или обязанностей пациента. Бесплатное предоставление копий (выписок) осуществляется за определённый период времени, однократно в 1 экземпляре. Повторная выдача осуществляется за плату. При подаче заявления, а также при личном получении меддокументов пациент предъявляет документ, удостоверяющий личность. Законный представитель (доверенное лицо) пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его полномочия. Заявление составляется в свободной форме и содержит: фамилию, имя, отчество пациента (представителя), его адрес места жительства, почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений, номер телефона; наименование меддокументов, копии которых пациент намерен получить, либо сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка; сведения о способе получения меддокументов (при личном обращении, по почте, в электронной форме). Регистрацию и хранение заявлений, оформление копий меддокументов и их выдачу осуществляет работник, назначенный руководителем медорганизации. Основанием для предоставления оригиналов меддокументов пациента является запрос иной медорганизации в связи с проведением обследования, лечения пациента, медицинских экспертиз, медосвидетельствований и в иных случаях, связанных с оказанием пациенту медицинской помощи. В случае предоставления пациенту оригинала меддокумента в медорганизации сохраняется его копия. В случае если в медорганизации осуществляется ведение меддокументов в электронной форме с использованием информационной системы, пациенту предоставляются копии меддокументов на бумажном носителе. Срок предоставления не должен превышать 30 календарных дней со дня регистрации заявления, за исключением случаев необходимости получения меддокументов в целях оказания пациенту медпомощи в экстренной или неотложной форме либо когда в заявлении определён иной срок предоставления. Копии меддокументов заверяются на последней странице отметкой «Копия верна», подписью ответственного медработника с указанием его должности и даты выдачи копии, а также круглой печатью, на оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медорганизации. В медорганизациях, оказывающих психиатрическую помощь, могут использоваться специальные печати и штампы без указания профиля медицинской помощи.], устанавливающего основания, порядок и сроки предоставления меддокументов, их копий и выписок из них, должно компенсироваться прямым действием Конституции РФ, имеющей высшую юридическую силу.

Так, Норильский городской суд Красноярского края (решение от 7 марта 2014 г. по делу № 2-479/2014) удовлетворил в полном объёме исковые требования Павлова В.С. к КГБУЗ «Красноярский краевой психоневрологический диспансер № 5». Суд признал отказ ПНД в предоставлении Павлову копии его медкарты амбулаторного больного незаконным, обязал учреждение предоставить истцу копию медкарты, а также взыскал с диспансера в пользу истца все судебные расходы.

Павлов в 2008 г. проходил стационарное обследование у ответчика по направлению военкомата. В 2013 г. при попытке трудоустройства водителем транспортного средства при прохождении медкомиссии выяснилось, что он признан негодным к военной службе по состоянию здоровья. В ноябре 2013 г. он обратился в ПНД с заявлением о предоставлении ему копии амбулаторной карты, на что получил ответ, в котором ответчик просил конкретизировать перечень сведений, которые необходимы Павлову. В декабре 2013 г. истец повторно обратился к ответчику и получил ответ того же содержания.

В судебном заседании представитель ответчика исковые требования не признала, мотивируя тем, что в настоящее время уполномоченным органом не установлены основания, порядок и сроки предоставления копий меддокументов.

Суд установил, что ответчиком фактически было отказано Павлову в выдаче копии медкарты и предложено конкретизировать перечень сведений и документов, копии которых ему необходимы.

Суд указал, что Закон об охране здоровья прямо устанавливает обязанность лечебного учреждения предоставить пациенту документы, отражающие состояние его здоровья, а также их копии.

Отсутствие установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти оснований, порядка и сроков предоставления меддокументов и их копий, по мнению суда, не может являться основанием для отказа в предоставлении гражданину копий медицинских документов, к которым, в частности, относится медкарта амбулаторного больного.

В психиатрии вопрос о предоставлении гражданину меддокументов всегда стоял особенно остро. По данным проведённых мониторингов, пациентам психиатрических учреждений было невозможно получить даже выписку из истории болезни. Такая практика была выявлена в 73 % стационаров.[49 - Виноградова Л.Н., Савенко Ю.С., Спиридонова Н.В. Мониторинг психиатрических стационаров России // Независимый психиатрический журнал, 2004. № 3.] Большинство врачей-психиатров полагали, что информация пациенту может быть предоставлена только в устной форме в виде разъяснений и никаких документов пациенту на руки выдавать не следует. Это объяснялось стремлением «не допустить суицид», предотвратить у пациента «формирование сутяжных наклонностей» и др. При этом большинство лечебных учреждений, отказывая пациенту в предоставлении выписки из истории болезни, считали возможным и даже нужным выдать её родственникам «в интересах больного», что являлось не только нарушением права пациента на информацию, но и разглашением врачебной тайны.

Инерция прежних лет, когда психиатрия была закрытой дисциплиной, продолжает сохраняться и сейчас. По данным А.Я. Перехова, больше половины (56 %) психиатров считают, что больному не следует сообщать диагноз его заболевания, названия лекарственных средств, трудности, возникающие при лечении и возможные осложнения.[50 - Перехов В.Я. Этико-правовые проблемы правдивости в отечественной психиатрии // Независимый психиатрический журнал, 2010. № 4.] Несмотря на уменьшение количества психиатров, отрицающих необходимость сообщения пациенту правдивой информации, 90–95 % больных при выписке из стационара не получают выписной эпикриз. В качестве обоснования указывается, что эпикриз будет направлен по почте районному психиатру в диспансер («узнаете там»). Получила распространение практика выдачи «извещения (справки) о выписанном пациенте» с указанием шифра диагноза по МКБ-10, сроков пребывания в лечебном учреждении и рекомендованного амбулаторного лечения. Но даже такого «извещения» не получают до 20 % пациентов.

Девяти пациентам из десяти районный психиатр отказывает в просьбе выдать на руки копию эпикриза или выписку из истории болезни. На прямые вопросы о своём диагнозе 60–70 % больных получают ответы о «душевном страдании», «эндогенной болезни», «нервном срыве» и т. п. В то же время родственники пациентов получают правдивую информацию в 80–85 % случаев. По рекомендации врачей они не показывают больным их медицинские документы и могут в принципе использовать эту информацию вопреки интересам больного. Только 20–25 % пациентов знают, какое лечение они получали в стационаре, 60–65 % имеют неполную и неточную информацию, а 10–20 % больных не имеют никакой информации.

По нашим наблюдениям, на большую часть присылаемых по почте заявлений о высылке копии медицинской карты ответы не даются. В некоторых случаях ответы приходят лишь на повторные заявления спустя несколько месяцев и не содержат надлежащей аргументации отказа в предоставлении документов. Если мотивы отказа приводятся, то они, зачастую, носят надуманный и даже абсурдный характер. Лечебные учреждения ссылаются, например, на норму о врачебной тайне, которая, якобы, не позволяет предоставлять пациентам информацию о них самих. В своём ответе они указывают, что сами направят выписку из истории болезни по запросу того лечебного учреждения, для визита в которое гражданин просит предоставить ему копии документов. Дезориентируют пациента, ссылаясь на то, что предоставление копий меддокументов возможно только по запросу правоохранительных органов и суда. В личной беседе руководители лечебных учреждений объясняют сокрытие информации опасением, что пациент начнёт жаловаться, узнав, что находился на лечении, якобы, «добровольно», хотя на самом деле согласие на лечение не подписывал; что его лечили препаратом, которое он просил не применять, а использовать другое лекарственное средство и т. д.

При отказе в предоставлении пациенту копии его амбулаторной карты руководство ПНД иногда ссылается на то, что в карте пациента имеются не только медицинские, но и иные документы (запросы, заявления, судебные решения и т. д.), и поскольку они не отражают состояние здоровья пациента, они могут ему не выдаваться и не ксерокопироваться.

С такой позицией иногда соглашается и суд.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Белгородского областного суда (кассационное определение от 26 января 2012 г. № 33-255) оставила без изменения решение Октябрьского районного суда г. Белгорода от 29 ноября 2011 г., которым было отказано в удовлетворении заявления С., просившего признать незаконным бездействие должностных лиц ОГКУЗ «Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница» по непредоставлению ему копии его медкарты. С. просил обязать должностных лиц больницы выдать ему полную копию медкарты.

С. пояснил, что 23 июня 2011 г. он обратился в медучреждение с заявлением о предоставлении ксерокопии его медкарты, что выполнено не было. С. указал, что медучреждением в адрес ВВК МЧС УМВД по Белгородской области была предоставлена недостоверная информация о том, что он в 2000–2008 г. не проходил лечение в ПНД, и просил обязать медучреждение предоставить надлежащие сведения.

Суд установил, что С. на стационарном лечении в больнице не находился, за ним было установлено диспансерное наблюдение.

Признавая необоснованными требования С., суд исходил из того, что Основы и Закон о психиатрической помощи предусматривают выдачу копий меддокументов, отражающих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт и историй болезни, содержащих и другие сведения, используемые в работе врача.

Судебная коллегия согласилась с выводом суда, поскольку, по её мнению, законодательство определяет перечень сведений, которые могут быть предоставлены гражданину, а положения Закона о психиатрической помощи, являющегося специальным по отношению к Основам, не нарушают гарантированных ст. 31 Основ прав кассатора.

Аналогичный вывод был сделан Судебной коллегией по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда (кассационное определение от 10 мая 2011 г. № 6657), оставившей без изменения решение Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 28 января 2011 г., которым было отказано в удовлетворении заявления Г. об оспаривании действий и.о. главного врача ГУЗ «Психоневрологический диспансер № 2» по непредоставлению копии медкарты и обязании предоставить её заверенную копию.

Г. указал, что обратился ПНД с просьбой о предоставлении ксерокопии находящейся в диспансере своей медкарты в полном объёме. И.о. главного врача Б., ссылаясь на ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи и ст. 31 Основ, ответил, что указанные нормативные акты предусматривают выдачу копий меддокументов, отражающих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт, историй болезни, содержащих и другие сведения, используемые в работе врачей, в связи с чем выдать полную копию амбулаторной карты не представляется возможным.

Г. посчитал отказ необоснованным. Законом никаких ограничений в предоставлении гражданам информации не установлено, действиями указанного должностного лица нарушено его право на доступ к информации, непосредственно затрагивающей его права и свободы.

Как указано в кассационном определении, Судебная коллегия полагает возможным согласиться с указанным выводом, поскольку законодательство определяет перечень сведений, которые могут быть предоставлены гражданину, а также форму их предоставления.

Похожий случай имел место и в нашей практике. Отказ заместителя главного врача ПНД № 19 г. Москвы предоставить гр. З. копию её медицинской карты был обжалован нами в суд. Представляя интересы гр. З., нам удалось доказать, что «отражающим состояние здоровья медицинским документом» в контексте ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья являются не только отдельные содержащиеся в карте документы, но и сама медицинская карта в целом. Такой вывод следует из приказа Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», которым утверждена учётная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и учётные формы других медицинских документов (контрольной карты диспансерного наблюдения, направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т. д.). Это же подтверждает и приказ Минздрава России от 31 декабря 2002 г. № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений». С целью упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в указанных учреждениях, приведения её к единой системе стандартов, обеспечения полноты и достоверности информации о социально значимых заболеваниях приказом утверждена учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью».

Бутырский районный суд г. Москвы (решение от 18 марта 2011 г. по делу № 2-1264/11) согласился с нашим мнением и, признав действия заместителя главного врача ПНД незаконными, обязал ПНД выдать гр. З. медкарту. Суд в своём решении указал, что внесённые в медкарту заявление сына пациентки, переписка с различными организациями являются документами, составляющими медкарту, а сама карта пациента целиком является меддокументом, т. к. каждый составляющий её документ влияет на принятие решения об освидетельствовании пациента, методах и сроках лечения. В указанных документах содержатся также и другие сведения, затрагивающие интересы пациентки, в частности информация о предоставлении запрашивающим органам сведений о диагнозе её заболевания.

Впоследствии при изучении выданной диспансером по решению Бутырского районного суда копии амбулаторной карты выявились серьёзные нарушения, допущенные врачами диспансера. Отсутствовало письменное согласие пациентки на психиатрическое освидетельствование, проведённое врачами диспансера по заявлению её сына. Обнаружился факт выдачи диспансером неустановленным лицам подложной справки о нахождении данной пациентки на диспансерном «учёте». В то же время в медкарте было указано, что в этот день была выдана справка о том, что пациентка под диспансерным наблюдением не состоит. В действительности пациентка не состояла под наблюдением психиатров. Справка была выдана без подписи главного врача ПНД лицом, не уполномоченным выдавать подобные документы. Эта справка оказалась в распоряжении сына пациентки, который использовал её в своих интересах как доказательство наличия у матери тяжелого психического расстройства. Проведённая по данному факту прокурорская проверка установила неправомерность выдачи справки.

В этом и некоторых других известных нам случаях подача гражданином юридически грамотно составленного заявления с просьбой о предоставлении копии своей медицинской карты служит для врачей поводом для начала процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализации гражданина.

Мы вынуждены согласиться с мнением А.Я. Перехова[51 - Там же.] о том, что истинными причинами сокрытия медучреждениями информации от пациентов являются:

– стремление скрыть непрофессионализм (некомпетентность) врача;

– патерналистский подход с оправданием принципа «ложь во благо»;

– незнание законов в области психиатрии;

– атавистический страх «как бы чего не вышло…»;

– низкое качество медицинской документации;

– бесконтрольность и убежденность в безнаказанности;

– обычная лень.

Нарушение психиатрическими учреждениями как правовых, так и этических норм в данной сфере ведёт к унижению человеческого достоинства пациента, потворствует ксенофобским настроениям в отношении лиц с психическими расстройствами, усиливает анти-психиатрические настроения в обществе.

Каков порядок свидетельствования верности копии медицинского документа?

Верность копии амбулаторной карты, иного медицинского документа свидетельствуется подписью руководителя или уполномоченного на то должностного лица медицинской организации и печатью. На копии указывается дата её выдачи и делается отметка о том, что подлинный документ находится в данной организации.[52 - Указ Президиума Верховного Совета СССР от 4 августа 1983 г. № 9779-Х «О порядке выдачи и свидетельствования предприятиями, учреждениями и организациями копий документов, касающихся прав граждан» (в ред. Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 169-ФЗ).]

Не подлежат свидетельствованию копии с документов, имеющих неясный текст, подчистки, приписки и иные неоговоренные исправления.

Согласно установленным стандартам[53 - См.: ГОСТ Р 6.30-2003 «Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов».] при заверении соответствия копии документа подлиннику проставляют заверительную надпись: «Верно»; должность лица, заверившего копию; личную подпись; расшифровку подписи (инициалы, фамилию); дату заверения.

Допускается заверять копию документа печатью, определяемой по усмотрению организации.

В каком виде пациент вправе получить копии электронных медицинских записей?

Электронные персональные медицинской записи пациентов могут быть переданы им в виде бумажных копий или в виде копий на электронных носителях (дискетах, CD и DVD дисках, флеш-картах и т. д.).[54 - См. разделы 9, 13 и 14 Национального стандарта Российской Федерации «Электронная история болезни. Общие положения» ГОСТ Р 52636-2006. Утвержден приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 декабря 2006 г. № 407-ст.]

При создании электронной копии должны быть обеспечены неизменность и достоверность медицинских записей, защита её от подделок; идентифицируемость копии, возможность определить происхождение записи и место её постоянного хранения.

В «Политике безопасности» медицинской организации должны быть установлены: порядок выполнения электронных копий и список лиц, имеющих право на выполнение копий; порядок передачи электронных копий пациентам, способ регистрации передачи копий и уведомления пациентов о правилах по соблюдению конфиденциальности персональных медицинских данных. Рекомендуется разработать памятку для пациентов, содержащую рекомендации по пользованию электронными копиями медицинских записей.

Как регламентирована выдача медицинских документов при получении платных услуг по оказанию психиатрической помощи?

В соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006, исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию: