Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их применения в Российской Федерации

• для лиц с низким доходом. Страховые планы с МСС обычно предлагают высокий уровень франшизы и, как следствие, более низкие страховые взносы, что делает их доступней для малообеспеченного населения;

• для лиц с относительно небольшими потребностями в медицинской помощи. Средства МСС позволяют полностью покрыть текущие расходы этих потребителей на медицинскую помощь, при этом не требуя дополнительного согласования трат со страховой компанией. В то же время страховые планы с МСС предоставляют те же налоговые льготы, что и классическое медицинское страхование, и гарантируют медицинскую помощь в случае заболеваний, требующих дорогостоящего лечения, что может сделать их привлекательней для этой категории населения, чем оплата медицинских услуг напрямую из личных средств;

• для лиц, которых не устраивает качество или порядок предоставления услуг, предлагаемых классическим медицинским страхованием. Поскольку расходование средств МСС предполагает наибольшую свободу выбора поставщика медицинских услуг, методов лечения и используемых лекарственных препаратов, эта разновидность страховых планов может быть привлекательна для пациентов, предпочтения которых отличаются от сложившегося страхового предложения.

Использование МСС в целях расширения охвата населения гарантированным медицинским обеспечением характерно для стран с преимущественно частной системой здравоохранения (США, ЮАР).

Усиление роли потребителя в системе здравоохранения

В странах, где финансирование медицинской помощи осуществляется преимущественно третьей стороной, поставщики медицинских услуг в значительной степени утрачивают ориентацию на потребителя. Несмотря на то что в последние десятилетия большинство развитых стран отказались от жесткого прикрепления населения к конкретным поставщикам медицинских услуг, проблема недостаточного учета интересов пациента сохраняется в силу:

• общего дефицита предложения медицинских услуг в рамках гарантированного бесплатного медицинского обеспечения и, как следствие, необходимости обращаться в определенные медицинские организации;

• частичного административного регулирования распределения ресурсов между поставщиками (например, принятия решения о создании новых медицинских организаций, открытии новых направлений деятельности в действующих организациях, распределения оборудования и т. д.);

• отсутствия у пациентов механизмов воздействия на поведение поставщиков.

Пациенты в таких системах не обладают ни мотивацией, ни возможностями для выбора наиболее эффективных методов лечения и поставщиков медицинских услуг. Наделение пациента собственными ресурсами через систему МСС позволяет преодолеть эти проблемы путем создания мотивации:

• для пациентов – к осознанному выбору поставщика медицинских услуг и методов лечения;

• для поставщиков медицинских услуг – к привлечению пациентов и максимально полному удовлетворению их потребностей, включая немедицинские аспекты качества услуг (комфортность предоставления, информирование о возможных методах и последствиях лечения, соответствие ценностям и образу жизни пациента и др.).

Идея изменения роли пациента в системе здравоохранения с передачей ему ресурсов, предназначенных для поощрения наиболее эффективных поставщиков медицинских услуг, являлась составной частью моделей реализации МСС в Сингапуре и США.

Привлечение дополнительных средств в систему здравоохранения

Несмотря на проводимую политику сдерживания расходов, объем общественных затрат на здравоохранение в развитых странах, использующих бюджетную и социально-страховую модели, неуклонно растет, зачастую превышая темпы экономического роста. В этих условиях важным дополнительным источником финансирования становятся личные средства граждан, как правило, используемые для приобретения медицинских услуг и лекарственных препаратов в частном порядке. Во многих странах личные расходы граждан негласно признаны в качестве основного источника финансирования отдельных направлений и услуг медицинской помощи, полностью или частично исключенных из финансирования в рамках системы гарантированного медицинского обеспечения (например, стоматология, косметология, лекарственное обеспечение).

В то же время использование личных средств граждан для приобретения услуг и товаров медицинского назначения в частном порядке ведет к росту неравенства в доступе к медицинской помощи. Другим негативным аспектом расширения прямой покупки услуг и товаров непосредственным потребителем становится слабость позиции покупателя, которая не позволяет влиять на цены и порядок предоставления услуг. Как следствие, личные средства граждан используются менее эффективно, чем средства общественной системы здравоохранения.

МСС позволяют одновременно привлечь дополнительные средства в систему здравоохранения и повысить эффективность их использования за счет:

• обязательного характера МСС и установления минимальных требований к уровню взносов и общему размеру сбережений;

• регулирования третьей стороной требований к стоимости и порядку предоставления услуг.

Кроме того, МСС, в отличие от прямых платежей из личных средств населения, также позволяют сохранить определенный уровень гарантированной доступности медицинской помощи. В мировом опыте МСС в качестве дополнительного источника средств, призванного снизить нагрузку на бюджет, были использованы в реформах Сингапура и Китая.

1.2. Типология моделей медицинских сберегательных счетов

Базовыми признаками МСС, позволяющими отделить этот механизм финансового обеспечения медицинской помощи от классического медицинского страхования и прямой оплаты из личных средств пациента, являются:

• сохранение средств в собственности держателя счета и отсутствие принудительного перераспределения средств между счетами населения;

• целевой характер средств, допускающий их использование исключительно для оплаты медицинских услуг и товаров медицинского назначения.

Данные признаки достаточны для выделения МСС как особого механизма финансирования системы здравоохранения, но не исчерпывают все возможные варианты его организации. Включение МСС в практику системы здравоохранения также подразумевает принятие решений в части определения:

• охвата населения;

• порядка пополнения счета;

• порядка использования средств;

• сочетания с иными источниками финансирования;

• порядка управления средствами.

Выбор возможных решений элементов национальной модели определяется задачами реформы и особенностями действующей системы здравоохранения.

Охват населения

По порядку участия национальные модели МСС могут быть разделены на обязательные и добровольные, охватывающие все население страны или отдельные категории граждан. Как правило, обязательный характер программа МСС получает в тех странах, где она пришла на смену или в дополнение к действующим ранее бюджетной модели или модели ОМС, в частности:

• в Сингапуре обязательная программа Medisave была разработана в качестве альтернативы действовавшей ранее бюджетной модели. Участие в программе Medisave является обязательным для всего работающего населения (до 1992 г. не распространялось на самозанятое население);

• в Китае обязательная программа UE-BMI была создана в целях замещения предшествующей страховой модели медицинского обеспечения городского работающего населения. Участие в программе доступно и является обязательным только для данной категории населения (в настоящий момент за работодателями сохраняется право выбора между предшествующей системой медицинского обеспечения и UE-BMI).

Добровольные модели МСС характерны для стран с преимущественно частной системой здравоохранения. В целях предотвращения злоупотреблений государство может устанавливать ограничения на участие в добровольных частных страховых планах с МСС. Например, в США участие в программе Archer MSA, действовавшей в 1996–2007 гг., являлось добровольным, но допускалось только для самозанятого населения и работников предприятий с численностью сотрудников менее 50 человек. В страховых планах с HSA современного типа участие ограничивается лишь отсутствием у покупателя страхового плана права на пользование иными системами медицинского обеспечения: иной медицинской страховки или права на получение медицинской помощи по программе Medicare, оформленного налогового вычета на застрахованное лицо как иждивенца одного из членов семьи.

Порядок пополнения счета

Порядок пополнения счета непосредственно влияет на распределение финансового бремени между основными плательщиками и объем средств, доступных потребителю в рамках программы МСС.

Источниками средств МСС могут быть:

• регулярные взносы из заработной платы, осуществляемые работником, работодателем или совместно. Являются основным источником пополнения МСС, применяемым во всех национальных моделях. Часто носят обязательный характер с установлением обязательного минимума взносов на уровне законодательства (обязательные модели) или страхового плана (добровольные модели);

• государственное финансирование. Применяется ограниченно, поскольку противоречит идее передачи финансовой ответственности пациенту. Тем не менее в рамках обязательных программ МСС государственное финансирование может быть необходимым для поддержки отдельных социально уязвимых категорий населения (например единоразовое пособие при рождении ребенка в Сингапуре). При разработке проекта реформы системы здравоохранения в Канаде государственное финансирование за счет средств общего налогообложения предлагалось сделать основным источником пополнения МСС в целях максимального смягчения последствий перехода от страховой модели;

• дополнительные добровольные взносы держателя счета или иных заинтересованных лиц. Не получили широкого распространения, но в отдельных моделях законодательно разрешены (США).

В целях поощрения участия в программах МСС взносы и доход на остаток средств по счету исключаются из налогооблагаемой базы.

Наряду с установлением обязательного минимального уровня взносов на МСС объем сбережений может регулироваться путем установления предельных минимального и максимального объемов накоплений.

Ограничение минимального объема средств МСС используется в целях обеспечения будущих расходов (в частности после утраты трудоспособности) и в настоящий момент применяется в Сингапуре при оценке допустимости изъятия средств МСС на немедицинские цели после выхода на пенсию. Ограничение максимального объема средств МСС может преследовать две задачи:

• предотвращение избыточных сбережений, превышающих ожидаемые потребности держателя в медицинской помощи (Сингапур);

• искусственное ограничение доступности страхового медицинского обеспечения при последовательном использовании средств (Китай, подр. см. раздел «Сочетание с иными источниками финансирования»).

Порядок расходования средств

Средства МСС являются целевыми и по умолчанию могут расходоваться только на услуги и товары медицинского назначения. Конкретный перечень допустимых направлений расходования средств МСС определяется национальным законодательством (для обязательных моделей), условиями страхового плана с учетом требований законодательства (для добровольных моделей) исходя из эффективности отдельных услуг, лекарственных препаратов и товаров медицинского назначения. Так, в частности, в Сингапуре условия расходования средств программы Medisave, первоначально допускавшие оплату только стационарного лечения, в последнее десятилетие неоднократно пересматривались в целях повышения доступности отдельных видов амбулаторно-поликлинических услуг (профилактических, медицинской помощи при хронических заболеваниях).

Для добровольных моделей МСС распространенным механизмом регулирования допустимых направлений расходования средств является ограничение их теми услугами и товарами, покрытие которых предусматривается страховым планом. Часто используется мягкая модель, допускающая использование средств для покрытия расходов по направлениям, не включенным в страховой план, но эти затраты не засчитываются в размер вычитаемой франшизы.