Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их применения в Российской Федерации

Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их применения в Российской Федерации
Кристофер Марк Дэвис

Владимир Станиславович Назаров

Наталья Николаевна Сисигина

Россия: вызовы модернизации
В условиях недостаточного государственного финансирования здравоохранения особое значение приобретает поиск новых механизмов оплаты медицинской помощи, способных привлечь в отрасль дополнительные ресурсы и повысить эффективность расходов. Медицинские сберегательные счета представляют интерес для российского здравоохранения как один из возможных инструментов обеспечения доступности лекарственных средств для населения, а в перспективе – участия населения в оплате медицинской помощи. В работе рассматриваются возможные области применения и национальные модели медицинских сберегательных счетов, а также особенности российского рынка медицинских услуг, определяющие возможности и результаты использования данного инструмента. В заключительной главе работы приводятся общие рекомендации по включению медицинских сберегательных счетов в систему государственного здравоохранения Российской Федерации.

Издание подготовлено на основе исследования «Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их использования в Российской Федерации», выполненного в соответствии с государственным заданием РАНХиГС при Президенте Российской Федерации на 2013 г.

Владимир Станиславович Назаров, Кристофер Марк Дэвис, Наталья Николаевна Сисигина

Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их применения в Российской Федерации

РАНХиГС

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАРОДНОГО ХОЗЯЙСТВА И ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Медицинские сберегательные счета и их роль в решении проблемы морального риска в здравоохранении

1.1. Сущность и задачи МЕДИЦИНСКИХ СБЕРЕГАТЕЛЬНЫХ СЧЕТОВ

Медицинские сберегательные счета (МСС, в зарубежной литературе часто используются аббревиатуры MSA – Medical Savings Accounts или HSA – Health Savings Accounts) – механизм финансового обеспечения медицинской помощи, при котором средства, предназначенные для покрытия медицинских расходов, закрепляются непосредственно за индивидом и могут быть им использованы по собственному усмотрению в пределах ограничений, установленных законодательством. С юридической точки зрения МСС представляют собой разновидность целевых сберегательных счетов, средства которых могут расходоваться держателем счета исключительно на оплату медицинских услуг и товаров медицинского назначения. Как правило, для МСС устанавливаются также дополнительные правила сбережения (минимальный размер обязательных взносов, максимальный и минимальный остаток) и расходования средств (перечень допустимых направлений расходования и лимиты по направлениям, возможность перераспределения средств между семейными счетами, порядок сочетания с иными способами оплаты).

Поскольку средства МСС остаются собственностью держателя счета и не подлежат горизонтальному перераспределению между застрахованными, характерному для классического медицинского страхования[1 - Различные сочетания принципов «здоровый платит за больного», «богатый за бедного», «работающий за нетрудоспособного».], этот механизм финансового обеспечения обычно рассматривают как разновидность платежей из личных средств пациента. МСС могут также рассматриваться как форма индивидуального медицинского страхования, поскольку возможность накопления средств в благоприятные периоды на случай необходимости значительных расходов в будущем позволяет перераспределять во времени индивидуальные риски, связанные с заболеванием и утерей трудоспособности (рис. 1).

Рис. 1. Перераспределение рисков при использовании медицинских сберегательных счетов

Источник: Hcinvoravongchai Р. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from International Experience. Discussion Paper. No. 52. World Health Organization, Geneva, 2002.

Сочетание признаков платежей из личных средств и индивидуального страхования является ключевой особенностью МСС как механизма оплаты медицинской помощи (табл. 1) и определяет основные задачи его применения:

• снижение риска недобросовестного поведения со стороны потребителя медицинских услуг;

• расширение охвата населения гарантированным медицинским обеспечением;

• усиление роли потребителя в системе здравоохранения;

• привлечение дополнительных средств в систему здравоохранения.

Таблица 1. Сходство и отличия медицинских сберегательных счетов и классического медицинского страхования, платежей из личных средств

Снижение риска недобросовестного поведения со стороны потребителя медицинских услуг

Под риском недобросовестного поведения (моральным риском) в общем случае принято понимать риск изменения поведения одного из участников экономических отношений, связанный с изменением условий его деятельности. Чаще всего моральный риск возникает при получении участником страховки, компенсирующей последствия определенных неблагоприятных событий, и проявляется в выборе более рискованного поведения, увеличивающего вероятность наступления страхового события.

В здравоохранении под моральным риском со стороны потребителя понимается изменение поведения при приобретении медицинской страховки или получении права на иное бесплатное медицинское обеспечение, финансируемое за счет третьей стороны (например, бюджетных средств, средств работодателя). Моральный риск со стороны потребителя медицинских услуг может проявляться в поведении, увеличивающем риск возникновения заболевания, или потреблении услуг, не являющихся необходимыми по объективным показаниям.

Основным следствием морального риска в здравоохранении является увеличение неоправданных расходов на оплату медицинской помощи, вызванное следующими причинами[2 - Farnsworth D. Moral Hazard in Health Insurance: Are Consumer-Directed Plans the Answer?//Annals of Health Law. 2006. No. 15 (2). P. 251–273.]:

• отсутствие предельных издержек обращения за медицинской помощью. Поскольку потребитель не несет дополнительных расходов при получении каждой отдельной медицинской услуги, для него выгодно обращаться к врачу даже в том случае, если полезность услуги невысока или находится под сомнением[3 - Ряд исследователей считает такую трактовку предельных издержек чрезмерно упрощенной, поскольку она не учитывает иные издержки потребителя: временные, сопутствующие расходы (например, на дорогу, на лекарственные препараты в тех странах, где они не входят в страховку, и т. д.). Таким образом, на практике обращение за медицинской помощью обычно содержит скрытые издержки для потребителя, которые могут быть достаточными для сдерживания нерационального потребления. См., напр., Brandt А. et al. Cost-sharing in health care. Berlin, Springer-Verlag, 1980.];

• отсутствие заинтересованности потребителя в поиске лучшего соотношения затраты – эффективность. В результате потребитель может выбирать услуги более высокого уровня или по более высокой цене, чем в действительности необходимо;

• давление со стороны поставщиков медицинских услуг. Для рынка медицинских услуг характерен высокий уровень информационной асимметрии, при котором потребитель, как правило, не обладает достаточными знаниями для оценки действительной необходимости медицинских услуг. Как следствие, поставщики, заинтересованные в увеличении стоимости лечения, могут навязывать потребителю избыточные услуги или услуги по завышенной цене. Поскольку потребитель не заинтересован в оптимизации затрат, он с высокой вероятностью будет поддерживать избыточные назначения.

Снизить неблагоприятное влияние морального риска на систему здравоохранения можно путем ограничения последствий его реализации (объемов неоправданного потребления, расходов на медицинскую помощь) или частичного восстановления первоначальной структуры экономических отношений (применительно к моральному риску со стороны потребителя – восстановление действия ценового регулирования).

Меры по ограничению последствий реализации морального риска во многом пересекаются с мерами политики сдерживания расходов и включают в себя:

• контроль обоснованности предоставления медицинских услуг;

• регулирование цен и условий оказания медицинской помощи в рамках гарантированного бесплатного медицинского обеспечения (стандартизация медицинской помощи, легализация листов ожидания и иных ограничений на получение медицинской помощи);

• ограничение набора услуг, включаемого в бесплатное медицинское обеспечение, наиболее эффективными с медицинской, социальной и экономической точек зрения;

• ограничение ресурсов здравоохранения (объемов подготовки медицинских специалистов, приобретения оборудования, общих текущих и капитальных расходов на здравоохранение).

Меры по ограничению последствий реализации морального риска получили широкое распространение в развитых странах, финансирующих здравоохранение из средств бюджетной системы или обязательного медицинского страхования, но дальнейшее использование этой стратегии вызывает серьезные опасения. В странах, где политика сдерживания расходов применялась наиболее активно, ее результатом стало снижение доступности медицинской помощи, иногда – создающее риски для здоровья населения[4 - Например, в Канаде средний срок ожидания специализированной медицинской помощи на три недели превышает рекомендуемый с точки зрения медицинской эффективности. См. Skinner B.J., Rover М. Canada’s Medicare Bubble: Is Government Health Spending Sustainable without User-based Funding/Fraser Institute; 2011. URL: http://www.fraserinstitute.org/uploadedFiles/fraser-ca/Content/re-search-news/research/publications/canadas-medicare-bubble.pdf]. Кроме того, активное использование инструментов ограничения потребления привело к тому, что часть населения вынуждена обращаться за платными медицинскими услугами, одновременно выплачивая обязательные взносы на содержание бесплатной системы медицинского обеспечения, что нарушает принцип социальной справедливости.

Восстановление действия ценового регулирования для потребителя осуществляется через различные формы долевого участия пациента в оплате, в том числе[5 - См.: Томсон С., Моссиалос Э. Каковы последствия частного финансирования служб здравоохранения в странах Западной Европы с точки зрения обеспечения справедливости, эффективности, снижения затрат и расширения возможностей выбора? Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2004. URL: http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0004/74695/E 83334R.pdf]:

• вычитаемую франшизу: пользователь оплачивает расходы из личных средств до достижения уровня франшизы, который может устанавливаться из расчета на отдельный случай заболевания, категорию услуг, общие расходы в течение определенного периода. После превышения суммой расходов уровня франшизы дальнейшие расходы оплачиваются из средств медицинского страхования или бюджетного финансирования;

• соплатежи в фиксированной сумме (также употребляется термин «сооплата»): пользователь оплачивает фиксированную сумму при приобретении каждой единицы медицинской помощи (например при обращении к врачу) или единицы товара (например упаковки препарата);

• соплатежи в виде процента от суммы счета (также употребляется термин «сострахование»): пациент оплачивает фиксированную долю стоимости при приобретении каждой единицы медицинской помощи или единицы товара.

Кроме того, разделение затрат может осуществляться через установление предела возмещения расходов третьей стороной при приобретении услуги или товара. В этом случае пациент оплачивает разницу между гарантированным возмещением и фактической стоимостью выбранного товара или услуги.

Сторонники использования разделения затрат в качестве средства противодействия моральному риску подчеркивают адресный характер этого механизма, в отличие от мер, направленных на сокращение общего потребления. Предоставление потребителю права самостоятельно принимать решение о приобретении услуги или товара на основе соотнесения ее предполагаемой полезности и стоимости позволяет сократить преимущественно потребление услуг, не являющихся объективно необходимыми. Крупнейшим исследованием, подтверждающим эффективность механизма разделения затрат в управлении моральным риском, стал страховой эксперимент (HIE – Health Insurance Experiment), проведенный исследовательской корпорацией RAND в 1971–1982 гг.[6 - Brook R. et al. The Health Insurance Experiment: A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care, 2006. URL: http://www.rand.org/ pubs/research_briefs/RB9174.html]

Участниками исследованиями проекта стали 2750 семей (более 7700 чел.), между которыми случайным образом были распределены пять разновидностей страховых планов. Четыре страховых плана классического типа предполагали оплату предоставленных застрахованному лицу медицинских услуг различным уровнем соплатежей со стороны пациента (0 %, 25 %, 50 %, 95 %). Пятый страховой план носил некоммерческий характер и позволял получить медицинские услуги бесплатно, но в пределах единого медицинского объединения (НМО – health maintenance organization). Результаты исследования показали сокращение объемов потребления медицинской помощи среди пользователей страховых планов, предусматривавших соплатежи, по сравнению с получателями бесплатной медицинской помощи, в том числе:

• сокращение объемов потребления медицинских услуг (амбулаторно-поликлинических услуг – в среднем на два визита ко врачу общей практики в год, стационарной медицинской помощи – на 20 % от общего числа госпитализаций);

• сокращение общих расходов на медицинскую помощь на 20 % (для страхового плана с 25 %-ным участием), на 30 % (для страхового плана с 95 %-ным участием).

При этом эксперимент не показал существенных отличий в уровне здоровья и удовлетворенности качеством медицинской помощи между пользователями различных типов страховых планов (за исключением малообеспеченной категории участников). Публикация результатов страхового эксперимента привела к росту популярности страховых планов с различными механизмами разделения затрат в 1980-х гг.

Концепция МСС первоначально также разрабатывалась в качестве инструмента преодоления морального риска, позволяющего сохранить одновременно финансовую ответственность пациента и доступность медицинской помощи. Ранние наброски концепции предполагали создание банков здоровья, финансируемых работодателями. Средства счетов банков здоровья должны были принадлежать работникам и использоваться ими для оплаты первоначальных расходов на медицинские услуги; расходы при заболеваниях, требующих дорогостоящего лечения, предполагалось оплачивать за счет средств классического медицинского страхования, также оплачиваемого работодателем. Средства банков здоровья освобождались от налогообложения и могли использоваться работником после выхода на пенсию, что должно было создать стимул к рациональному использованию средств в течение жизни[7 - Worthington P.N. Alternatives to prepayment finance for hospital servi-ces//Inquiry. 1978. No. 15 (3). P. 246–254.]. В дальнейшем концепция МСС в США развивалась под влиянием опыта реализации индивидуальных пенсионных счетов (.IRA – individual retirement accounts), но практическое воплощение получила только к началу 1990-х гг., когда страховая компания Golden Rule впервые предложила страховые медицинские планы с повышенным уровнем франшизы и МСС. Необходимо отметить, что на тот момент (1993 г.) МСС еще не были признаны федеральным законодательством[8 - Dranove D. Code Red: An Economist Explains How to Revive the Healthcare System without Destroying It. Princeton University press, 2008. P. 122–125.].

Первые опыты реализации МСС на государственном уровне (Сингапур, 1984 г.; Китай, 1994 г.) также преследовали в качестве основной задачи снижение морального риска. Ли Куан Ю, комментируя переход от бюджетного к преимущественно частному финансированию здравоохранения, отмечал низкую эффективность бесплатной медицинской помощи, вызванную отсутствием заинтересованности пациента в соблюдении врачебных рекомендаций[9 - «Идеал бесплатного медицинского обслуживания сталкивался с реалиями человеческой натуры, по крайней мере в Сингапуре. Свой первый урок я получил в правительственных клиниках и госпиталях. Когда доктора приписывали пациентам бесплатные антибиотики, пациенты принимали лекарства пару дней, не чувствовали улучшения и выбрасывали оставшиеся таблетки. После этого они обращались к частным докторам, платили за лекарства сами, проходили полный курс лечения и выздоравливали». Ю Ли Куан. Из третьего мира – в первый. История Сингапура (1965–2000). М.: Манн, Иванов и Фербер, 2013. С. 90.]. Китай при разработке пилотного проекта ставил целью объединить преимущества немецкой страховой медицины и сингапурского опыта МСС, призванного предотвратить нерациональное потребление медицинских услуг[10 - Kong X., Yang Y, Gong F., Zhao M. Problems and the potential direction of reforms for the current individual medical savings accounts in the Chinese health care system //Journal of Medicine and Philosophy. 2012. No. 37. P. 556–567.].

Расширение охвата населения гарантированным медицинским обеспечением

МСС как форма индивидуального медицинского страхования обеспечивают большую доступность медицинской помощи для населения по сравнению с оплатой из личных средств, одновременно являясь более доступными и привлекательными для незастрахованного населения, чем классическое медицинское страхование. МСС, дополненные страховкой на случай заболеваний, требующих дорогостоящего лечения, обеспечивают полноценные гарантии медицинского обслуживания. При этом страховые планы с МСС сохраняют большую привлекательность для потребителей, по ряду причин незаинтересованных в приобретении классической медицинской страховки: