Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их применения в Российской Федерации

Объем обязательных взносов для самозанятого населения определяется исходя из дохода за предыдущий год[22 - CPF Contribution/Central Provident Fund Board. URL: http://mycpf.cpf. gov.sg/Employers/Gen-Info/cpf-Contri/ContriRa.htm].

Общий объем средств сберегательного счета жестко контролируется государством. Предельные объемы сбережений устанавливаются государством и ежегодно пересматриваются с учетом роста стоимости медицинских услуг: с 1 июля 2014 г. максимальный объем сбережений на счете Medisave был установлен на уровне S$45 500[23 - Medisave Contributions/Central Provident Fund Board. URL: http:// mycpf.cpf.gov. sg/NR/rdonlyres/11789499-FAA9-4CDB-89FF-976CF-23C08D3/0/MedisaveContributions.pdf]; минимальный остаток средств для лиц от 55 лет и старше, при котором возможно изъятие средств счета на немедицинские цели, – S$43 500[24 - Medisave Minimum Sum/Central Provident Fund Board. URL: http:// mycpf. cpf.gov. sg/NR/rdonlyres/739B 9 °C6-218D-4AAD-9A4D-2B384381B57F/0/MedisaveMinimumSum.pdf]. Неиспользованный остаток средств в пределах лимита переходит на будущие периоды; средства, превышающие установленный предел, перераспределяются на остальные счета держателя в Центральном сберегательном фонде. Средства счетов подлежат наследованию по завещанию или на основании законодательства о наследовании.

Таблица 2. Взносы в Центральный сберегательный фонд для работников по найму частного сектора (для лиц с заработной платой более 750S$), % от заработной платы (с 1 января 2015 г.)

Источник: CPF Contribution/Central Provident Fund Board. URL: http://mycpf.cpf.gov.sg/Employers/Gen-Info/cpf-Contri/ContriRa.htm

Расходование средств также ограничено государственным регулированием. Наряду с установлением минимального остатка средств ограничения на использование средств включают в себя:

• определение перечня услуг, которые могут быть оплачены из средств сберегательного счета;

• обязательные соплатежи в виде оплаты доли счета и в фиксированной сумме;

• лимиты расходования средств на оплату отдельных услуг;

• ограничения на перераспределение средств между счетами членов семьи.

Целью этих мер выступает сохранение функции сберегательных счетов по регулированию индивидуальных медицинских расходов, в том числе для лиц пожилого возраста и страдающих хроническими заболеваниями, которая исчезнет при «пустом» счете[25 - Haseltine W.A. Affordable Excellence: the Singapore Healthcare Story: how to create and manage sustainable healthcare systems. Singapore: Ridge Books, 2013.].

Из средств медицинских сберегательных счетов могут оплачиваться расходы на стационарную медицинскую помощь и часть амбулаторно-поликлинических услуг, в том числе оплату лекарств, амбулаторной хирургии, психиатрической помощи, части диагностических процедур и лечения хронических заболеваний, отдельные специфические лекарства и процедуры для пациентов, больных раком (химиотерапия, лучевая терапия), вирусом иммунодефицита (лекарственное обеспечение, переливания крови), перенесших пересадку органов (лекарственное обеспечение) и т. д. Допускается использование средств сберегательного счета для оплаты медицинских расходов членов семьи держателя счета. Для каждой категории медицинских услуг определяется годовой лимит расходования средств, для некоторых процедур (искусственное оплодотворение, гемодиализ, антиретровирусные препараты при лечении ВИЧ-инфекции) также устанавливаются ограничения на перераспределение средств между семейными счетами (табл. 3). В целях предотвращения избыточного расходования средств счета использование средств Medisave для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой при хронических заболеваниях, дополнительно ограничивается обязательным соплатежом из личных средств пациента в размере 15 % от суммы счета[26 - До 1 июля 2014 г. действовал также обязательный соплатеж в фиксированной сумме S$30.].

Таблица 3. Пределы расходования средств Medisave на оплату амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Источник: Summary of Medisave Withdrawal limits. URL: http://www. moh.gov.sg/content/moh web/home/costs_and financing/schemes sub-sidies/medisave/Withdrawal_Limits/Summary_of_Medisave_Withdrawal_ Limits.html

До настоящего времени из допустимых направлений расходования средств исключены первичная и скорая медицинская помощь, долговременный уход, традиционная китайская медицина. Оплата амбулаторно-поликлинических услуг, не включенных в перечень, осуществляется целиком из личных средств пациента[27 - Medisave Withdrawal limits / Ministry of Health Singapore. URL: http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/costs_and_flnancing/ schemessubsidies/medisave/WithdrawalLimits.html]. Размер соплатежей для стационарной медицинской помощи определяется классом больничной палаты.

Из средств сберегательных счетов также могут быть оплачены страховые взносы как государственных (Medishield и Medishield Plus), так и частных страховых планов, интегрированных с Medisave. В целях демографической политики программа Medisave была дополнена несколькими специализированными программами для беременных женщин, матерей и новорожденных с повышенными лимитами изъятия средств и/или государственными субсидиями.

Для лиц в возрасте старше 55 лет допускается возможность изъятия части средств счета Medisave на текущие немедицинские нужды, при условии что остаток средств на счете пенсионного обеспечения (формируется из средств общего и специального счетов после достижения держателем 55 лет), а также на счете Medisave соответствуют минимальным требованиям (с 1 июля 2014 г. остаток средств на счете пенсионного обеспечения – не менее S$155000, счете Medisave – S$43 500). В том случае, если остаток средств на счете Medisave превышает необходимый минимум, а средства счета пенсионного обеспечения недостаточны, средства Medisave сверх минимума перечисляются на счет пенсионного обеспечения.

Результаты реформы системы здравоохранения Сингапура часто получают высокую оценку международных экспертов:

• в 2000 г. Всемирная организация здравоохранения в докладе 2000 г. поставила систему здравоохранения Сингапура на шестое место в мире, выше большинства развитых стран[28 - World Health Report 2000 Health Systems: Improving Performance. World Health Organization. Geneva, 2000.];

• в 2014 г. Сингапур получил первое место в ежегодном рейтинге стран мира по эффективности систем здравоохранения, составляемом Агентством Bloomberg[29 - Most Efficient Health Care 2014: Countries/Bloomberg L. P. URL: http:// www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst//most-efficient-health-care-2014-countries].

Основные показатели здоровья населения Сингапура соответствуют или превышают уровень развитых стран. Ожидаемая продолжительность жизни с 1960 по 2009 г. у женщин выросла с 66 до 84 лет, мужчин – с 62 до 79 лет. Младенческая смертность в 1990 г. достигла уровня пяти на тысячу рожденных живыми, что соответствовало уровню Великобритании, Австралии и Канады, в 2009 г. младенческая смертность снизилась до 1 промилле (В Великобритании и Австралии – до 3, в Канаде – до 4). Смертность в течение первого года жизни за период 1960–2009 гг. сократилась с 36 до двух на тысячу рожденных живыми.

Реформа также способствовала рациональному использованию ресурсов здравоохранения:

• расходы Сингапура на здравоохранение составляют менее 4 % ВВП, доля государственных расходов длительное время не превышала 1 % ВВП, к 2010 г. достигла 1,5 %

;

на 10 тыс. населения в Сингапуре приходится около 20 больничных коек (всех типов), что соответствует показателям развитых стран, и 18 врачей-терапевтов, что превышает средние показатели стран Азии, но существенно меньше уровня США и стран Европы[30 - WHO National Health Accounts.]

.

Критики программы Medisave, признавая успех реформы в целом, обращают внимание на ряд потенциальных проблем сингапурского здравоохранения:

• на момент создания программы Medisave страна характеризовалась относительно молодым населением, высокой склонностью к сбережению и высоким уровнем доходов. Косвенно довод об исключительности начальных условий реформы подтверждается появлением впоследствии дополнительных программ и бонусов, направленных на поддержку отдельных категорий населения, и медленным, но неуклонным ростом нормативов обязательных отчислений на счета Medisave[32 - Dong W. Can Health Care Financing Policy be Emulated? The Singaporean Medical Savings Accounts Model and its Shanghai Replica//Jour-nal of Public Health (Oxford). 2006. No. 28 (3). P. 209–214.];

• в реальности сберегательные счета не являются основным источником финансирования здравоохранения. На долю Medisave в Сингапуре приходится около 8 % общих расходов на здравоохранение, Medishield и Medishield Plus – 2 %, тогда как на долю государственных расходов и расходов из личных средств пациентов приходится по 25 %, частного медицинского страхования – 5 %, на долю работодателя – 35 % общих расходов на здравоохранение. Это позволяет отдельным экспертам называть в качестве действительной причины успеха реформы рост доходов населения одновременно с высокой ценностью здоровья, что позволило создать систему здравоохранения, финансируемую из личных средств пациента и иных негосударственных источников, среди которых сберегательные счета играют незначительную роль[33 - Hanvoravongchai P. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from International Experience. Discussion Paper. No. 52, World Health Organization, Geneva, 2002; Dong W. Can Health Care Financing Policy be Emulated? The Singaporean Medical Savings Accounts Model and its Shanghai Replica//Journal of Public Health (Oxford). 2006. No. 8 (3). P. 209–214.];

• переход к финансированию медицинской помощи преимущественно за счет средств сберегательных счетов и личных средств пациентов не позволил сдержать рост стоимости медицинских услуг. Вопреки ожиданиям больницы предпочли опираться на конкуренцию по качеству, а не по цене, что привело к переориентации на оказание наиболее сложных и/или привлекательных для пациентов услуг и массовым неоправданным закупкам дорогостоящих технологий и оборудования, а отсутствие у пациентов специальных знаний не позволяло им контролировать действительную необходимость отдельных услуг и технологий и уровень расходов[34 - Hsiao W.C. Abnormal economics in the health sector, in P.A. Berman (ed.) Health Stctor Reform in Developing Countries: Making Health Development Sustainable. Boston, M.A: Harvard University Press, 1995. P. 265.]. Сегодня, несмотря на осуществление отдельных мер государственного регулирования расходов государственных больниц и стоимости услуг, стоимость медицинского обслуживания в больницах Сингапура остается высокой по международным меркам;