Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их применения в Российской Федерации

МСС могут быть индивидуальными (Китай) или семейными (Сингапур) с возможностью оплаты медицинской помощи, оказанной ближайшим родственникам держателя счета (супругам, детям, родителям).

Национальная модель МСС может предусматривать возможность изъятия средств на немедицинские цели, например:

• изъятие средств, превышающих минимально требуемый остаток, после выхода на пенсию (Сингапур);

• изъятие средств с взиманием штрафа (США, снятые средства облагаются подоходным налогом и дополнительным штрафом в 20 %);

• выплата остатка средств МСС в конце года или при смене типа страхового плана (ЮАР).

В ЮАР допускалась возможность оплаты медицинской помощи в кредит в пределах годовой суммы обязательных отчислений.

В целях предотвращения преждевременного исчерпания средств и, как следствие, прекращения накопительной и регулирующей функций МСС могут использоваться лимиты расходования средств:

• на отдельные категории услуг (например, в Сингапуре в целях сохранения регулирующей функции счета установлен лимит расходования средств на лечение отдельных хронических заболеваний (диабета, астмы и др.));

• на перераспределение средств между семейными счетами (в Китае МСС являются строго индивидуальными с запретом на перераспределение средств между семейными счетами; в Сингапуре действует запрет на использование средств членов семьи для оплаты процедуры искусственного оплодотворения (кроме счетов супругов), гемодиализа и антиретровирусных препаратов при лечении ВИЧ-инфекции (кроме счетов родителей при оплате лечения ребенка)).

Кроме того, в целях дополнительного ограничения расходования средств МСС могут использоваться обязательные со-платежи из личных средств пациента (подр. см. «Сочетание с иными источниками финансирования».)

Сочетание с иными источниками финансирования

Как правило, использование МСС сочетается с использованием классического медицинского страхования на случай заболеваний, требующих дорогостоящего лечения, а также с использованием платежей из личных средств.

Целью использования классического медицинского страхования является защита населения от чрезмерных расходов или невозможности оплаты медицинской помощи в случае тяжелого заболевания. Разграничение сберегательной и страховой составляющих медицинского обеспечения может производиться по направлениям расходования средств (параллельная модель) или объему расходов (последовательная модель).

При выборе параллельной модели страховые средства, как правило, используются для полной или частичной оплаты дорогостоящего стационарного лечения, средства МСС и личные средства пациента – для оплаты амбулаторно-поликлинических услуг (отдельные регионы Китая, Сингапур). В ЮАР основанием для разграничения сберегательной и страховой частей служит возможность пациента самостоятельно принимать решение о приобретении и объеме потребления услуги, т. е. за счет средств МСС и личных средств оплачивается медицинская помощь, оказываемая по решению пациента (до достижения размера вычитаемой франшизы), за счет страховых средств – медицинская помощь, оказываемая по жизненным показаниям, а также помощь после превышения общими расходами уровня франшизы.

Параллельная модель позволяет сохранить доступность наиболее значимых для здоровья населения, но дорогостоящих медицинских услуг, но создает условия для необоснованных запросов на использование страховых средств (например, пациенты могут требовать госпитализации при болезни, которая может быть вылечена в амбулаторно-поликлинических условиях). В целях противодействия этому риску одновременно с параллельной моделью МСС обычно применяют дополнительные механизмы мотивации врачей (например, в Китае составной частью реформы стал переход к финансированию государственных больниц методом глобального бюджета) и пациентов к экономии средств (например, обязательные соплатежи из личных средств пациента при обращении за страховым финансированием).

При последовательной модели расходования средств разграничение сберегательной и страховой части производится по суммарному объему расходов: до достижения установленного минимума расходов – оплата за счет средств МСС и личных средств пациента, после его превышения – за счет страховых средств (отдельные регионы Китая, США). При неправильном определении уровня вычитаемой франшизы последовательная модель также может создавать риск неоправданного потребления медицинских услуг: по мере приближения к уровню расходов, с которого начинается страховое покрытие, пациент будет стремиться расходовать как можно больше средств на медицинскую помощь, включая услуги с относительно низкой полезностью, поскольку действительно необходимую медицинскую помощь в дальнейшем он сможет получить «бесплатно». Для защиты от этого эффекта используется установление вычитаемой франшизы на уровне заведомо выше предельного объема МСС.

Таким образом, использование МСС в качестве дополняющего инструмента финансирования при одновременном наличии «катастрофического» медицинского страхования может быть недостаточным для сокращения нерационального потребления медицинских услуг. При низком уровне доверия к накопительной системе финансирования МСС могут провоцировать дополнительные траты, возникающие при параллельной модели – вследствие желания использовать «целевые» средства, недоступные иными путями; при последовательной модели – вследствие желания максимизировать потребление медицинских услуг и перейти к «бесплатному» медицинскому обеспечению.

Кроме того, если пациент не доверяет накопительной системе, он может потратить средства МСС на любые разрешенные услуги независимо от объективной полезности, чтобы избежать потерь, связанных с инфляцией.

Распространенным вариантом создания дополнительной мотивации к рациональному использованию средств МСС является использование механизмов разделения затрат в следующих формах:

• соплатежи из личных средств пациента в виде процента от суммы счета или фиксированного платежа за единицу медицинской помощи или единицу товара;

• вычитаемая франшиза, установленная на уровне, превышающем объем средств МСС (рис. 2).

Соплатежи из личных средств населения в качестве дополнительного механизма ограничения потребления медицинских услуг активно используются в Сингапуре. Вычитаемая франшиза применяется в моделях Китая (рекомендованное значение – 10 % от среднего заработка застрахованного лица) и США (устанавливается страховой компанией с учетом законодательно утвержденного минимума). В Китае, кроме того, применяется ограничение верхнего предела страхового возмещения (рекомендованное значение – 400 % среднего годового заработка в муниципалитете).

Рис. 2. Структура расходов в различных моделях финансирования здравоохранения (А – классическая модель с оплатой медицинской помощи третьей стороной (бюджетная, страховая), Б – модель с использованием разделения затрат; В – модель с использованием МСС и разделения затрат)

Источник: Hanvoravongchai Р. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from International Experience. Discussion Paper. No. 52. World Health Organization, Geneva, 2002.

Порядок управления средствами

Управление МСС могут осуществлять специализированные государственные агентства (Сингапур, Китай) или частные финансовые институты (США, ЮАР). Основными задачами управления средствами являются обеспечение доступности средств МСС для пациента и сохранение покупательной способности средств.

Распространенный способ обеспечения доступности средств – использование дебетовых карт. В обязательных моделях МСС может использоваться собственная электронная система платежей (Сингапур).

В обязательных программах гарантируется минимальная доходность МСС, компенсирующая предполагаемый рост стоимости медицинских услуг (Сингапур) или обеспечивающая доходность, сопоставимую с обычным текущим депозитным счетом (Китай); в частных добровольных программах решение об уровне доходности принимает страховая компания.

Остаток средств на конец года переносится на будущие периоды и может быть объектом наследования. В странах с обязательной программой МСС и в семейных страховых планах добровольных программ МСС наследуемые средства сохраняют целевой характер и перечисляются на аналогичные счета наследников; средства индивидуальных счетов добровольных программ МСС утрачивают особый статус и наследуются как средства простого сберегательного счета.

2. Зарубежный опыт использования медицинских сберегательных счетов

2.1. Сингапур: программа Medisave

На момент обретения независимости в 1965 г. (в статусе самоуправляемого государства в составе Британской империи – с 1959 г., в составе Федерации Малайзия – с 1963 г.) в Сингапуре действовала бюджетная система здравоохранения, организованная на принципах британской модели: бесплатная для населения медицинская помощь, оказываемая сетью государственных больниц. Практически сразу после получения статуса самоуправляемого государства правительство Сингапура признало бюджетную модель здравоохранения неэффективной и заявило о необходимости поэтапного перехода к преимущественно частному финансированию здравоохранения. Причинами смены модели стали:

• невозможность сохранять высокий уровень бюджетных расходов на здравоохранение в условиях догоняющего развития;

• низкий уровень заинтересованности населения в сохранении здоровья и выполнении врачебных рекомендаций;

• низкая эффективность государственных больниц (нерациональное расходование средств, низкий уровень пациентоориентированности)[11 - Haseltine W.A. Affordable Excellence: the Singapore Healthcare Story: how to create and manage sustainable healthcare systems. Singapore: Ridge Books, 2013; Dixon A. Are medical savings accounts a viable option for funding health care?//Croatian Medical Journal. 2002. No. 43 (4). P. 408–416.].

В качестве первого символического шага в 1960 г. были введены обязательные соплатежи для населения за посещение врача: S$0.50[12 - Здесь и далее S$ используется для обозначения сингапурского доллара.] – в будние дни и S$1 – в праздничные и выходные дни[13 - Lim М.-К. Health Care Systems in Transition II. Singapore, Part I: An Overview of Health Care Systems in Singapore//Journal of Public Health Medicine. 1998. No. 20. P. 16–22.]. Несмотря на явную несоразмерность соплатежей и государственных субсидий, эта мера стала важным сигналом для населения, предупреждающим о переходе к платной медицинской помощи.

Полномасштабная реформа системы здравоохранения в Сингапуре началась в 1984 г. с принятия Национального плана развития здравоохранения, одной из основных целей которого стало повышение эффективности расходов. Наиболее значимыми новациями первого этапа реформы стали изменение статуса государственных больниц и переход от бюджетного к преимущественно частному финансированию.

Реформа государственных больниц была призвана обеспечить финансовую автономность и, как следствие, заинтересованность больниц в повышении эффективности использования средств. В течение 1980-1990-х гг. все государственные больницы Сингапура были преобразованы в самостоятельные юридические лица, формально находившиеся в собственности созданной в 1985 г. частной некоммерческой Корпорации здравоохранения Сингапура, в свою очередь принадлежащей Министерству здравоохранения. Такая сложная структура собственности обеспечивала независимость руководства больниц от Министерства здравоохранения в вопросах текущей деятельности, но сохраняла за министерством возможность принятия стратегических решений по изменению структуры больничной сети[14 - Ramesh М. Autonomy and Control in Public Hospital Reforms in Singapore//The American Review of Public Administration. 2008. Vol. 38. No. 1. P. 62–79.].

Основным источником финансирования пореформенной системы здравоохранения становились личные средства граждан, поступающие в систему здравоохранения через медицинские сберегательные счета (программу Medisave) и прямые платежи из личных средств. Финансирование из государственного бюджета сохранялось только для оплаты минимального набора медицинских услуг для малоимущего населения и частичного субсидирования стационарного лечения.

Позднее программа индивидуальных медицинских сберегательных счетов Medisave была дополнена программой медицинского страхования MediShield (с 1990 г.), предназначенной для оплаты расходов при длительных заболеваниях, требующих значительных расходов, и государственным благотворительным фондом Medifund (с 1993 г.), оказывающим поддержку гражданам, которые не могут оплатить стационарную медицинскую помощь даже с учетом государственных субсидий. В дальнейшем в систему здравоохранения были включены меры поддержки для отдельных категорий граждан (например, регулируемые государством страховые планы ElderShield — для граждан пожилого возраста, нуждающихся в долгосрочном уходе, дополнительные взносы на счета Medisave родителей, выплачиваемые государством при рождении ребенка).

Участие в программе MediShield принимают все держатели счетов, кроме тех, кто принял решение об отказе от нее, а также их иждивенцы (на практике в программе участвует более 90 % населения). Цель MediShield — оказать поддержку людям с тяжелыми заболеваниями, расходы на которые могут оказаться слишком высокими для пациента и его семьи, и привести к исчерпанию средств Medisave. В отличие от Medisave, MediShield представляет собой разновидность классического медицинского страхования, вступающего в действие при заболеваниях, требующих дорогостоящего лечения. Использование страховых средств ограничено ежегодной вычитаемой франшизой, которая может быть оплачена из личных средств пациента или средств сберегательного счета, и обязательными соплатежами: от 20 до 10 % в зависимости от суммы счета для стационарной медицинской помощи, 20 % – для амбулаторно-поликлинических услуг. При этом Medishield отличается относительно низкими ежегодными страховыми взносами: от S$50 для лиц моложе 20 лет до S$1190 для лиц в возрасте 86–90 лет[15 - Medishield Premiums/Ministry of Health. URL: https://www.moh.gov. sg/content/moh_web/home/costs_and_financing/schemes_subsidies/ Medishield/Premiums.html].

Medifund — благотворительный фонд, основанный правительством в 1993 г. для оказания помощи гражданам, которые не могут оплатить стационарную медицинскую помощь даже в больницах с наиболее высоким уровнем государственных субсидий. Первоначальный правительственный вклад в Medifund составил S$200 млн в дальнейшем государство осуществляло дополнительные вклады. Сегодня основной капитал фонда составляет около S$3 млрд[16 - Medifund/Ministry of Health. URL: https://www.moh.gov.sg/content/ moh_web/home/costs_and_financing/schemes_subsidies/Medifund. html]. На выплаты населению расходуется только доход, генерируемый основным капиталом. Для получения этих средств пациент должен соответствовать следующим критериям: быть гражданином Сингапура, обращаться за медицинской помощью, подлежащей субсидированию, в больницу, сотрудничающую с Medifund, быть не в состоянии оплатить счет за лечение даже с учетом помощи семьи и иных государственных программ. Приоритетом обладают граждане пожилого возраста с низким остатком средств на счетах Medisave.

В 1993 г. с учетом результатов первого десятилетия реформы был подготовлен программный доклад «Доступное здравоохранение», дополнивший Национальный план развития здравоохранения новыми направлениями, включая возможность прямого государственного вмешательства в случаях, когда рынок не способен сдерживать рост расходов. Меры государственного регулирования, использовавшиеся позднее в рамках обновленного плана развития, включали в себя[17 - Hanvoravongchai Р. Medical Savings Accounts: Lessons Learned from International Experience. Discussion Paper. No. 52, World Health Organization, Geneva, 2002.]:

• установление минимального соотношения коек различных классов[18 - Классы коечного фонда сингапурских больниц отличаются уровнем комфорта, обеспечиваемого для пациентов (число коек в палате, наличие кондиционера, предоставление дополнительных услуг) и долей стоимости, субсидируемой государством: от 80до 0 %. Первоначальное развитие конкуренции привело к преобладанию в структуре коечного фонда наиболее дорогостоящих коек класса А, доступных только населению с высоким доходом. Впоследствии государство ограничило максимальную долю коек класса А —13 % от общего числа коек, минимальную долю коек класса С – 30 %.];

• ограничение стоимости койко-дня[19 - При превышении рекомендованного уровня стоимости, определяемого в зависимости от предоставленного набора услуг, пропорционально сокращалась доля государственных платежей в рамках субсидирования расходов на стационарное лечение.];

• ограничение объемов подготовки студентов медицинских специальностей;

• обязательство больниц согласовывать с управляющей компанией приобретение дорогостоящего оборудования и расширение сфер деятельности, существенное увеличение тарифов.

Участие в программе Medisave является обязательным для всего работающего населения. Первоначально обязательные отчисления на счета Medisave не распространялись на самозанятое население, но с 1992 г. для лиц, чистый доход которых за предыдущий год составил S$6000 и более, отчисления также стали обязательными[20 - CPF Contribution/Central Provident Fund Board. URL: http://mycpf.cpf. gov.sg/Employers/Gen-Info/cpf-Contri/ContriRa.htm].

Управление медицинскими сберегательными счетами, как и другими видами обязательных целевых сбережений населения, осуществляет государственный Центральный сберегательный фонд. В настоящий момент он объединяет целевые сберегательные счета, предназначенные для приобретения жилья, страховки на случай смерти или утраты трудоспособности, инвестирования и оплаты образования (общий счет), финансирования пенсионного обеспечения (специальный счет), медицинских услуг (счет Medisave). Центральный сберегательный фонд гарантирует минимальный уровень доходности сбережений, пересматриваемый ежеквартально (на первый квартал 2015 г. ставка доходности общего счета установлена на уровне 2,5 %, специального счета и счета Medisave — 4,0 %[21 - Interest Rates/Central Provident Fund Board. URL: http://mycpf.cpf.gov. sg/Members/Gen-Info/Int-Rates/Int-Rates.htm]).

Отчисления на сберегательный счет производятся как работником, так и работодателем. Сумма отчислений на счета Центрального сберегательного фонда определяется типом занятости, возрастом и уровнем дохода (табл. 2).