Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

В тяжелых случаях, когда продолжительность обморока затягивается необходимо немедленно переходить к реанимационным мероприятиям (см. ниже), введению глюкозы, антиаритмических средств и подключению электрокардиостимулятора.

– Лечение обморока при гипогликемии (см. также кома)

Ввести внутривенно глюкозу 40%-50 мл, в последующем контролировать уровень сахара в плазме крови.

Дифференциальный диагноз

– Эпилепсия – прикусывание языка, пена, окрашенная кровью, судороги

– Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – головокружение, парезы, глазодвигательные расстройства, мозжечковые нарушения

– Гипогликемия – постепенная потеря сознания, сопровождается сердцебиением, тревожностью, повышенным потоотделением, чувством голода

Истерический обморок

– это разновидность психогении, возникающей в связи с психотравмирующей ситуацией преимущественно у женщин и детей.

Этиопатогенез

Расстройство лимбико-ретикуло-висцеральной регуляции вследствие изменения функционального состояния стволовых, мезодиэнцефальных, лимбико-ретикулярных структур при воздействии психотравмирующей ситуации, «тяжелых жизненных ударов».

Клиника

Истерический обморок имеет «условную приятность и желательность» и отличается от «истинного» своеобразной ситуационной целесообразностью для пострадавшего, артистизмом и картинностью; развивается всегда в присутствии случайных «зрителей». При осмотре отсутствует бледность кожных покровов, зрачки реагируют на свет, пульс удовлетворительных качеств, иногда наблюдаются судороги в виде координированных движений, возможны самопроизвольные манипуляции с дыхательным актом.

Диагностика

При постановке диагноза учитывается анамнез (истерия). Как правило, отсутствуют внешние повреждения, возникающие при внезапном падении тела; наблюдается, так называемый, симптом «неспокойных век» (часто встречается у детей, притворяющимися спящими).

Лечение

– Удалить с места происшествия посторонних лиц

– Дать понюхать нашатырного спирта

– Произнести повелительную команду, содержащую приказ прекратить «спектакль»

– При отсутствии эффекта от предшествующих мероприятий, применить болевое воздействие боковой поверхностью карандаша или ручки надавить на ногтевые ложа одновременно 4-х пальцев рук пострадавшего

– Парентерально ввести седативные средства: диазепам 0,5%-2,0 в/м, (аминазин 2,5% – 2,0 с димедролом 2% -1, -2,0 или пипольфеном в/м).

Обморок вследствие асистолии

Морганьи-Адамса-Стокса синдром – обморок, вызванный резким снижением сердечного выброса. Классификация: брадиаритмическая, тахисистолическая форма

Факторы риска: интоксикации, травмы, ревматические заболевания, атриовентрикулярная блокада (АВБ) II степени или полная АВБ, синоаурикулярная блокада и др.

Механизм:

– снижение фракции сердечного выброса из-за различных нарушений сердечного ритма

– ишемия коры головного мозга

Клиника

– Внезапные непродолжительные (1—2 мин.) приступы головокружения, внезапные падения, потеря сознания, бледность, артериальная гипотензия, тонико-клонические судороги. Резкая брадикардия (менее 30 уд/мин.) или тахикардия (более 200 уд/мин.), непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расширение зрачков, ретроградная амнезия.

Диагностика

ЭКГ мониторинг – различные нарушения сердечного ритма. Чаще всего встречаются: атриовентрикулярная блокада II степени или полная АВ-блокада, синоаурикулярная блокада, желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, переход синусового ритма в фибрилляцию предсердий и обратно, удлиненный интервал QT.

Дифференциальный диагноз: эпилепсия, истерия, цереброваскулярная недостаточность.

Лечение.

Экстренная помощь аналогично внезапной остановке сердца (см. фибрилляция желудочков). УМИДААЛ (удар прекардиальный, массаж сердца непрямой, ИВЛ, дефибрилляция, адреналин, атропин, лидокаин), электрокардиостимуляция (ЭКС).

Брадиаритмическая форма

– Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС.

– Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС.

– Атропин – 1 мг в/в, повторяют через 3—5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

– При отсутствии эффекта – аминофиллин в/в струйно медленно в дозе 240—480 мг.

– При отсутствии эффекта – либо допамин в дозе 100 мг, либо эпинефрин (адреналин) в дозе 1 мг (изопреналин-изадрин 1 мг) в 250мл 5% р-ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

Хирургическое лечение – показана имплантация ЭКС.

Тахиаритмическая форма

Электроимпульсная терапия (см. внезапная смерть).

– При синдроме удлинённого интервала Q—T, осложнённого желудочковой тахикардией типа «пируэт», показано в/в введение препаратов магния (см. тахикардия желудочковая, синдром удлинения интервала Q—T)

Хирургическое лечение

– При синдроме Вольффа—Паркинсона—Уайта – абляция дополнительных проводящих путей

– При фибрилляции и трепетании предсердий – абляция пучка Хиса с имплантацией ЭКС.

– При желудочковой тахикардии – имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Судорожный синдром

– это пароксизм тонических и клонических судорог, сопровождающийся потерей сознания.