Базис интерниста. Руководство по внутренним болезням в двух частях

Программа МИДАЛ (массаж сердца непрямой, ИВЛ, дефибрилляция, адреналин, лидокаин).

Легочно-сердечная реанимация:

После мягкого потряхивания пострадавшего за плечи, придания восстановительной позиции и обеспечения проходимости дыхательных путей путем запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти, удаления зубных протезов, инородных тел и пр. последовательно проводят следующие мероприятия:

– Непрямой массаж сердца.

Надавливания ладонями двух сцепленных кистей на нижнюю половину грудины на 4—5 см вглубь. Для обеспечения оптимальной в этой ситуации перфузии внутренних органов частота сдавлений должна составлять 100 в 1 мин.

– ИВЛ – два вдувания, зажав пальцами нос пострадавшего

В течение 4 мин. можно обходиться без вдуваний воздуха.

– При проведении реанимации одним спасателем каждые 15 надавливаний чередуют с 2-мя вдуваниями воздуха в легкие.

Вдувания лучше производить через воздуховоды (всего 10 -12 вдуваний в 1 мин.).

– Проверка пульсации на сонной артерии

– Дефибрилляция (механическая дефибрилляция – удар кулаком в области грудины является

спорной), мощность разрядов: 100 -200 -360 Дж

– интубация трахеи

– Адреналин 1 мг внутривенно

– Лидокаин в/в болюсом в дозе 1— 1,5мг/кг (можно повторять каждые 3—5 мин., до получения суммарной дозы 3 мг/кг)

– Бретилий вводят внутривенно в виде болюса в дозе 5 мг/кг, после чего через 1—2 мин повторяют трансторакальную деполяризацию. При отсутствии эффекта дозу повышают до 10 мг/кг, которую можно вводить каждые 15—30 мин, но всего – не более 30—35 мг/кг.

– При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса вводится новокаинамид в начальной дозе 1 г при скорости инфузии 20—30 мг в 1 мин.

При неэффективности перечисленных препаратов можно попытаться ввести внутривенно (?-адреноблокаторы – пропранолол по 1 мг каждые 5 мин до общей дозы 0,1 мг/кг или эсмолол). Эти препараты особенно показаны больным с острым инфарктом миокарда. Имеются единичные сообщения об эффективности высоких доз (1000—1500 мг в сутки) амиодарона, при использовании которого отмечается менее выраженная артериальная гипотензия по сравнению с бретилием и новокаинамидом.

– Имплантация кардиовертера-дефибриллятора,

Прогноз

Если сердечно-легочную реанимацию удается начать в первые 3 минуты и провести электрическую дефибрилляцию сердца (ЭДС), то вероятность выживания достигает 90%, если в первые 6 минут, то уже – 70%. При запоздалом, спустя более 12 мин. применении ЭДС, живыми остаются менее 20% больных. Основной причиной смерти в ближайший постреанимационный период является гипоксическая энцефалопатия.

ГЛАВА II

Синдром артериальной гипотензии

Коллапс

– это синдром острой сосудистой недостаточности, который проявляется артериальной гипотензией (А/Д ниже 100/60), гипоперфузией тканей, гипоксией и нарушением функции жизненно важных органов.

Классификация (по этиологии): геморрагический, гипоксемический, инфекционный, кардиогенный, ортостатический, панкреатический, пароксизмальный, токсический, циркуляторный, а также ятрогенный коллапс возникает при неправильном применении гипотензивных средств, болезненных врачебных манипуляциях и т. п.

Патогенез

После реализации значимой причины:

– снижается тонус сосудистого центра, уменьшается ОПСС, патологически увеличивается ёмкость сосудистого русла.

– уменьшается ОЦК (из-за потери жидкости, депонирования крови во внутренние органы) и возникает гиповолемия.

– падает сократительная способность миокарда, что приводит к развитию синдрома малого выброса (уменьшение ударного объёма, снижение А/Д с одновременным повышением общего периферического сопротивления).

– Возникает тканевая гипоксия

В дальнейшем формируется метаболический ацидоз и нарушение микроциркуляции.

В результате нарушается взаимосвязь между: работой сердца и периферическим сопротивлением сосудов; ёмкостью артериального, венозного сосудистого русла и объёмом, а также скоростью кровотока, что ведет к нарушению гемодинамики

Клиника

Резкая слабость, головокружение, жажда, больной не может сохранять вертикальное положение (падает), сознание сохранено, но пострадавший безучастен к окружающему; выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, гипергидроз, иногда лицо приобретает землистый цвет, появляется акроцианоз, снижение А/Д до 100/60 мм рт. ст. (пульсовое давление в пределах 20—25 мм рт. ст., в том случае, если оно ниже этих значений, то состояние может рассматриваться как шок), отмечается глухость сердечных тонов, иногда нарушение ритма, пульс неправильный слабого наполнения и напряжения, учащённый, гипотермия, дыхание поверхностное (учащённое или замедленное).

Особенности клинической картины у детей

Значительно чаще встречаются варианты ортостатического (во время длительного стояния на школьных линейках и др.) и психоэмоционального коллапса. Дети более чувствительны к потере жидкости и интоксикации, чем взрослые, при этом клиника у них выражена ярче. Необходимо иметь в виду, что детей раннего возраста систолическое А/Д в норме не превышает 80 мм рт. ст., поэтому надо учитывать наличие других симптомов (ослабление сердечных тонов, снижение пульсовых волн и др.).

Лечение

Направлено на основные звенья патогенеза: восстановление ОЦК, обеспечение стабильного дыхания и кровообращения (ЧСС 90—100/мин. А/Д -100 мм рт. ст.), устранение метаболического дисбаланса и включает в себя следующие мероприятия:

– Устранение действующей причины (см. выше)

– Обеспечение восстановительной позиции с приподнятыми вверх ногами (положение Тренделенбурга)

– Рефлекторное воздействие на биологически активные точки: прессураосуществляется указательным или большим пальцем по часовой стрелке в течение 40—60 сек. (БАТ находится медиально на ногтевом валике мизинцев точно по центру). Можно нанести удар ребром ладони по сводам стоп пострадавшего, захватив их и приподняв вверх

– При ятрогенном коллапсе.

– Мидодрин (гутрон) в/в струйно максимально 30 мг или гидрокортизон 250 мг

– Адреналин 0,1%-1,0 в/к или внутривенно из расчета 5 мг (2 мл) на каждые 10 мм рт. ст. – максимальная доза 30 мг

– Мезатон 1% – 0,3 -1,0 п/к, а также в/в 0,1—0.5 мл в 10 мл физиологического раствора

– При неуточненной этиологии (гиповолемии) необходимо восполнение ОЦК – трансфузиями кровезамещающих жидкостей, альбумин (400 мл), трисоль, ацесоль, квартасоль, регидрон, оралит, коллоидные растворы в общем объеме 60 мл/кг массы тела

Вазопрессоры применяются только после восстановления ОЦК:

– Норадреналин 0,2%-1,0 – в 250 мл 5% глюкозы. Если положительный эффект отсутствует, то введение препарата необходимо прекратить, т.к. это может быть связано с выраженной периферической вазоконстрикцией, способной ухудшить состояние пострадавшего